Transcript Анемия при ХПН, возможности коррекции

ГБОУ ВПО РНИМУ ИМ. Н.И.ПИРОГОВА
КАФЕДРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ № 2
ЗАВЕДУЮЩИЙ КАФЕДРЫ – АКАДЕМИК РАМН, ПРОФЕССОР Г.И. СТОРОЖАКОВ.
РУКОВОДИТЕЛЬ СНК - К.М.Н. МЕЛЕХОВ А.В
АНЕМИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТИ.
ВОЗМОЖНОСТИ КОРРЕКЦИИ.
ВЫПОЛНИЛА:
СТУДЕНТКА 603 «Б» ГРУППЫ
ТУЙЧИЕВА КАМИЛА
Анемии хронических болезней:
Вторичный синдром, сопровождающий длительно
текущие инфекционные, системные и
онкологические заболевания и
характеризующийся сниженной продукцией
эритроцитов и нарушением реутилизации железа
из макрофагов.
Анемия — нормоцитарная нормохромная, при
развитии недостаточности железа —
гипохромная, появляется у больных с
заболеванием почек при уменьшении скорости
клубочковой фильтрации (СКФ) ниже 50
мл/мин/1,73 м2.
Причины развития анемии при ХПН
Причины развития анемии при ХПН
1) дефицит эндогенного эритропоэтина
(патология почек  отсутствие зависимости между уровнем
эритропоэтина и концентрацией гемоглобина  синтез ЭПО не
увеличивается пропорционально тяжести анемии)
Причины развития анемии при ХПН:
2) укорочение сроков жизни эритроцитов
в норме до полноценных эритроцитов доживает
95% клеток – «эффективный эритропоэз». При ХПН
эритроидные клетки разрушаются в костном мозге /
выходят в кровь несозревшими – «неэффективный
эритропоэз»
3)
присутствие
в
циркулирующей
крови
ингибиторов кроветворения
(метилгуанидин и креатинин, полиамины —
кадаверин, спермин и путресцин, простагландины,
рибонуклеазу, пептиды, паратгормон, ингибитор,
секретируемый моноцитами, фуранкарбоксиловая
кислота)
Особенности:
• Длительность и степень выраженности анемии при ХПН во многом
определяют клиническое состояние пациента.
• Взаимосвязь между ХПН, анемией и заболеванием сердца была доказана в
нескольких крупных исследованиях* , поэтому необходимы своевременное
определение степени поражения ССС и назначение соответствующей
терапии этой категории больных.
• При ХПН и анемии снижение уровня гемоглобина всего лишь на 1 г/дл
повышает летальность почти на 20% и существенно снижает качество
жизни пациента
• Ранняя коррекция анемии препаратами улучшает качество жизни и снижает
риск смерти от сердечно–сосудистых осложнений у больных при
последующем лечении программным гемодиализом
•
*Foley R.N. Parfrey P.S, Harnett J.D et al. Clinical and echocardiographic disease in patients starting end–stage
renal disease therapy Kidney
Диагностика:
~ основным диагностическим критерием развития анемии при
ХПН является снижение концентрации гемоглобина менее
95% от уровня у здоровых лиц.
•диагностически значимым считается снижение уровня
гемоглобина :
•менее 11,5 г/дл для взрослых женщин,
• менее 13,5 г/дл – для взрослых мужчин и
•
менее 12,0 г/дл – для мужчин старше 70 лет.**
•- эритроцитарные индексы (MCV, MCH), ретикулоциты,
ферритин плазмы
•Необходимость определения уровня эритропоэтина: редко,
при верификации нефрогенной анемии, в случае, когда
концентрация гемоглобина снижена, а функция почек
изменена незначительно (СКФ 60–120 мл/мин.)
*Нефрология: Руководство для врачей / под ред. И.Е. Тареевой. — М.: Медицина, 2000. — 2-е изд., перераб. и доп. — с. 596657
**Европейские рекомендации – EBPG Anemia Guidelines (2004)
Возможности коррекции анемии:
1) Препараты эритропоэтина – разносторонне стимулируют
пролиферацию эритроидных клеток, их созревание, влияют
на утилизацию железа, скорость выхода ретикулоцитов из
костного мозга в кровь и превращение их в зрелые
эритроциты.
Показания: снижение Нb (<12 г/дл), развивающееся при ХПН
задолго до наступления ее терминальной стадии.
Два этапа: коррекция анемии и поддерживающая терапия.
• Дозы: в додиализной стадии ХПН эпоэтин рекомендуется
вводить больным подкожно в дозе 90–120 ЕД/кг/нед +
железо per os (Феррум лек).
• На диализной стадии эпоэтин применяют в дозе 40–50 ЕД/кг
3 раза в неделю (!!! Контроль СКФ, креатинина!!!)
•
•
1. Revised European Best Practice Guidelines for the Management of anemia in Patients with Cronic Renal
Failure. // Nephrol. Dial. Transplant. 2004; 19; 2: 2–45.
2. Российские национальные рекомендации по диагностике и лечению анемии при хронической болезни
почек. // Анемия. – 2006. – № 3.
ЕРО α и β Эральфон, Эпокрин, Эпрекс, Аэприн (эпоэтин альфа); Рекормон,
Эпостим, Эритростим, Веро-Эпоэтин (эпоэтин бета);
ЕРО ω, ЕРО δ
РФ – Эральфон - раствор для внутривенного и подкожного введения в
шприцах от 0,3 до 1,0 мл.
Методы введения: внутривенно и подкожно (меньше биодоступность, больше
период полувыведения), 2-3 р/нед.
Эпоэтин способен эффективно купировать анемический синдром при его
назначении подкожно в дозе 20 МЕ/кг 3 раза/нед. в фазу коррекции и 40
МЕ/кг 1 раз/нед. в фазу поддерживающей терапии.
Целевой гематокрит = >40%.
*Revised European Best Practice Guidelines for the Management of anemia in Patients with Cronic Renal Failure.
// Nephrol. Dial. Transplant. 2004; 19; 2: 2–45.
**Weiss G., Goodnough L.T. Anemia of Chronic Disease. // N. Engl. J. Med. 2005; 352: 1011–23.
Причина рефрактерности к эпоэтину: дефицит железа, 
поддерживаем уровень ферритина 200–500 мкг/л.
Побочные эффекты эпоэтина:
• артериальная гипертензия, дефицит железа, гриппоподобный
(flu-like) синдром, повышение вязкости крови, болезненность
подкожных инъекций, гиперкалиемия, гиперфосфатемия.
Препараты
эпоэтина
как
средство
патогенетической
заместительной терапии существенно увеличивают выживаемость
и повышают качество жизни больных с ХПН. Безопасность и
эффективность лечения эпоэтином определяются правильностью
выбора дозы препарата, целевого Hb (Ht), адекватностью контроля
за гипертензией, скоростью прироста Hb (Ht) и содержанием
железа в организме больного.
•
•
•
Revised European Best Practice Guidelines for the Management of anemia in Patients with Chronic Renal Failure. Nephrol. Dial. Transplant.
2004; 19; 2: 2-45.
Волгина Г. В., Перепеченных Ю. В., Бикбов Б. Т. и др. Факторы риска кардиоваскулярных заболеваний у больных с хронической
почечной недостаточностью// Нефрология и диализ. 2000; 2, 4: 252–259.
Милованова Л. Ю., Николаев А. Ю., Козлова Т. А. и др. Прогностическое значение ранней коррекции анемии у больных хронической
почечной недостаточностью// Нефрология и диализ. 2004; 1: 54–57.
Возможности коррекции анемии
2) Восполнение дефицита железа:
Маркеры дефицита железа:
• содержание ферритина сыворотки < 200 мкг/л у больных
на гемодиализе и < 100 мкг/л у больных на
перитонеальном диализе и с предтерминальной ХПН;
• насыщение трансферрина < 20%;
• уровень ЦПП > 90 мкмоль/моль гема;
• число гипохромных эритроцитов в циркуляции (ГЭР) > 10
%.
 наличие адекватного количества доступного железа
стимулирует эритропоэз и сокращает потребность в
эпоэтине.
• Последние рекомендации [Drüeke Т. et al.]: применение в
начальной фазе коррекционного периода рчЭРП-терапии у
больных с исходным ферритином сыворотки < 100 мкг/мл
ударных доз железа (6 доз по 100 мг в течение 2 нед) с
последующим их уменьшением до 10-20 мг 3 раза в
неделю, но не более 100 мг/нед при достижении целевого
гематокрита.
• препараты железа следует вводить медленно, а еще лучше
в течение всей процедуры гемодиализа. При этом потери
железа
в
диализирующий
раствор
остаются
незначительными.
•
Нефрология: Руководство для врачей / под ред. И.Е. Тареевой. — М.: Медицина, 2000. — 2-е изд.,
перераб. и доп. — с. 596-657
• Перспективы в лечении:
• Препарат эпоэтина второго поколения – Аранесп
(дарбопоэтин-альфа) - Фармакокинетика позволяет вводить
его 1 раз в 2 недели больным до и во время диализа.
• Стимулятор эритропоэза третьего поколения — CERA
(пролонгированный активатор рецепторов эритропоэтина) –
больший период полувыведения, вводится 1 раз в месяц,
стабильный гемопоэтический эффект, реже коррекция
• ЭПО-миметики, химически синтезированные пептиды,
обладающие способностью стимулировать эритроидные
рецепторы (Гематид)
•
•
•
*Aranesp Summary of Product Characteristics. Shire Pharmaceuticals Ltd. July. 2006.
**Macdougall I. C., Novel Erythropoiesis-Stimulating Agents: A New Era in Anemia Management. Clin J Am Soc Nephrol
3: 200–207, 2008. *** MIRCERA Summary of Product Characteristics. Roche Products Ltd. July. 2007