Transcript скачать

Лечение ранней
анемии
недоношенных
Биофарма 2010
Ранняя анемия недоношенных
- выраженная форма «физиологической»
анемии новорожденных.
Развивается к концу первого – начала второго
месяца жизни.
Имеет нормохромно-нормоцитарный
характер и является транзиторной,
гипорегенераторной анемией в результате
временных нарушений продукции
эритропоэтина.
История проблемы
Склонность недоношенных детей к развитию анемии
на 2-6 месяце жизни была отмечена Н.П. Гундобиным
в конце XIX века.
 Позже I. Schulman, А.Ф. Тур, Л.М. Казакова выделили
у недоношенных новорожденных два варианта анемии:
 раннюю (эритропоэтиндефицитную) - в первые два
месяца жизни
 позднюю (железодефицитную) - в возрасте старше
трех месяцев жизни.

Факторы развития ранней
анемии недоношенных
Частота возникновения ранней анемии недоношенных
имеет обратную зависимость от гестационного
возраста и массы тела при рождении.
Ранняя анемия недоношенных развивается у:
 каждого пятого недоношенного ребенка с
гестационным возрастом 32-34 нед.
 у 65% – с гестационным возрастом 29-31 нед.
 75-100% – с гестационным возрастом 28 нед. и
меньше.

Зависимость уровня Нb от возраста
и массы тела новорожденного
ЧТО ТАКОЕ ЭРИТРОПОЭЗ?
Это генетически предопределенный процесс,
регуляция которого возможна только на определенных
этапах, поскольку клетки эритрона подвергаются
запрограммированному морфогенезу, который
заканчивается образованием зрелого эритроцита,
выполняющего свою специализированную функцию снабжение тканей кислородом.
Регуляция эритропоэза осуществляется
эритропоэтином по принципу обратной связи.
Интенсивность эритропоэза обусловлена уровнем
эритропоэтина в крови, физиологическим стимулом
продукции которого является гипоксия.
Основные регуляторы
эритропоэза:
Эритропоэтины;
 Мужские половые гормоны;
 Соматотропный гормон;
 Тироксин;
 Катехоламины;
 Интерлейкины.

Главный регулятор эритропоэза
Эритропоэтин - гликопротеин с молекулярной
массой 32-36 КДа.
Продуцируется преимущественно в почках
(90%), в неактивной форме.
~ 10% эритропоэтина синтезируется
гепатоцитами и макрофагами (моноцитами).
В крови под влиянием особого белка эритропоэтиногена - превращается в активный
эритропоэтин.
Главный регулятор эритропоэза
Эритропоэтин действует на уровне бурстобразующей эритроидной единицы, активируя
процессы пролиферации и созревания
эритробластов, а также синтез гемоглобина.
Одновременно он ингибирует процесс гибели
эритроидных клеток в костном мозге и
способствует более быстрому созреванию
неделящихся клеток (нормоцитов,
ретикулоцитов).
Механизм действия эритропоэтина
Эритропоэтин необходим для:

Деления эритроидных клеток;

Синтеза гемоглобина;

Созревания эритроцитов;

Поддержания клетки (эритроцитов) в
жизнеспособном состоянии;

Предотвращения смерти
эритроцитов.
Функции эритроцитов






основная функция - дыхательная (перенос кислорода от альвеол
легких к тканям и углекислого газа от тканей к легким);
регуляция рН крови благодаря одной из мощнейших буферных
систем крови – гемоглобиновой;
питательная – перенос на своей поверхности аминокислот от
органов пищеварения к клеткам организма;
защитная – адсорбция на своей поверхности токсических веществ;
участие в процессе свертывания крови за счет содержания
факторов свертывающей и противосвертывающей систем крови;
эритроциты являются носителями
разнообразных ферментов (холинэстераза,
угольная ангидраза, фосфатаза) и
витаминов (В1, В2, В6, аскорбиновая
кислота)
Ранняя анемия недоношенных
характеризуется:



снижением уровня ретикулоцитов
менее 1%;
снижением уровня гемоглобина до
80–70 г/л и ниже;
гематокрита до
20–30%.
Патогенез ранней анемии
недоношенных
Ранняя анемия недоношенных детей
мультифакторная.
Ее патогенетические механизмы развития тесно
связаны с особенностями перестройки
эритропоэза в перинатальном периоде.
Неэффективный эритропоэз, в результате сниженной
продукции эритропоэтина, в совокупности с
непродолжительной жизнью неонатальных
эритроцитов, дефицитом витамина Е и других
гемопоэтических факторов, а также быстрым ростом
ребенка реализуются у недоношенных
новорожденных в раннюю анемию недоношенных.
Механизмы, предрасполагающие к
развитию ранней анемии
Ранняя анемия недоношенных
Гемодилюция вследствие ускоренного роста ребенка.
Физиологическая задержка смены мест
продукции эритропоэтина с печени на почки.
Неадекватный синтез эритропоэтина на гипоксию
в результате гипопродукции эндогенного эритропоэтина.
Постнатально более высокий объем разведения
ЭП и более ускоренное его разрушение.
Повышенное разрушение фетальных эритроцитов.
Увеличение сродства HbF к О2 определяет уязвимость
эритроцитов недоношенных к окисляющим агентам.
Преждевременное увеличение напряжения О2
при переходе с плацентарного на легочное дыхание.
Клиническая картина ранней
анемии недоношенных
Появление клинических симптомов анемии у “здоровых”
недоношенных новорожденных - физиологическая
компенсаторная реакция организма на понижение оксигенации
тканей в результате развития анемии.



Недоношенные дети улучшают доставку О2 тканям путем:
гиперфункцией сердечной деятельности (тахикардия),
перераспределением крови (бледность кожных покровов),
повышением газообмена в легких (тахипноэ).
По мнению G.Jorch и соавт. при прогрессировании анемии происходит
периферическое “шунтирование” с последующей централизацией
кровообращения, которая ведет к появлению бледности кожи, снижению
мышечного тонуса и двигательной активности.
Последствия ранней анемии
недоношенных
Недостаточное
питание
тканей ребенка
Хроническая
гипоксия
Гипоксическое
поражение
головного мозга
(1-4 случая на 1000)
Метаболический
ацидоз
Остановка в наборе
веса или слабый
набор
Ранняя анемия
недоношенных
Высокий риск
развития
гастроинтестинальных
нарушений
Персистирование
артериального
протока
Обострение
бронхо-легочной
дисплазии
Терапевтические меры при
ранней анемии недоношенных


Одним из основных методов
лечения ранней анемии
недоношенных до настоящего
времени считается
гемотрансфузия. Частота
гемотрансфузий у глубоко
недоношенных детей достигает
80% (Strauss R.Y., Zuppo A.A. et
al., 1995 и др.).
Столь широкое использование
гемотрансфузий у недоношенных
детей сопряжено с риском
передачи вирусных инфекций,
угрозой депрессии эритропоэза и
др.возможных осложнений.
«Обычные» показания для
гемотрансфузий у недоношенных
 компенсация
крови, взятой на лабораторные
исследования в объеме превышающим 10
мл/кг (90 % трансфузий проводится по этим
показаниям);
 в случае дыхательных нарушений (остановка
дыхания недоношенных - апноэ, тахипноэ,
диспноэ).
Показания к гемотрансфузиям в
зависимости от клинико-лабораторных
показателей
Гемоглобин менее 130 г/л (Ht менее 40%) при наличии
тяжелых кардиопульмональных расстройств
 Гемоглобин менее 100 г/л (Ht менее 30%) при наличии
умеренных кардиопульмональных расстройств
 Гемоглобин менее 100 г/л (Ht менее 30%) при наличии
большого оперативного вмешательства
 Гемоглобин менее 80 г/л (Ht менее 24%) при наличии
симптомов анемии
 Кровотечение с потерей более 25% объема
циркулирующей крови

Риск трансфузий для недоношенных
Инфекционный риск
(ЦМВ, гепатит В,C
и ВИЧ)
Гемолиз
Супрессия продукции
эндогенного
эритропоэтина
Кратковременный
эффект
с возможным
рецидивом
Иммуносупрессия
Риск
Персистенция
артериального
протока
Перегрузка железом
(гемосидероз,
цирроз печени)
Гиперкалиемия
ацидоз
Поиск альтернативных гемотрансфузиям
методов профилактики и лечения ранней
анемии недоношенных является
актуальным для практического
здравоохранения вследствие
значительного риска гемотрансфузий
для жизни детей.
Альтернативы гемотрансфузиям
 Максимально
позднее пережатие
пуповины при рождении
 Эритропоэтинотерапия + Fe в лечении
ранней анемии недоношенных
 Заготовка и использование
пуповинной /плацентарной крови
и/или заготовленных из нее
компонентов.
Обоснование эритропоэтинотерапии
Данные, что эритропоэтин является главным
фактором в регуляции фетального и
неонатального эритропоэза и, что ранняя анемия
недоношенных характеризуется временной
остановкой синтеза эндогенного эритропоэтина,
дают возможность использования
рекомбинантного эритропоэтина у этой категории
детей, обеспечивая не только хорошую
терапевтическую эффективность, но и являясь
физиологическим методом терапии (Halperin,
1993).
Сроки начала терапии
эритропоэтинами
Результаты исследований показали, что трансфузия
эритроцитарной массы приводит к более быстрому
увеличению Нt и Hb, в отличии от
эритропоэтинотерапии, поэтому лечение
эритропоэтинами нужно начинать до развития
симптоматической анемии.
 K.Shannon рекомендует назначать эритропоэтины
недоношенным детям с очень малой массой тела уже
на первой неделе жизни с целью усиления действия
эндогенного эритропоэтина и эритропоэза, что,
возможно, предупредит трансфузии эритроцитарной
массы, требующиеся для восполнения крови.

Эпобиокрин Биофарма


рекомбинантный эритропоэтин человека, который по
биологической и иммунологической активности не отличается
от естественного гликопротеинового гормона — эритропоэтина
человека, стимулирующего эритропоэз;
выпускается на основе американской субстанции (Probiomed,
S.A. DE C.V.) компанией «Биофарма», Украина.
Эпобиокрин Биофарма
назначается для:
профилактики и лечения ранней анемии у
недоношенных новорожденных;
 лечения поздней анемии у новорожденных с
гемолитической болезнь, перенесших внутриутробное
переливание эритроцитарной массы или
постнатальные замещающие и дробные переливания
крови, характеризующиеся неадекватно низкой
относительно степени анемии продукцией
эритропоэтина;
 стимуляция эритропоэза при поздней
гипорегенеративной анемии у новорожденных с
гемолитической болезнью.

Режим дозирования
Эпобиокрина Биофарма
Препарат вводят п/к в дозе по 200 МЕ/кг 3 раза в
неделю. Курс лечения составляет 10 инъекций.
В комплексе с терапией Эпобиокрином
назначают:
- препараты железа (2–3 мг/кг/сут)
- фолиевую кислоту (50 мкг/сут)
- витамин Е (5 мг/сут).
Изменение уровня ретикулоцитов и
эритроцитов. Сравнение.
20
15
10
5
0
Ретикулоциты
Дети, получающие ЭПО
Эритроциты
Дети, не получающие ЭПО
Частота гемотрансфузий. Сравнение.
Дети, не получающие ЭПО Дети, получающие ЭПО
Эпобиокрин Биофарма –
спасательный круг
для недоношенных детей
с ранней анемией