Transcript la systemique dans le soin 02/04

Une approche globale
Qu’est-ce que l’approche
systémique
• L’approche systémique envisage l’individu inscrit
dans un système relationnel:
– la logique systémique associe, rassemble, considère les
éléments dans leur ensemble, les uns vis-à-vis des autres
et dans leur rapport à l’ensemble.
– Une de ses origines majeures est son utilisation dans le
domaine des relations humaines avec comme postulat
de départ:
« Il est impossible de ne pas communiquer » il n’y a
pas de non-comportement.
Qu’est-ce qu’un système?
 L’individu est pris dans un système.
 Seule l’approche systémique permet de mieux comprendre
et de décrire la complexité qu’implique une approche
globale.
 Elle est d’essence transdisciplinaire dont la biologie, la
théorie de l’information, la cybernétique et la théorie des
systèmes.
 Elle englobe la totalité des éléments du système étudié,
ainsi que leurs interactions et leurs interdépendances.
Qu’est-ce
qu’un
système
 La notion de système :
 Le mot système dérive du grec « systéma » qui signifie
ensemble organisé.
 selon Bertalanffy (1973),

un système est un complexe d’éléments en interaction.
 Selon Joel de Rosnay (1975),
 un système est un ensemble d’éléments en interaction dynamique,
organisés en fonction d’un but.
 Tout système comporte une organisation, un ordre, et
un hiérarchie observable,

ex: le système familiale, une institution.
Principes fondamentaux de la
théorie systémique
 Le principe de totalité :
 Il note l’interdépendance de tous les éléments
constituant le système :

« si un élément change, alors l’ensemble du système
changera ».
Principes fondamentaux de la
théorie systémique
 Le principe de non-sommativité :
C’est « l’effet boule de neige » chaque réaction gagnant en intensité par
rapport à la précédente.
 Il souligne:

« qu’on ne peut réduire le système à la somme des
éléments qui le composent et doit tenir compte des
phénomènes propres au système ».

comme sa dynamique, son identité, la qualité de ses
interactions, le contexte familial, l’environnement etc.
Principes fondamentaux de la
théorie systémique
 Le principe d’homéostasie : le système s’autorégule.
 Tout système confronté ou non à des difficultés relationnelles ou à une
pathologie vise à sa propre pérennité,
 il développera donc toutes sortes de stratégies pour s’assurer de cet objectif
(réactions, rétroactions).
 Ces stratégies permanentes permettent l’homéostasie (comprendre pérennité
du système)

Ex : une relation inscrite dans un contexte depuis une décennie
(alcoolisme, maltraitance, deuil impossible etc.)
 « Comment se fait-il que se système perdure ? »
 Le professionnel analysera avec la famille les modalités des
interactions ainsi que la fonction et le sens de la violence dans cette
relation.
Principes fondamentaux de la
théorie systémique
 Le principe d’équifinalité :
 Il postule que:





des causes initiales identiques peuvent avoir des effets
différents.
ou des causes initiales divergentes peuvent avoir des effets
identiques.
Ceci nous amène à renoncer :
au concept de causalité linéaire (cause, effet)
à nous interroger sur la complexité multifactorielle à l’œuvre
dans toute production relationnelle, causalité circulaire.
Traits fondamentaux de la
théorie systémique
 Deux traits fondamentaux:
 leur permanence(système fermé),
 elle vise à la permanence des communautés (leurs
membres ne respectent pas et tout s’écroule).
 leur ouverture,
 Toutefois, des systèmes se désagrègent, nous pouvons
sortir du système. On assure une permanence transitoire
là où une communauté explose.
 L’ouverture entre système assure donc la permanence
de l’ensemble.
Principes fondamentaux de la
théorie systémique
 En guise de principe premier :
 Les systémiciens insistent sur le fait que :

toute difficulté, tout comportement où trouble des conduites:

sont le résultat d’une conjonction d’éléments dans
laquelle les réactions et les rétroactions de chacun des
membres du système ont également leur importance.
Adopter une approche systémique
• C’est adopter une démarche pour étudier :
 un système qui s’efforce:
 d’appréhender de façon globale l’ensemble des composants
du système
 en s’intéressant tout particulièrement à leurs liaisons et à leurs
interactions.
• C’est comprendre:
 comment chaque élément contribue à la finalité du système tout
en préservant sa propre identité.
Processus opératoire systémique
Définir la relation:
 Construire une ALLIANCE avec le patient et son
entourage, c’est construire une alliance de PARTENARIAT
(alliance thérapeutique).
 C’est à travers L’ HISTORIQUE DU PATIENT et LE
RECUEIL DE DONNEES du patient que se construit cette
alliance
(le contexte).
Un
mandat
 OBTENIR UN MANDAT, c’est l’acte pour lequel une
personne donne à une autre le pouvoir de faire quelque chose
en son nom.
 C’est la notion d’installer une RELATION DE CONFIANCE,
et d’instiller une CIRCULARITE DE MANDAT.

Le patient du fait de sa demande d’aide, nous place en
position haute.

Nous devons accepter cette position haute mais pour
faire valoir également la compétence du patient pour luimême.
Un mandat

On établit une relation de
COOPERATION : sur le mode de
l’authenticité et de la congruence.
« Le patient nous mandate pour
l’aider, nous le mandatons pour nous aider
à l’aider.
Chacun dispose de choix pour établir
une véritable relation de coopération. »
Un mandat
• La lecture de la situation se fait:
– sur un mode d’observation et d’écoute active et linéaire.
•
•
Recherche des informations, des évènements, des faits, sans
interprétations ni jugements.
Il s’agit de sélectionner celles qui sont utiles et pertinentes dans le
contexte dans lequel nous nous trouvons.
• Principe de l’écoute active, authenticité, respect, empathie… (viser le
bien être du patient)
•
« CE QUE LE PATIENT DONNE A VOIR. CE QUE LE PATIENT
DONNE A ECOUTER ».
La demande d’aide
 Afin de répondre à la DEMANDE D’ AIDE. Il s’agit de
repérer ce qui est du registre des problèmes et de celui des
limitations (limite l’action).
 Analyse de la demande
 Qui demande ?




Quoi ?
Pour qui ?
Pour faire quoi ?
Pourquoi maintenant ?
Repérer les compétences et les
ressources
 Les ressources sont tous les moyens dont dispose une personne
pour résoudre les difficultés auxquelles elle est confrontée.
 Les compétences sont les aptitudes à utiliser ou pas ses
ressources.
 « On ne peut voir que ce qu’on l’on observe, et l’on observe
que ce qui se trouve déjà dans notre esprit »
 Changer ce regard là suppose de déplacer notre attention pour
repérer les moments même brefs au cours desquels le patient a
pu faire en sorte « d’aller bien ou d’aller mieux ».
Repérer les compétences et les
ressources
 Exemple :
 Lors de l’alcoolisation d’un patient alcoolique et d’un
renforcement négatif de son comportement.
 Il s’agit de repérer les moments aux cours desquels le patient a
pu faire en sorte « d’aller bien ou d’aller mieux ».
 Face à un comportement par le déni, il s’agit de repérer le moment
avant la rechute et de valoriser le temps d’abstinence relative du
patient (quelle que soit la durée).
 On utilise une rétroaction positive, ce qui permet de produire un
renforcement positif, voire une revalorisation narcissique (estime de
soi, confiance, respect etc.).
Repérer les compétences et les
ressources
 La question posée. Comment a-t-il fait pour être
abstinent durant ce temps ? Et non, Pourquoi, il a
bu !!!
 « Quand tout va mal, qu’est ce qui va bien!!! »
 Finalement les ressources sont ailleurs et vous l’aidez à
devenir compétent. Ici l’authenticité du soignant est
importante.
recadrage
 Selon Epictète,
 « Le mal n’est pas dans les circonstances, il est dans
l’opinion que nous en avons »
 Il est nécessaire de faire en sorte que le patient puisse
aussi changer son regard afin de disposer d’un
choix sémantique.
recadrage
 Un bon recadrage doit à la fois étonner l’autre et lui
donner envie de s’en saisir pour changer.
 « Si nous ne sommes pas affiliés à la personne, elle le
rejettera purement et simplement ».
 Cela n’annule pas les difficultés qu’elle rencontre, ça la
rend plus forte.
 Un recadrage ne vise pas la vérité mais l’efficacité
d’un autre point de vue.
recadrage
 Comment peut-on envisager de voire les choses
autrement ?
 Trois niveaux de recadrage :
Celui de la perception,
Celui du sens,
Celui du comportement,



 Ex : les nuances que l’on fait à partir d’un discours dévalorisant d’un
patient.
objectifs
 « Il s’agit de savoir de où on part pour savoir ou l’on va !!!
Et si on ne sait où on va, comment saura-t-on que l’on y est
arrivé ? »
 et « qui suis je ou a quoi je sers? »
 Le soignant doit se poser la question de « pourquoi nous-sommes
aujourd’hui face à face ? Quelle est la demande d’aide ?
 La définition d’un objectif de soins est l’issue de la négociation
entre le patient, sa famille et l’infirmier.
 L’objectif de soins concerne la vie du patient, ce qu’il souhaite voir
changer dans sa vie quotidienne
objectifs
 Ils doivent être concrets et être formulés en termes de
comportement,
 Il est difficile de définir un objectif en termes d’émotions, de
sentiments .
 Choisir des objectifs :
• Simples,
• Réalistes et réalisables,
• Qui décrivent la présence d’une solution plutôt que l’absence d’un
problème.
Ex : « Je ne veux plus boire » (il pense à sa boisson), par contre, « Que ferezvous à la place de boire » ? (il trouve sa solution qui l’éloigne de sa
boisson).
Analyse et synthèse
 Analyse et synthèse
 Hypothèses sur la situation actuelle
 Objectifs
 Actions
 Évaluations
 Tableau de suivi
Recueil des
données
Mandat
Demande
d’aide
Compétences
ressources
recadrage
objectifs
Analyse synthèse
Posture de l’intervenant en
entretien
 Résister à la pression :
 Ne pas répondre immédiatement à une demande.
 « Il faut engager l’interlocuteur à clarifier au minimum
sont objectif »
 Analyse de la demande.

 Garder l’œil sur l’objectif :
 « Faire le point sur l’objectif, s’assurer de sa stabilité »
 Sous la pression ou les enjeux et les contraintes du
demandeur, l’objectif évolue, se déplace, voire n’a plus raisons
d’être…
 le processus engagé pour atteindre l’objectif est toujours en
cours, revenir sur l’objectif initial.
Posture de l’intervenant en
entretien
 S’intéresser plus au « faire » qu’au « dire » :
 Cela évite de se laisser dériver sur des impressions, des
sentiments, des intentions, des théories, voire des
fantasmes .
 « on s’en tiendra aux faits du processus relationnel ».
(interaction, interrelation)
 Adopter une position méta : (Méta communication).
 Il y a lieu de « conserver le recul nécessaire pour
l’efficacité de l’entretien ».
 On communique sur la communication (une vue
macroscopique) dans l’ici et maintenant.
Posture de l’intervenant en
entretien
 Etre sur le processus et non sur le contenu :
 Se porter davantage sur la maîtrise du processus (comment
ça se passe)
 Que sur le contenu des échanges (le pourquoi),
 ne pas s’imposer sur le contenu évite les renforcements fermes
et définitifs, voire directif.
 « se montrer ouvert, non directif pour ce qui concerne le
contenu des demandes »
Posture de l’intervenant en
entretien
 Maintenir la cohérence du processus.
 L’intervenant et le groupe sont confrontés aux influences diverses
de l’échange entre les différents acteurs amenant :





des solutions radicales ou express,
des méthodes directes,
de l’attentisme,
du laisser faire,
de la démagogie etc.
 (il s’agit de ne pas rester sur le pourquoi, retour vers le passé).
Posture de l’intervenant en
entretien
 Il y a lieu de rester sur :

l’évolution du processus (le comment) et son environnement
(contexte de la situation).

Maintenir le cap en assurant les régulations nécessaires à
l’atteinte de l’objectif.

Maintenir l’accompagnement et tendre vers la recherche de
solution du demandeur voire du groupe.
Du normal au pathologique
• L’approche systémique propose:
– une compréhension du phénomène pathologique
en le situant à l’intérieur d’un système de
communication.
• Les symptômes sont compris comme:
– des réponses à une structuration particulière des
interactions au sein du système dans lequel il évolue.
Du normal au pathologique
• ce n’est pas le porteur du symptôme qui dysfonctionne
mais l’ensemble du système.
• Le symptôme est l’élément révélateur qui signifie un
problème dans le système « le patient désigné » (ex :
familial, social, professionnel).
Du normal au pathologique
 Place et fonction du symptôme dans un système:
 Exemple, la famille.
 Le symptôme est utile :
 A la famille,
 il permet d’équilibrer les relations en son sein. C’est un
mécanisme d’adaptation vis-à-vis des facteurs d’instabilités externes
ou internes.
 Au patient,
 il permet d’accéder à une situation de pouvoir au sein de la
famille en contrepartie de la souffrance qui émane du symptôme. Il
est le centre de l’attention de tous qu’il contrôle émotionnellement.
Du normal au pathologique
le symptôme est utile:
 A la fratrie,
 il attire l’attention sur lui et augmente ainsi la liberté
d’action de chacun de ses frères et de ses sœurs.
 Au couple parental,
 il rend les parents prisonniers de leur rôle parental au
détriment de leur relation conjugale. Le couple équilibrant ses
échanges à travers l’enfant malade.
Du normal au pathologique
 Dans ce contexte:
 Souffrance et symptômes sont à comprendre
comme des modalités d’expression des relations
dysfonctionnelles au sein de la famille.
 La souffrance du porteur du symptôme est bien
réelle, résultat d’un dysfonctionnement relationnel.
 C’est un système qui ne vise pas le développement
et l’autonomie de ses membres.
Vignette: approche systémique et
la dépression
• La personne déprimée n’est pas la seule concernée ni la
seule « responsable » de sa dépression.
• L’entourage va tenter le plus souvent de la mettre de
bonne humeur, ne semblant pas profiter de ce soutien,
elle va aller encore plus mal.
• D’une tristesse passagère vers un sentiment d’échec,
elle va avoir l’impression de se montrer ingrate envers
ceux qu’elle aiment.
vignette
• « Prescrire le symptôme ».
• C’est reconnaître et accepter la nécessicité pour le
patient de montrer et de vivre sa tristesse et son
découragement.
• « Modalité, thérapie de couple ».
• Plus efficace que les antidépresseurs.
• Le niveau d’hostilité diminue de manière significative
dans le groupe « couple » par comparaison pour celui
traité par médicaments.
vignette
 Le thérapeute encourage l’engagement de l’entourage
peu motivé (conjoint).
 C’est un fonctionnement interactif et fonction du cas…
 Le thérapeute ne s’intéresse pas qu’au couple mais
aussi au réseau plus large (famille, social,
professionnel..)
vignette
• Ce qui indique que les solutions ne sont pas localisées
exclusivements sur « le patient désigné » mais peuvent
exister dans son contexte.
• ex:
la personne déprimée, dans la tristesse, ayant un
problème de dépendance et d’inhibition, avec des
difficultés à gérer l’hostilité mérite plus d’attention.
vignette
• Cela reflète l’implication d’une relation conjugale,
douloureuse et insécurisante.
• Mise à plats des désaccords ou l’expression directe des
affects négatifs.
• Les personnes déprimées mettent souvent la
mésentente du couple en avant dans ce qui causent
leurs troubles
vignette
 Les interactions exercent un effet puissant sur l’amorce
et le maintien de la dépression.
 L’attitude du non déprimé ébranle le patient (une
remarque, un acte innocent…)
 Touche un point sensible de l’estime de soi déjà fragile,
ce qui entraîne une réaction dépressive (tristesse,
autodépréciation, culpabilité…)
vignette
 Il existe chez le non-déprimé un schéma cognitif de
surprotection et d’omnipotence qui renforce la
dépression (attention, inquiétude exagérée).
vignette
 rétroaction:
 Le déprimé désire malgré tout être autonome et auto-
suffisant.
 Il est répétitivement frustré par cette sollicitude exagérée
du conjoint.
 Des sentiments d’impuissance et de ressentiment
apparaissent.
vignette
 Réaction:
 Soit par le retrait (agressivité passive).
 Soit par l’hostilité ouverte en s ’affirmant de façon
dépendante.
 Chez le non déprimé:
 Réagit par une remarque…et ainsi on est de nouveau au
début du cycle.
 « Il s’agira d’altérer les schémas cognitifs et les
comportements manifestes des deux époux ».