Transcript Лечение на острия кардиогенен белодробен оток

Лечение на ОСН
Основни проблеми при лечението
на ОСН
•
•
•
•
Инфекции
Диабет
Катаболни състояния
Бъбречна недостатъчност
Кислородотерапия и изкуствена
вентилация
• Показания за използването на О2 при
ОСН
• Изкуствена вентилация без ендотрахеална
интубация (неинвазивна вентилация)
• Механична вентилация и ендотрахеална
интубация при ОСН
Медикаментозно лечение
• Моrphine и неговите аналози
при ОСН
Антикоагуланти
• Вазодилататори при лечението
на ОСН
-Нитрати
-Nitroprusside
-Nesiritide
АСЕ инхибитори при ОСН
Бета-блокери
Диуретици
•
•
•
•
•
Показания
Ефекти и механизми на действие
Практическо приложение
Резистентност спрямо диуретиците
Странични ефекти, лекарствени
взаимодействия
• Нови диуретици
Практическо приложение на
диуретиците
при ОСН
• Започва се с индивидуална доза в зависимост от
клиничното състояние
• Титрира се според клиничния отговор
• Редуциране на дозата, когато водната задръжка
е овладяна
• Монитониране на К+, Na+ и реналната функция
през 1-2 дни в зависимост от диуретичния
отговор
• К+ и Mg2+ загуба да се възстанови
Причини за резистентност спрямо
диуретици
• Намаляване на вътресъдовия обем
• Неврохормонално активиране
• Rebound доставка на Na+ след обмената загуба
• Хипертрофия на дисталния нефрон
• Редуциране на тубулната секреция (бъбречна
недостатъчност, НСПВС)
• Намаляване на бъбречната перфузия (нисък дебит)
• Недобра абсорбция на перорален диуретик
• Грешки в диетата с висок прием на натрий
или като резултат от прием на други лекарства
Овладяване на резистентността към
диуретиците
• Да се ограничи приема на Na+/H2O и контрол
на останалите електролити
• Заместване на обемния дефицит при
хиповолемия
• Да се увеличи дозата и/или честотата на приема
на диуретик
• Да се използва i.v. приложение (по-ефективно
от лечението per os) като болус или като инфузия
(по-ефективна в сравнение с болусните дози)
Овладяване на резистентността към
диуретиците
• Комбирирана диуретична терапия
Furosemide + HCTZ
Furosemide + Spironolactone
Metolazone + Furosemide (ефективна при
бъбречна недостатъчност)
• Комбинирана диуретична терапия с Dopamine
или Dobutamine
• Редуциране дозата на АСЕ-инхибитора или
ползване на много ниски дози
• Да се вземат в предвид диализата и ултрафилтрацията,
Инотропни средства
• Dopamine
• Dobutamine
• Фосфодиестеразни инхибитори
• Levosimendan
• Вазопресори при кардиогенен шок
-Epinephrine
-Norepinephrine
Сърдечни гликозиди
ОСН и хипертония
• О2 терапия
• СРАР или неинвазивна вентилация и ако е
необходимо- инвазивна механична
вентилация, обикновено за кратко време
• i.v. приложение на антихипертензивни
медикаменти
Хирургично лечение на ОСН
•
Кардиогенен шок след ОМИ при пациенти с многосъдова
ИБС
•
Дефект (руптура) на междукамерната преграда
след МИ
•
Руптура на свободната стена
•
Остра декомпенсация на предшестваща клапна
болест
•
Тромбоза или дисфункция на клапна протеза
•
Аортна аневризма или аортна дисекация с руптура
в перикардния сак
•
Остра митрална регургитация от:
Исхемична руптура на папиларен мускул
Исхемична папиларно-мускулна дисфункция
Руптура на миксоматозна хорда
•
Ендокардит
•
Травма
•
Остра аортна ругургитация от:
Ендокардит
Аорна дисекация
Затворена гръдна травма
Руптурирала аневризма на синуса на Valsalva
Остра декомпенсация на хронична КМП, изискваща
поддържане с механични помощни средства
Механични помощни средства и
сърдечна трансплантация
• Вътреаортна балонна контрапулсация
• Средства, подпомагащи камерната
функция (Ventricular assist devices)
Резюме
• Началната диагностична оценка трябва да
• включва клиничен преглед, анамнеза, ЕКГ,
рентгенография
• на гръдния кош, измерване на плазмения
• BNP/NT-proBNP и други лабораторни тестове.
• ЕхоКГ трябва да се извърши при всички
• пациенти възможно най-бързо (освен ако не е
• правена скоро и няма налични резултати)
Началната терапия на ОСН включва
• Подаване на кислород с лицева маска или
СРАР (прицелни стойности на SPO2 94-96%).
• Вазодилатация с нитрат или Nitroprusside.
• Диуретична терапия с Furosemide или други
бримкови диуретици (отначало i.v. болус, последван
при необходимост от продължителна i.v. инфузия).
• Morphine за облекчаване на физическия и
психическия дистрес и за подбряване на
хемодинамиката.
Началната терапия на ОСН
включва
• При ниски налягания на пълнене се прилага
обемзаместваща терапия. Това може да изисква
тестване на отговора чрез вливането на определени
количества на течностите.
• Други комплициращи метаболитни и органспецифични
нарушения трябва да бъдат лекувани
сами за себе си.
• Пациенти с ОКС и други сърдечни дисфункции
трябва да бъдат подложени на сърдечна катетеризация
и ангиография с оглед извършването
на инвазивна интервенция, включително и хирургия
Клиничен случай:
Хиатална херния като причина за
остра сърдечна недостатъчност
Анамнеза
• 75-годишна жена постъпва в болница с повтарящи
се епизоди от задух и гръдна болка, наложили
неколкократни хоспитализации през изминалите
три месеца
• Поставена е диагноза „остър белодробен оток“,
без да бъде открита етиологичната причина
• Проведената трансторакална ехокардиография е
показала нормална систолна и диастолна
функции.
Анамнеза
• Оплакванията обикновено са започвали
през нощта, особено след по-обилна
вечеря и са се изразявали в ортопнея,
пароксизмална нощна диспнея и отоци
около глезените.
Статус
• При прегледа е установена ритмична
сърдечна дейност, нормални стойности на
кръвното налягане (124/61 mmHg),
повишен югуларен пулс и нормални
сърдечни тонове.
• Аускултацията на белите дробове е
показала влажни хрипове в основите
• Установени са периферни отоци около
глезените
Изследвания
• На извършената рентгенография на бели
дробове са регистрирани малки плеврални
изливи двустранно и белодробен оток
• ЕКГ – синусов ритъм, без данни за
исхемични промени
• Зад сърцето е установена окръглена сянка с
хидроаерично ниво.
• Проведените рутинни лабораторни
изследвания са били в норма
Изследвания
• При повторна трансторакална
ехокардиография в легнало положение
след нахранване е била наблюдавана
нормална левокамерна функция и силно
притиснато ляво предсърдие от външна
структура
• Извършената компютърна томография на
гръдния кош е установила голяма
приплъзваща хиатална херния, притискаща
ляво предсърдие
Коронарография
• Извършената коронарография е показала
нормални коронарни артерии, а
измерванията с пулмонален катетър в
легнало и седнало положение са били
характерни за левостранна сърдечна
недостатъчност.
Лечение
• Пациентката е лекувано консервативно –
приемане по-често на по-малко количество
храна; избягване на късни вечери и спане
на по-висока възглавница
Обсъждане
• Хиаталната херния е често състояние,
особено в напреднала възраст
• При повечето пациенти липсват
специфични симптоми, но при някои може
да доведе до рефлукс-езофагит
• Понякога приплъзващата хиатална херния
може да се инкарцерира, което се проявява
с остра гръдна болка и дисфагия
Обсъждане
• Рядко голяма хиатална херния може да
компресира сърцето, което да доведе до
хемодинамични нарушения
• При трансторакална ехокардиография
хиаталната херния може да наподоби
туморни маси в ляво предсърдие, както е и
в цитирания случай.
• Това води до повишено пулмокапилярно
налягане и до развитие на белодробен оток