Transcript Животозастрашаващи ритъмни нарушения

Животозастрашаващи
ритъмни нарушения
д-р Господин ДИМОВ, дм
Определение
Всяко едно ритъмно нарушение,
водещо до значимо намаляване на МОС,
а оттам на AКН и перфузията на жизнено
важните органи - мозък, сърце и бял
дроб.
2
Алгоритъм на поведение
Оценката и лечението при тези
състояния се определя от два фактора:
– Състоянието на пациента (стабилно
или нестабилно)
– Характеристиката на настъпилите
ритъмни или проводни нарушения
3
Алгоритъм на поведение
•
•
•
•
Осигури кислородотерапия
Осигури надежден венозен източник
Направи 12 канална ЕКГ
Коригирай нарушенията в електролитите
(К+, Са2+,Mg2+)
4
Алгоритъм на поведение
• Наличието или липсата на сериозна
симптоматика определят лечението на
повечето от аритмиите
• Следващите неблагоприятни фактори
(сериозна симптоматика), определят
пациента като нестабилен поради
настъпилата аритмия
5
Неблагоприятни фактори
• Клинична симптоматика на нисък МОС:
– Степенни нарушения в съзнанието
– Хипотония – САКН под 90 mmHg
– Бледи, студени и изпотени и лепкави кожа
и крайници
• Тахикардия над 150 удара/min
• Брадикардия под 60 удара/min
6
Неблагоприятни фактори
• Помпена недостатъчност:
– Левокамерна:
• Белодробен оток
• Хипотония
– Деснокамерна:
• Югуларна венозна дистензия
• Хепатомегалия
• Отоци по депендентните части на тялото
• Исхемична гръдна болка
7
Терапевтични методи
• Физикални процедури
• Антиаритмично и друго медикаментозно
лечение
• Електрокардиоверзио
• Пейсиране
8
Брадикардия
• Видове:
– Абсолютна - по-ниска от 40 bpm
– Относителна
(клинично
значима)
–
брадикардия, която се явява неадекватна
за дадени клинични условия
9
Алгоритъм на поведение при
брадикардия
•
•
•
•
Осигури проходими дихателни пътища
Осигури ефективна вентилация
Добави кислород
Мониторирай хемодинамиката:
– ЕКГ
– СЧ, АКН, сатурация
• Осигури венозен достъп
10
Алгоритъм на поведение при
брадикардия
• Налице ли е симптоматика за нарушена
тъканна перфузия?
– САКН под 90 mmHg
– Сърдечна честота под 40 уд/min
– Хемодинамично значими камерни аритмии
– Помпена недостатъчност
11
Алгоритъм на поведение при
брадикардия
• Ако
няма
провери за:
сериозна
симптоматика
– Прекарана асистолия
– AV блок тип Möbitz II
– Пълен блок с широк QRS комплекс
– Компенсаторна камерна пауза над 3 s
• Ако не - внимателен мониторинг
12
Алгоритъм на поведение при
брадикардия
• Ако има сериозна симптоматика:
– Atropine 0.5 mg iv
• При липса на задоволителен резултат:
– Atropine 0.5 mg до обща доза 3 mg iv
– Adrenaline 2-10 mcg/min iv
– Алтернативни медикаменти* или
– Транскутанно пейсиране
• Потърси експертна помощ и се приготви
за трансвенозно пейсиране
13
Алтернативни медикаменти *
•
•
•
•
Aminophylline
Isoprenaline
Dopamine
Glucagone 3 mg + 3 mg/h iv при
отравяне с бета-блокери или калциеви
антагонисти
• Glycopyrolate при липса на ефект от
Atropine
14
Търси и лекувай причината
• Х:
– Хиповолемия
– Хипоксия
– Хипогликемия
– Хипо/хиперкалиемия
– Хипотермия
– Хипо рН (тежка ацидоза)
15
Причини за брадикардия
• Т:
– Токсини – бета-блокери, Са антагонисти
– Тампонада на сърцето
– Тромбоза на коронарни или белодробни
съдове
– Травма - хиповолемия, повишено ВЧН
– Тензионен пневмоторакс
16
Подай кислород, осигури стабилен венозен източник и направи 12 канално ЕКГ!
ДА
Atropine 0.5 iv
•
•
•
•
Има ли клинична симптоматика:
САКН < 90 mmHg
СЧ < 40 /min
Хемодинамично значими камерни аритмии
Помпена недостатъчност
Задоволителен отговор
НЕ
•
•
•
•
НЕ
ДА
ДА
Временни мерки:
Atropine 0.5 до 3 mg iv
Adrenaline 2-10 mcg iv
Алтернативна медикация*
Транскутанно пейсиране
Търси специалист!
Подготви за трансвенозно пейсиране!
*Алтернативна медикация:
• Aminophylline
• Isoprenaline
• Dopamine
• Glucagone отравяне с ß блокери или Са антагонисти
• Glycopyrolate вместо Atropine
•
•
•
•
РИСК ОТ АСИСТОЛИЯ:
Скоро прекарана асисолия
AV блок тип Möbitz II
Пълен AV блок с широки QRS
Междукамерна пауза над 3 s
НЕ
НЕ
ВНИМАТЕЛЕН МОНИТОРИНГ!
17
Тахикардия
• Увеличена сърдечна честота на 100
удара/min при възрастен пациент
18
Алгоритъм на поведение при
тахикардия
•
•
•
•
•
•
Осигури А, В, С
Подай кислород
Осигури венозен сигурен източник
Мониторирай ЕКГ, АКН, SpO2
Направи 12 канално ЕКГ при възможност
Търси и лекувай предполагаема причина
19
Алгоритъм на поведение при
тахикардия
• Оценка на пациента:
– Стабилна ли е хемодинамиката?
– Има ли налична сериозна симптоматика?
– Дължи ли се това на тахикардията?
20
Нестабилен пациент
• Налице е сериозна симптоматика:
– Степенни промени в съзнанието
– Исхемична гръдна болка
– САКН < 90 mmHg
– Помпена недостатъчност
• Установи, че симптоматиката се дължи
на променената сърдечна честота!
• Подготви се за незабавно кардиоверзио!
21
Алгоритъм на поведение при
нестабилен пациент
• До три удара СКВ – винаги под седиране
или обща анестезия
• Cordarone 300 mg iv за 10-20 min до 900
mg iv за 24 h
22
Стабилен пациент без
сериозна симптоматика
• Какъв е QRS комплекса?
– Тесен – под 0.12 s
– Широк – над 0.12 s:
• Правилен
• Неправилен
23
Предсърдно трептене и
мъждене
•
•
•
•
Клинично стабилен ли е пациентът?
Има ли нарушена помпена функция?
Има ли WPW?
Каква е продължителността - повече
или по-малко от 48 часа?
24
Насоки на лечението при AF
• Нестабилния пациент се лекува
незабавно!
• Контролирай сърдечната честота!
• Контролирай сърдечния ритъм!
• Осигури антикоагулация!
25
Тяснокомплексна тахикардия
• Правилна:
– Синусова тахикардия
– Синусова тахикардия от AV възела – най-чест тип
надкамерна тахикардия
– Синусова AV тахикардия, дължаща се на WPW
синдром
– Предсърдно трептене
• Неправилна:
– Предсърдно трептене
– Предсърдно мъждене
26
Тяснокомплексна тахикардия
•
•
•
•
•
12 канално ЕКГ
Бързо клинично изследване
Вагални прийоми
Adenosine 6 mg iv +12 mg iv +12 mg iv
Диференциална диагноза:
27
Диференциална диагноза
• Ектопична предсърдна тахикардия
• Мултифокална предсърдна тахикардия
• Пароксизмална надкамерна тахикардия
(PSVT)
28
Тахикардия на възела
• Запазена:
– Без СКВ
– Cordarone
– Esmolol, Labetalol, Propranolol
– Diltiazem, Verapamil
29
Тахикардия на възела
• EF<40% и/или
недостатъчност:
хронична
помпена
– Без СКВ
– Cordarone
30
PSVT
• Запазена:
– Ca антагонисти
– Бета блокери
– Digoxine
– СКВ
– Procainamide, Cordarone; Sotalol
31
PSVT
• EF<40% и/или хронична
недостатъчност:
помпена
– Без СКВ
– Digoxine
– Cordarone
– Dilthiazem
32
Ектопична или мултифокална
предсърдна тахикардия
• Без СКВ:
– Са антагонисти
– Бета блокер
– Cordarone
33
Ектопична или мултифокална
предсърдна тахикардия
• EF < 40% и/или хронична помпена
недостатъчност:
– Без СКВ
– Cordarone
– Dilthiazem
34
Стабилна ширококомплексна
тахикардия
•
•
•
•
12 канално ЕКГ
Езофагеални отвеждания
Клиничен оглед
Диференциална диагноза:
– Надкамерна тахикардия
– Ширококомплексна тахикардия от
неизвестен тип
– Камерна тахикардия
35
Ширококомплексна тахикардия от
неизвестен тип
• Запазена помпена функция:
– СКВ
– Procainamide
– Cordarone
• Нарушена помпена функция:
– СКВ
– Cordarone
36
Камерна екстрасистолия
• Lidocaine - 1-3 mg/kg
37
Стабилна
Камерна тахикардия
• Мономорфна КТ:
– Нормална помпена функция:
• Procainamide или Sotalol
• Други приемливи: Cordarone, Lidocaine
– Ниска EF:
• Cordarone - 150 mg iv bolus за 10 min или:
• Lidocaine 0.5-0.75 mg/kg iv струйно, след което
• СКВ
38
Стабилна
Камерна тахикардия
• Полиморфна КТ - удължен ли се явява
QT интервала?
– Нормален:
• Лекувай исхемията
• Коригирай диселектролитемията
• Бета блокери или Lidocaine или Cordarone или
Procainamide или Sotalol
• При нарушена помпена функция - Cordarone
или Lidocaine и СКВ
39
Стабилна
Камерна тахикардия
• Полиморфна КТ - удължен ли се явява
QT интервала?
– Удължен
• Коригирай диселектролитемията
• MgSO4 или Overdrive pacing или Isoprenaline
или Phenytoine или Lidocaine
• При нарушена помпена функция - Cordarone
или Lidocaine и СКВ
40
КПР: кислород, периферен съд
Проследявай ЕКГ, АКН, SpO2
12 канално ЕКГ
Търси и коригирай причината
Синхронизирано
кардиоверзио*
(СКВ) до 3 пъти
• Cordarone 300 mg
iv за 10-20 min +
СКВ + 900 mg iv за
24 h
Стабилен ли е пациентът?
- Степенни промени в съзнанието
- САКН < 90 mmHg
- Гръдна болка
- Помпена недостатъчност
НЕСТАБИЛНОСТТА ВЪЗНИКВА ПРИ СЧ НАД150/MIN!
ТЕСЕН QRS < 0.12 s?
ШИРОК QRS
НЕПРАВИЛЕН QRS
ПРАВИЛЕН QRS
-Лекувай като тесен QRS
• Преексцитиращo ПМ:
- Cordarone
• Полиморфна VT:
- Magnesium 2 g iv
ПРАВИЛЕН QRS
• Вагални прийоми
Потърси
специалист
• ПМ с бедрен блок:
ТЕСЕН QRS
или
несигурен
ритъм:
- Cordarone 300 mg iv за
10-20 min + Cordarone
900 mg iv/24 h
• SVT с бедрен блок :
- Adenosine като тесен
QRS
• VT
* СКВ винаги под анестезия или седиране
• Adenosine 6 mg iv:
- при неуспех + 12 mg iv
- при неуспех + 12 mg iv
• Мониторирай ЕКГ
Синусов ритъм
Вероятно re-ent PSVT:
• 12 канално ЕКГ
• Ако възникне отново –
Adenosine iv+антиритъм
профилактика по избор
НЕПРАВИЛЕН QRS
Тяснокомплексна
тахикардия
Вероятно ПМ:
• Контрол с ß блокер
или Digoxin iv ако е от
преди < 48 h
• Cordarone 300 mg+900
mg/24 h
Потърси специалист
Вероятно ПМ:
• Контрол с ß блокер
Синхронизирана
кардиоверзия
•
•
•
•
•
Кислород
Аспирационна система
Венозен източник
Набор за интубация и вентилация
Подходяща премедикация
42
Индикации за синхронизирано
кардиоверзио
•
•
•
•
Камерна тахикардия
PSVT
Предсърдене трептене
Предсърдно мъждеене
43
Синхронизирано кардиоверзио
•
•
•
•
•
50 J при PSVT и АF!
100 J
200 J
300 J
360 J монофазна енергетична доза или
клиничния еквивалент на бифазна
енергетична доза.
• Винаги под седиране или анестезия!
44