Transcript Презентация - Рациональная фармакотерапия в кардиологии

Проблема выбора адекватного
лечения больных ХСН
В.В. Якусевич
Ярославская государственная медакадемия.
Москва. 06 октября 2010 г.
Хроническая сердечная
недостаточность – финальный этап
сердечно-сосудистого континуума
Синдром, развивающийся в результате
различных заболеваний сердечно-сосудистой
системы, приводящих к снижению насосной
функции сердца, гиперактивации
нейрогрмональных систем и проявляющийся:

одышкой

сердцебиением

повышенной утомляемостью

ограничением физической активности

задержкой жидкости в организме
Ситуация в России


До сих пор считается легче
неоднократно и длительно лечить
больного в стационаре, чем назначить
рациональную терапию
Россия явно выделяется по
длительности нахождения в
стационаре больных с
декомпенсацией
Цели лечения ХСН
Устранение симптомов – одышки, отеков,
слабости и др.
 Уменьшение числа госпитализаций
 Улучшение качества жизни
 Замедление прогрессирования болезни
 Предотвращение клинически выраженной
декомпенсации
 Продление жизни
Препараты для лечения ХСН (ВНОК, 2006)
ОСНОВНЫЕ
Их эффект на
клинику, КЖ и
прогноз доказан
и сомнений не
вызывает
1.
2.
3.
4.
5.
6.
иАПФ
Диуретики
Гликозиды
БАБ
Ант. Альдостерона
АРА
А
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ
Влияние на прогноз
Эффективность и
неизвестно, применение
безопасность
диктуется клиникой
исследованы, но
требуют уточнения
1.
1.
Статины
2.
2.
Непрямые
антикоагулянты при
МА
3.
4.
5.
6.
7.
В
ПВД
БМКК
Антиаритмики
Аспирин
Негликозидные
инотропные средства
Стероиды
Цитопротекторы
С
Ингибиторы АПФ – основа терапии ХПН





иАПФ показаны всем больным с ХСН. При любой
этиологии и стадии процесса
иАПФ улучшают клиническую симптоматику, КЖ,
замедляют прогрессирование болезни, снижают
заболеваемость и улучшают прогноз больных с ХСН,
т.е. позволяют достичь всех пяти целей в лечении ХСН.
Эти препараты эффективны от самых начальных,
включая бессимптомную дисфункцию ЛЖ, до самых
поздних стадий декомпенсаций.
Чем раньше начинается лечение, тем больше шансы на
успех и продление жизни пациентов.
иАПФ являются наиболее обоснованным способом
лечения и ХСН с сохраненной систолической
функцией сердца (степень доказанности В).
ОССН ВНОК, 2006
Ингибиторы АПФ с доказанным и
не доказанным влиянием на заболеваемость
и смертность при ХСН
Доказано
иАПФ,содержащие
сульфгидрильную группу
Каптоприл
Не доказано
иАПФ,содержащие фосфор
Фозиноприл
иАПФ,содержащие дикарбоксильную группу
Беназеприл
Эналаприл
Моэксиприл
Лизиноприл Рамиприл
Периндоприл
Трандалаприл
Квинаприл
CD Furberg, B. Pitt, 2001
Эналаприл продлевает жизнь и снижает
заболеваемость у больных ХСН
Исследование
К
о
л
б
и
о
ч
л
е
ь
с
т
н
в
ы
о
П
р
е
п
а
р
а
т
У
м
х
253 больных
(
SOLVD
N
Y
H
I
V
N
Y
H
A
I
V
I
I
,
э
н
I
I
I
э
н
Y
H
а
л
а
и
е
п
а
э
б
р
ц
и
е
е
б
р
ш
е
щ
т
е
н
л
:
2
7
%
л
:
1
6
%
л
:
н
и
е
й
о
с
т
р
у
п
р
и
и
о
б
о
I
I
,
I
I
I
н
а
л
а
п
р
и
и
д
р
а
л
а
з
)
и
2
8
э
и
з
д
C
о
и
с
н
l
о
и
г
н
а
л
а
п
+
р
т
в
%
б
р
и
а
п
н
,
H
V
ц
а
л
р
м
ь
)
A
I
п
а
л
п
,
г
N
л
п
804 больных
(
а
)
2569 больных
(
V-HeFT II
A
н
о
с
CONSENSUS
е
д
т
Postgrad Med 2001; 109: 3645.
л
а
е
CONSENSUS: Cooperative North Scandinavian Enalapril
Survival Study
- RESULTS continued Cumulative probability of death
Probability 0.8
0.6
0.4
0.2
Placebo
Enalapril
0.0
0
2
4
6
8
10
12
Months after randomization
Placebo: 126
Enalapril: 127
78
98
59
82
47
73
34
59
24
42
17
26
CONSENSUS Trial Study Group. N Engl J Med 1987;316:1429–35.
AIRE – вторичная точка
Рамиприл
(n = 1004)
Прогрессирование СН 14%
AIRE Study Investigators Lancet 1993;342:821-828
Плацебо
(n = 982)
RRR (95% CI)
18%
23% (5-39%)
p
0.017
НОРЕ Результаты:
Седечная недостаточность
Рамиприл Плацебо
(n = 4645) (n = 4652)
Отн.риск
(95% CI)
Все случаи СН
9,0%
11.5%
0.77 (0.67-0.87)
Госпитализации
По поводу СН
3.0%
3.5%
0.87 (0,69-1.09)
RRR
23%
p
0.001
0.25
Рекомендации по применению ингибиторов
АПФ при сердечной недостаточности
Препараты и дозы
Препараты
Начальная доза
Целевая доза
Каптоприл
6,25 мг – 3 раза в
день
50-100 мг – 3 раза в
день
Эналаприл
2,5 мг – 2 раза в
день
10-20 мг 1 раз в
день
Лизиноприл
2,5-5 мг 1 раз в день 30-35 мг 1 раз в
день
Рамиприл
2,5 мг 1 раз в день
5 мг 2 раза в день
или 10 мг в день
Трандолаприл
1,0 мг 1 паз в день
4 мг 1 раз в день
Eur Heart J 2004;25:1454-1470
Больной, перенесший инфаркт миокарда 6 месяцев
назад, присоединилась СН III, ФВ 30%.
Какой иАПФ предпочтительнее назначить?
Результаты опроса 81 врача
(Москва, Московская область,
Владивосток).
Секция рациональной
фармакотерапии ВНОК, 2010
Препараты , влияющие на РААС
В 2003 году
получали около
В 2003 году
получали около
5 тыс.
пациентов
2 млн.
пациентов
Ингибиторы АПФ
причины





Органопротективные
свойства
Высокая эффективность
Доступная стоимость
Льготный отпуск



•
Антагонисты АТ II
Органопротективные
свойства
Высокая эффективность
Недоступно высокая
стоимость
Ограниченный льготный
отпуск
Лучшая комплаентность
ELITE II: первичняа конечная точка 3152 пожилых пациентов
с ХСН получали лозартан (50 мг 1 р/д)
или каптоприл (50 мг 3 р/д)
Вероятность
выживания
Смертность от всех
причин
1.0
0.8
0.6
0.4
Лозартан 280/1578
Каптоприл 250/1574
0.2
p=0.16
0.0
0
100
200
300
400
500
Дни наблюдения
600
700
Pitt et al, Lancet 2000
Результаты. Первичная
комбинированная конечная точка
Исследование
HEAAL
Смерть или госпитализация по поводу СН
Доля пациентов с
первым событием, %
50
Лозартан 50 мг
Лозартан 150 мг
40
30
20
Отношение рисков (95 % доверительный
интервал)=0,90 (0,82-0,99) P=0,027
10
0
0
1
2
3
4
Период наблюдения (годы)
5
Доза лозартана 150 мг пока не одобрена для лечения СН
Konstam M et al. Lancet 2009; опубликовано онлайн 17 ноября 2009 г.
n=5010
Смертность от всех причин
Вероятность выживания
1.00
0.95
0.90
0.85
0.80
Валсартан
Плацебо
0.75
p=0.8
0.70
0
0
3
6
9
12
15
18
21
24
Время после рандомизации (месяцы)
27
Cohn et al, N Engl J Med
Дополнительные параметры
Изменения по сравнению с
исходным уровнем
Хуже
4
3

Качество жизни
Плацебо
Фракция выброса
Среднее
(%)
изменение (%)
5
p=0.005
Валсартан
p=0.001
4
3
по шкале 2
MLWHF
2
1
1
0
0
Лучше
n=1504 n=1506
n=2499 n=2509
Cohn et al, N Engl J Med
2001
Применение валсартана при ХСН
разрешено FDA
Показания и применение
Диован показан для лечения ХСН (III-IV класс по
NYHA) у пациентов с непереносимостью иАПФ.
В контролируемом клиническом исследовании
Диован значимо снижал частоту госпитализации
в связи с ХСН. Не получено доказательств того,
что применение Диована приносит
дополнительные выгоды при назначении
совместно с достаточной дозой иАПФ.
Сочетание Диована с иАПФ и бета-блокаторами
не рекомендуется.
Программа CHARM
3-хкомпонентное исследование, сравнивающее
эффективность кандесартана и плацебо у
пациентов с клинически выраженной ХСН
CHARM
Alternative
CHARM
Added
CHARM
Preserved
n=2028
n=2548
n=3025
ФВ ЛЖ 40%
не переносящие
иАПФ
ФВ ЛЖ 40%
получающие иАПФ
ФВ ЛЖ >40%
получающие и не
получающие иАПФ
Первичный исход в каждом исследовании:
сердечно-сосудистая смерть или госпитализация в связи с ХСН
Первичный исход для программы в целом: все случаи смерти
ФВ ЛЖ – фракция выброса левого желудочка
CHARM-Alternative: первичный исход. Сердечнососудистая смерть или госпитализация в связи с ХСН
%
50
Плацебо 406 (40%)
27% ОСН
40
334 (33%)
35% ОСН
30
Кандесартан
20
снижение риска 23%
ОР 0.77 (95% ДИ 0.67-0.89), p=0.0004
Стандартизированный ОР 0.70, p<0.0001
10
0
0
1
Количество пациентов в группе риска
Кандесартан
1013
929
Плацебо
1015
887
2
3
831
798
3.5
годы
434
427
122
126
ОСН – относительное снижение риска; ОР – относительный риск; ДИ – доверительный интервал
CHARM-Added: первичный исход. Сердечнососудистая смерть или госпитализация в связи с ХСН
%
50
Плацебо 538 (42.3%)
18% ОСН
40
483 (37.9%)
23% ОСН
30
Кандесартан
20
Снижение риска 15%
10
ОР 0.85 (95% ДИ 0.75-0.96), p=0.011
Стандартиз. ОР 0.85, p=0.010
0
0
1
Количество пациентов в группе риска
Кандесартан
1276
1176
Плацебо
1272
1136
2
3
1063
1013
3.5 years
948
906
457
422
ОСН – относительное снижение риска; ОР – относительный риск; ДИ – доверительный интервал
Рекомендации ВНОК по
лечению ХСН, 2006


Блокаторы рецепторов к ангиотензину II по
праву входят в группу основных лекарственных
средств для лечения ХСН.
В первую
очередь это касается препарата кандесартан,
имеющего преимущеста в возможности
совместного назначения с другими
нейрогормональными медиаторами (уровень
доказательности А, класс рекомендаций 1)
Могут также назначаться препараты вальсартан и
лозартан как альтернатива ингибиторам АПФ
при непереносимости последних
(доказательность В, класс рекомендаций 1)
β-адреноблокаторы при ХСН
3 β-блокатора, рекомендованных для назначения
больным ХСН
ФК
CIBIS II
III-IV
бисопролол
MERIT-HF
II-IV
метопролол
СOPERNICUS III-IV
Карведилол
Спасенные
жизни/1000
больных в год
Риска
смерти
132
32%
110
34%
185
35%
Результаты исследования MERIT-HF
Снижение общей смертности
у больных ХСН в исследовании MERIT-HF
Смертность
%
20
Плацебо
15
p=0.0062
Беталок ЗОК
10
Снижение риска = 34%
5
0
0
3 6 9 12 15 18 21
Месяцы наблюдения
The MERIT-HF Study Group, Lancet 1999
Результаты исследования MERIT-HF
Смертность от прогрессирования СН в группе самых
тяжелых больных ХСН (III-IV NYHA, ФВ<25%)
Смертность
% 12
Плацебо
9
p=0.015
±
6
Беталок ЗОК
Снижение риска = 55%
3
0
0
3
6
9 12 15 18
Время наблюдения (мес)
Goldstein S et al, J Am Coll Cardiol 2001;38:932-8
Ивабрадин –альтернатива или
дополнение к β-адреноблокаторам?
Как расценивать перспективы препаратов
блокируещих If рецепторы в терапии
сердечной недостаточности
Исследование BEAUTIFUL – влияние ивабрадина на
первичную конечную точку
Первичная конечная точка:
вероятность сердечно-сосудистой смерти, острого
инфаркта миокарда, поступления в стационар по поводу
ухудшения течения сердечной недостаточности.
Исследование BEAUTIFUL – влияние ивабрадина на
первичную конечную точку в подгруппе больных с
ЧСС более 70 в мин.
Эволюция диуретической терапии
в лечении ХСН
Фуросемид 1964
Сульфаниламидные
Диуретики 1949
1924 Мерсалил
Фитосборы
Соли тяжелых металлов
1993 Торасемид
1957 Гидрохлортиазид
Программа EuroHeart Failure Survey:
частота назначения диуретиков
%
100
80
60
40
20
0
фуросемид
тиазиды
торасемид
метозалон
спиронолактон
амилорид
буметанид
триамтарен
M.Komajda и соавт. Eur. Heart J. 2003; 24: 464-475
Ретроспективный анализ
частоты и продолжительности госпитализаций
у больных ХСН
фуросемид (n=200) vs торасемид (n=200), длительность лечения 1 год
Госпитализации (всего)
Фуросемид
(n = 200)
Торасемид
(n = 200)
11
4
Длительность
(всего)
324
62
Длительность
(в среднем)
29.5
15.5
A. Spannhelmer et al. Int J Clin Pract 1998; 52: 467-471.
Физиологические эффекты
альдостерона







Задержка натрия
Выведение калия, магния
Пролиферация фибробластов (кардио-,
ангиофиброз)
Гипертрофия кардиомиоцитов и гладких
мышц сосудов
Нарушение барорефлекторной регуляции
крообращения
Аритмогенное действие
Высвобождение ингибитора активации
плазминогена (PAI-1)
Ephesus (Эплеренон у пациентов в раннем периоде
после ОИМ с дисфункцией левого желудочка)
Общая смертность
Сердечно-сосудистая
смертность
Госпитализация по ХСН
Госпитализаци
по любой причине
15%
р= 0,008
17%
15%
р= 0,005
р= 0,03
8%
р= 0,02
Алгоритм назначения диуретиков
в зависимости от тяжести ХСН






I ФК
II ФК (без застоя)
II ФК (застой)
- не лечить диуретиками
- не лечить диуретиками
- тиазиды, при их
неэффективности петлевые
IIIФК (декомпенсация) - петлевые +АА до 300 мг/сут
IIIФК (поддержка)
- тиазиды (петлевые) + АА
+ короткие курсы ацетозоламида
IVФК
- петлевые + тиазиды + АА + ИКА
ОССН ВНОК 2006
ОССН ВНОК,
Кто пишет стандарты и кто несет за это
ответственность ???
Утвержден
приказом Министерства здравоохранения и
социального развития Российской Федерации
от 12 декабря 2006 г. № 839
СТАНДАРТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
(ПРИ ОКАЗАНИИ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ПОМОЩИ)
Средства, влияющие на сердечно - сосудистую систему
Противоаритмические средства
Атенолол
Бетаксолол
Бисопролол
Карведилол
Пропафенон
Средства для лечения сердечной недостаточности
Каптоприл
Периндоприл
Эналаприл
Дигоксин
Гипотензивные средства
Амлодипин
Верапамил
Моксонидин
0,9
0,4
0,1
0,3
0,3
0,3
0,3
0,4
0,4
0,4
0,2
1
0,2
0,6
0,4
0,01
116,67 мг
11,67 мг
10,83 мг
37,5 мг
300 мг
2800,08 мг
280,08 мг
259,92 мг
900,0 мг
5400 мг
125 мг
6 мг
20 мг
0,5 мг
3000 мг
144 мг
480 мг
12 мг
5 мг
240 мг
0,4 мг
120 мг
5760 мг
9,6 мг
Атенолол, бетаксолол, пропафенон, верапамил официально
противопоказаны больным с сердечной недостаточностью !!!
С.Ю.Марцевич, 2008
Какими препаратами лечить сердечную
недостаточность у больных с инсультом ?
Эпросартан официально не имеет показания «сердечная
недостаточность»
С.Ю.Марцевич, 2008
Заключение



Выбор лекарственного препарата для
пациента с ХСН определяется
современными отечественными и
зарубежными рекомендациями с учетом
функционального класса и стадии процесса
Лечение ХСН не отменяет необходимости
терапии основного заболевания
Одновременно не следует забывать о
сочетании фармакотерапии с
немедикаментозным воздействием
Спасибо за внимание