Transcript KF-cardiology-2-CHF - Кафедра клинической фармакологии и

Клиническая фармакология
лекарственных средств для
лечения хронической сердечной
недостаточности
Хроническая сердечная недостаточность
ХСН - это синдром, развивающийся в
результате различных заболеваний сердечнососудистой системы, приводящих к
снижению насосной функции сердца (хотя и
не всегда), хронической гиперактивации
нейрогормональных систем, и
проявляющийся одышкой, сердцебиением,
повышенной утомляемостью, ограничением
физической активности и избыточной
задержкой жидкости в организме.
Хроническая сердечная недоствточность
Хроническая сердечная недостаточность
• увеличение числа больных с
ХСН;
• плохой прогноз заболевания;
• увеличение числа госпитализаций
из-за обострения ХСН;
• неудовлетворительное качество
лечения;
• рост затрат на борьбу с ХСН.
Хроническая сердечная недоствточность
Хроническая сердечная недостаточность
Исследования последних лет
показали, что:
16% больных с ХСН имеют
обострение декомпенсации
уже в первый месяц после
выписки из стационара
37% - в течение первых 3
месяцев для наблюдения
Хроническая сердечная недоствточность
Хроническая сердечная недостаточность
Главными причинами ХСН,
составляющими более половины всех
случаев, являются ишемическая
(коронарная) болезнь сердца (ИБС) и
артериальная гипертония или
сочетание этих заболеваний.
Хроническая сердечная недоствточность
Хроническая сердечная недостаточность
ключевые события на пути развития и
прогрессирования ХСН:
– заболевание сердечно-сосудистой системы;
– снижение сердечного выброса (у
большинства больных);
– задержка натрия и избыточной жидкости в
организме.
Хроническая сердечная недоствточность
Хроническая сердечная недостаточность
Схема патогенеза ХСН
Хроническая сердечная недоствточность
Хроническая сердечная недостаточность
Хроническая гиперактивация
циркулирующих
нейрогормональных систем
сопровождается развитием
клинических симптомов ХСН по
одному или обоим кругам
кровообращения
Хроническая сердечная недоствточность
Хроническая недостаточность кровообращения
(хроническая сердечная недостаточность)
Классификация В.Х.Василенко и Н.Д.Стражеско
СТАДИЯ І
Начальная скрытая недостаточность
кровообращения, проявляющаяся только
при физической нагрузке (одышка,
сердцебиение, чрезмерная утомляемость).
В покое эти явления исчезают.
Гемодинамика не нарушена
Хроническая сердечная недоствточность
Хроническая сердечная недостаточность
Классификация В.Х.Василенко и Н.Д.Стражеско
СТАДИЯ ІІ
Период А
Период Б
выраженная длительная недостаточность
кровообращения, нарушения
гемодинамики (застой в малом и большом
кругах кровообращения) выражены в покое
признаки недостаточности
кровообращения в покое выражены
умеренно. Нарушения гемодинамики лишь
в одном из отделов сердечно-сосудистой
системы (в большом или малом круге
кровообращения)
выраженная длительная недостаточность
кровообращения, нарушения
гемодинамики (застой в малом и большом
кругах кровообращения) выражены в покое
Хроническая сердечная недоствточность
Хроническая сердечная недостаточность
Классификация В.Х.Василенко и Н.Д.Стражеско
СТАДИЯ ІІІ
конечная дистрофическая с тяжелыми
нарушениями гемодинамики, стойкими
изменениями обмена веществ и
необратимыми изменениями в структуре
органов и тканей
Хроническая сердечная недоствточность
Функциональная классификация ХСН
Нью-Йоркской ассоциации сердца
I ФК.
Больной не испытывает ограничений в физической
активности. Обычные нагрузки не провоцируют возникновения
слабости (дурноты), сердцебиения, одышки или ангинозных
болей.
II ФК. Умеренное ограничение физических нагрузок. Больной
комфортно чувствует себя в состоянии покоя, но выполнение
обычных физических нагрузок вызывает слабость (дурноту),
сердцебиение, одышку или ангинозные боли.
III ФК. Выраженное ограничение физических нагрузок. Больной
чувствует себя комфортно только в состоянии покоя, но
меньшие, чем обычно, физические нагрузки приводят к
развитию слабости (дурноты), сердцебиения, одышки или
ангинозных болей.
IV ФК. Неспособность выполнять какие-либо нагрузки без
появления дискомфорта. Симптомы сердечной недостаточности
или синдром стенокардии могут проявляться в покое. При
выполнении минимальной нагрузки нарастает дискомфорт.
Хроническая сердечная недоствточность
Методы оценки тяжести ХСН
• динамика ФК и толерантность к нагрузкам
• оценка клинического состояния пациента
(выраженность одышки, диурез, изменения
массы тела, степень застойных явлений и т.п.);
• динамика ФВ ЛЖ (в большинстве случаев по
результатам эхокардиографии);
• оценка качества жизни больного, измеряемая в
баллах при использовании специальных
опросников, наиболее известным из которых
является опросник Миннесотского
университета, разработанный специально для
больных с ХСН.
Хроническая сердечная недоствточность
Цели при лечении ХСН
• Устранение симптомов заболевания одышки, сердцебиения, повышенной
утомляемости и задержки жидкости в
организме.
• Защита органов-мишеней (сердце, почки,
мозг, сосуды, мускулатура) от поражения.
• Улучшение “качества жизни”.
• Уменьшение числа госпитализаций.
• Улучшение прогноза (продление жизни).
Хроническая сердечная недоствточность
Диета при лечении ХСН
Диета больных при ХСН должна быть
калорийной, легко усвояемой и, самое
главное, содержать малое количество соли.
Это крайне важно и намного эффективнее,
чем ограничение приема жидкости.
Больной должен принимать не менее 750
мл жидкости при любой стадии ХСН.
Хроническая сердечная недоствточность
Диета при лечении ХСН
Ограничение соли имеет 3 уровня:
– ограничение продуктов, содержащих большое
количество соли, суточное потребление хлорида
натрия менее 3 г/сут (при I ФК ХСН);
– плюс не подсаливание пищи и использование при
ее приготовлении соли с низким содержанием
натрия, суточное потребление хлорида натрия 1,2 1,8 г/сут (II - III ФК ХСН);
– плюс приготовление пищи без соли, суточное
потребление хлорида натрия менее 1 г/сут (IV ФК)
Хроническая сердечная недоствточность
Эволюция взглядов на лечение ХСН
Стандарты терапевтического лечения ХСН
– до 50-х годов - сердечные гликозиды;
– 50 - 60-е годы - плюс мочегонные средства
(два препарата);
– 70-е годы - плюс вазодилататоры (три
препарата);
– 80-е годы - плюс ИАПФ (четыре
препарата), затем минус вазодилататоры
(возврат к трем препаратам);
– 90-е годы - плюс бета-блокаторы (четыре
препарата)
Хроническая сердечная недоствточность
Эволюция взглядов на лечение ХСН
Хроническая сердечная недоствточность
Эволюция взглядов на лечение ХСН
Все лекарственные средства для лечения ХСН
можно разделить на 4 категории:
1. Основные, эффект которых доказан, не вызывает
сомнений и которые рекомендованы во всем мире:
–
ИАПФ - всем больным с ХСН вне зависимости от
этиологии, стадии процесса и типа декомпенсации;
–
диуретики - всем больным при клинических симптомах
ХСН, связанных с избыточной задержкой натрия и воды
в организме;
–
сердечные гликозиды - в малых дозах и с
осторожностью при синусовом ритме, хотя при
мерцательной аритмии они остаются средством выбора;
–
бета-адреноблокаторы - "сверху" (дополнительно) на
ИАПФ
Хроническая сердечная недоствточность
Эволюция взглядов на лечение ХСН
2. Дополнительные, эффективность и безопасность
которых показана в крупных исследованиях, но
требует уточнения :
–
антагонисты рецепторов к АЛД (альдактон),
применяемые вместе с ИАПФ больным с выраженной
ХСН ;
–
АРА II (лосартан и другие), используемые у больных,
плохо переносящих ИАПФ ;
–
блокаторы медленных кальциевых каналов
(амлодипин), применяемые "сверху" на ИАПФ при
клапанной регургитации и неишемической этиологии
ХСН
Хроническая сердечная недоствточность
Эволюция взглядов на лечение ХСН
3. Вспомогательные, эффект которых и влияние на
прогноз больных с ХСН не известны (не доказаны), но
их применение диктуется определенными
клиническими ситуациями :
–
периферические вазодилататоры - (нитраты) при
сопутствующей стенокардии ;
–
антиаритмические средства - при опасных для жизни
желудочковых аритмиях ;
–
аспирин - у больных после перенесенного ОИМ;
–
кортикостероиды - при упорной гипотонии;
–
негликозидные инотропные стимуляторы - при обострении
ХСН, протекающем с упорной гипотонией;
–
непрямые антикоагулянты - при дилатации сердца,
внутрисердечных тромбозах, мерцательной аритмии и
после операций на клапанах сердца;
–
статины - при гипер- и дислипопротеидемиях
Хроническая сердечная недоствточность
Эволюция взглядов на лечение ХСН
3. Вспомогательные, эффект которых и влияние на
прогноз больных с ХСН не известны (не доказаны), но
их применение диктуется определенными
клиническими ситуациями :
–
периферические вазодилататоры - (нитраты) при
сопутствующей стенокардии ;
–
антиаритмические средства - при опасных для жизни
желудочковых аритмиях ;
–
аспирин - у больных после перенесенного ОИМ;
–
кортикостероиды - при упорной гипотонии;
–
негликозидные инотропные стимуляторы - при обострении
ХСН, протекающем с упорной гипотонией;
–
непрямые антикоагулянты - при дилатации сердца,
внутрисердечных тромбозах, мерцательной аритмии и
после операций на клапанах сердца;
–
статины - при гипер- и дислипопротеидемиях
Хроническая сердечная недоствточность
Особенности действия сердечных
гликозидов
1. Высокая клиническая эффективность
сердечных гликозидов сохраняется у больных
с ХСН даже при синусовом ритме.
2. Положительное влияние сердечных
гликозидов на переносимость нагрузок тем
более выражено, чем тяжелее ХСН.
3. Положительное инотропное действие
дигоксина (влияние на ФВ) не зависит от
тяжести ХСН и не параллельно
клиническим эффектам дигиталиса.
Хроническая сердечная недоствточность
Особенности дозировки
сердечных гликозидов
Риск развития гликозидной интоксикации и
ухудшения выживаемости больных с ХСН
может наблюдаться при использовании даже
невысоких доз (и концентраций) сердечных
гликозидов.
Эти факты обусловливают необходимость
крайне осторожного применения невысоких
(до 0,25 мг/сут) доз дигоксина у больных с ХСН
и синусовым ритмом, особенно при ИБС.
Хроническая сердечная недоствточность
Механизм действия ИАПФ
ИАПФ показаны всем больным с
ХСН независимо от этиологии,
стадии процесса и характера ХСН.
Не назначение ИАПФ больным с
ХСН не может считаться
оправданным и сознательно ведет к
повышению риска смерти больных
Хроническая сердечная недоствточность
Механизм действия ИАПФ
Рекомендации по назначению ИАПФ:
– терапия ИАПФ не показана больным с
исходным уровнем систолического АД ниже
85 мм рт.ст.
– У больных с исходной гипотонией следует
использовать возможные способы
стабилизации АД перед началом лечения
ИАПФ (сохранения больным в первые 2-3 дня
терапии полупостельного режима;
использование небольших доз стероидных
гормонов - 10-15 мг/сут; внутривенное
введение раствора альбумина, инъекции
кордиамина).
Хроническая сердечная недоствточность
Механизм действия ИАПФ
Рекомендации по назначению ИАПФ:
– Необходимо избегать одновременного
назначения (иногда временно) препаратов,
способствующих дополнительному снижению
АД, - вазодилататоров, в том числе и нитратов
(!), антагонистов кальция и бетаадреноблокаторов. После стабилизации
уровня АД при необходимости можно
вернуться к применению перечисленных
препаратов.
Хроническая сердечная недоствточность
Механизм действия ИАПФ
Рекомендации по назначению ИАПФ:
– Предшествующая активная терапия
мочегонными препаратами приводит к
гиповолемии и компенсаторной
гиперактивации РААС. Это значительно
повышает риск снижения АД в ответ на
применение ИАПФ. Поэтому перед началом
лечения больных с ХСН ИАПФ целесообразно
избегать большого диуреза (особенно
накануне) и чрезмерного обезвоживания
больного.
– Применение ИАПФ следует начинать с очень
малых доз и их очень медленным титрованием.
Хроническая сердечная недоствточность
Механизм действия ИАПФ
Поэтому сегодня можно рекомендовать
принцип - начинать лечение ИАПФ с
маленьких доз с последующим их
удвоением каждые 1-2 нед. при хорошем
самочувствии пациента и отсутствии
побочных реакций. Следует пытаться
довести суточную дозу каптоприла хотя
бы до 75 мг при трехразовом
применении, а эналаприла до 20 мг,
фозиноприла до 20 мг, рамиприла до 10
мг - при двухразовом применении,
периндоприла до 4 мг/сут.
Хроническая сердечная недоствточность
Механизм действия ИАПФ
Необходимо помнить, что ни гипотония,
ни начальные проявления почечной
дисфункции не являются
противопоказаниями для назначения
ИАПФ, а лишь требуют более частого
контроля, особенно в первые дни
лечения. ИАПФ возможно не назначать
лишь 5-7% больных с ХСН, которые
демонстрируют непереносимость этих
лекарственных средств.
Хроническая сердечная недоствточность
Основные механизмы действия
бета-адреблокаторов
Уменьшение ЧСС (тахикардии).
Антиаритмическое и антифириляторное действие.
Уменьшение гибели кардиомиоцитов.
Блокирование процессов ремоделирования сердца.
Нормализация диастолической функции ЛЖ.
Восстановление чувствительности бета-рецепторов
к внешним стимулам.
7. Уменьшение гипоксии миокарда.
8. Опосредованное уменьшение выраженности
застойных явлений.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
9. При длительной терапии - увеличение СВ.
Хроническая сердечная недоствточность
Принципы лечения БАБ у больных с ХСН
• препараты применяются только "сверху" (дополнительно) к
ИАПФ;
• начало терапии с 1/8 средней терапевтической дозы (для
карведилола - 3,125 мг, бисопролола - 1,25 мг, меторолола 12,5 мг);
• медленное повышение дозировок (удвоение доз не чаще,
чем через 2 нед);
• опасность гипотонии требует особого контроля в первые 2
нед лечения;
• в эти же сроки возможны задержка жидкости и
прогрессирование симптомов ХСН, что может потребовать
коррекции доз мочегонных;
• при длительном лечении достигаются оптимальные
суточные дозы БАБ (для карведилола 25 мг дважды в день,
для бисопролола до 10 мг/сут и для метопролола до 150
мг/сут);
• в остальном необходимо опасаться обычных побочных
реакций, свойственных этой группе препаратов
Хроническая сердечная недоствточность
Диуретики
Мочегонные препараты показаны
лишь больным с ХСН, имеющим
клинические признаки и симптомы
избыточной задержки жидкости в
организме.
Хроническая сердечная недоствточность
Диуретики
Мочегонные препараты, несмотря на
положительное клиническое действие и
способность к объемной разгрузке сердца,
обладают двумя основными негативными
свойствами - они активируют нейрогормоны,
способствующие прогрессированию ХСН
(прежде всего РААС), и вызывают
электролитные нарушения. Поэтому
мочегонные препараты нельзя отнести к
патогенетически обоснованным средствам
лечения ХСН, но они остаются необходимым
компонентом в лечении.
Хроническая сердечная недоствточность
Диуретики
Принципиальными моментами в лечении
мочегонными препаратами являются:
– применение мочегонных препаратов вместе с ИАПФ;
– назначение слабейшего из эффективных у данного
больного диуретиков;
– назначение мочегонных препаратов должно
осуществляться ежедневно в минимальных дозах,
позволяющих добиться необходимого положительного
диуреза (для активной фазы лечения обычно + 800, +
1000 мл, для поддерживающей + 200 мл с контролем
массы тела).
Хроническая сердечная недоствточность
Диуретики
Для более рационального лечения диуретиками
необходимо запомнить ряд постулатов:
– мочегонные средства показаны лишь больным с ХСН,
имеющим застойные явления. В ранних стадиях ХСН
использование диуретиков не оправданно
– лечение должно начинаться с невысоких доз слабейшего
из эффективных у данного больного препарата
– следует помнить, что, несмотря на самый быстрый (из
всех основных средств лечения ХСН) клинический
эффект, диуретики приводят к гиперактивации
нейрогормонов (в частности, РААС) и росту задержки
натрия и воды в организме
Хроническая сердечная недоствточность
Выбор диуретиков при ХСН
При начальных стадиях сердечной
недостаточности (I ФК, I стадия ХСН)
диуретики применять не следует
При умеренной ХСН (II, III ФК, IIA стадия)
и сохраненной функции почек средством
выбора - тиазидные диуретики.
С нарастанием тяжести декомпенсации
приходится применять более сильные
петлевые диуретики или комбинации двух и
более препаратов. Полезна комбинация
тиазидных или петлевых диуретиков с
ингибиторами карбоангидразы.
Хроническая сердечная недоствточность
Тактика лечения диуретиками
Лечение мочегонными препаратами больных
с ХСН проходит две фазы - активную и
поддерживающую
Принцип дозирования диуретиков - quantum
sates
Мочегонные препараты всегда целесообразно
назначать на фоне ИАПФ
Ежедневное применение подобранных
мочегонных препаратов, позволяет
поддерживать стабильный диурез и массу
тела больного
Хроническая сердечная недоствточность
Особенности применения диуретиков при
рефрактерном отечном синдроме
1. Строгое ограничение приема соли (а не
жидкости !).
2. Назначение мочегонных средств только
внутривенно.
3. Применение высоких доз мочегонных.
4. Создание условий для нормализации давления:
• отказ от приема вазодилататоров
• при необходимости использование стероидных
гормонов
• в критических ситуациях применяется
внутривенная капельная инфузия допамина
Хроническая сердечная недоствточность
Особенности применения диуретиков при
рефрактерном отечном синдроме
5. Нормализация нейрогормонального профиля назначение
ИАПФ
и
антагонистов
АЛД
(спиронолактона).
6. Нормализация белкового профиля - применение
альбумина (200 - 400 мл/сут) отказ от приема
вазодилататоров
7. При достаточном уровне АД возможно
дополнительное
назначение
препаратов,
увеличивающих скорость клубочковой фильтрации
8. Комбинирование нескольких диуретиков.
Хроническая сердечная недоствточность