Transcript 加濃正人 - 日本禁煙推進医師歯科医師連盟

第20回禁煙医師連盟学術総会 シンポジウム１
職場の健康診断及び自院の診療で役に立つ
ニコチン依存に対する心理的アプローチ
認知行動療法の保険適用
2011年2月11日
本日のアジェンダ
１．保険適用の内容（２分）
２．マニュアルの内容（１分）
３．禁煙指導における有用性（３分）
４．当院での実施例（２分）
５．研修の方法（１分）
鵬友会 新中川病院
加濃 正人
医師／臨床心理士
日本人生哲学感情心理学会認定REBT心理士
認知行動療法（CBT）の概念の整理
行動療法
認知療法
狭義の
認知行動療法
論理療法（REBT）
認知療法・認知行動療法の保険適用
• 保医発0305第1号（平成22年3月5日）
– 【新設】I003-2 認知療法・認知行動療法 420点/日
– 認知の偏りを修正し、問題解決を手助けすることで治療する
ことを目的とした精神療法
– 対象疾患は気分障害
• うつ病、双極性障害、気分変調症等
– 治療計画を作成し、説明を行った上で実施
– 精神科を標榜する医療機関以外でも算定可能
– 研修を受けるなど習熟した医師による
– 1回30分以上、一連の治療は16回まで
– 厚生労働科学研究班作成のマニュアルに準ずる
• レセプト：初回算定日と初回からの回数を記入
厚生労働科学研究班作成
うつ病の認知療法・認知行動療法マニュアル
• 慶応大学認知療法研究会グループ
（大野裕教授ら）が中心になって作
成
• 構成
– 治療者用マニュアル
– 簡易抑うつ症状尺度（QIDS-J）とその
解説
– 認知再構成技法用コラム表
– 患者さんのための資料
• 厚生労働省「心の健康」HPに公開
治療者用マニュアルの内容
• 総論
– 認知行動療法とは
– 治療全体の流れ
– セッションの流れ
– アジェンダ設定の方法
• 各段階での具体的な手順
– 治療目標の設定
– 症例の概念化
– 介入技法
• 自動思考の検証（認知再構成）
• スキーマの同定（論理療法）
• 問題解決法
• 対人関係改善（アサーション）
マニュアル作成グループによる
市販版書籍（DVD付録）
星和書店
禁煙外来における有用性
• 定式的な認知行動療法が実施できる有用性
– 気分障害を有する禁煙希望者に対して、禁煙困難と気分
障害の両方に共通する認知パターンを自己コントロール
できるようになることで、両方の問題を改善できる
– 薬物療法によって禁煙導入できる患者であっても、将来
の再喫煙を予防するスキルトレーニングになる
• 認知行動療法の保険診療枠を利用する有用性
– 精神科以外でも、一定の面接時間に対する診療報酬を
算定できる（時間をかけられる）
– ニコチン依存症管理料の算定よりも制限が少ない（回数、
再治療）
– ニコチン依存症管理料算定と併用（並列または順次）でき
る
考え得る実施パターン
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認知行動療法
ニコチン依存症管理料
事例（Hさん） プロフィール
• 30歳代 女性 未婚 両親と兄と４人暮らし
• 基礎疾患：気分変調性障害、強迫性障害、糖尿病
• 受診までの経過
– 2010年5月、他院禁煙外来にてニコチンパッチ処方される
– 希死念慮が強まり２日で禁煙挫折
– ２回目の受診後も禁煙できる気がせず、受診を中断
– １か月後、保健所の禁煙相談で当院を紹介され、精神科主
治医と相談の上、自費での禁煙治療を希望して申し込み
• ガイダンス面接時所見
– TDS=10、FTND=7、KTSND=23、１日本数=33本
プライバシー保護のため、趣旨に支障ない範囲で改変してある
事例（Hさん） 経過
• ガイダンス（2010年6月）・・・50分
– 治療目標の設定：禁煙達成のための感情コントロール（気分
障害の治療でもある）
– 認知行動療法の説明と開始の同意（病名：気分変調症）
• #1～#5（6～8月）・・・#1：120分 #2以降：50分
– 精神科基礎疾患と禁煙困難に共通する認知パターンを検討
– 希死念慮増大時の緊急対処法を検討
• #6～#7（8～9月）・・・50分
– 認知行動療法の具体的方法について心理教育
• #8～#9（10～11月）・・・50分
– 日常生活の問題を認知行動療法で整理
• #10～#13（11月～2011年1月）・・・50分
– 禁煙挫折状況について認知行動療法で整理
– 宿題として認知行動療法手順の部分練習
研修の方法
• 明確な規定はなし
• 米国認知療法アカデミー
– 最低限の初期トレーニングは40時間
• 洗足ストレスコーピングサポートオフィス
– 入門：６時間×１日間
– 実践：６時間×３日間
• 日本認知療法学会・日本行動療法学会
– 年次大会時に３時間単位のテーマ別研修
• 日本人生哲学感情心理学会（論理療法）
– 入門：６時間×１日間
– 基礎：６時間×３日間
– スキルアップ：６時間×10日間
• 東京認知行動療法アカデミー
– 年４回程度３時間単位のテーマ別研修
• 保険適用に伴い、常設の通信研修システムも計画中
以降 予備スライド
依存症に対する２つのアプローチ
ニコチン依存
身体的依存
心理的依存
薬物療法
心理的支援
（医学に基づく治療）
（心理学に基づく治療）
ストレスとは？
ストレッサー
↓
認知的評価
↓
感情的混乱
↓
← 問題焦点型対処
根本的解決につながるが不可能なことも
← 認知焦点型対処
コツが必要だが慣れれば適用範囲が広い
← 感情焦点型対処
効果は一時的で新たな問題を引き起こすことも
ストレス反応
（生理的失調・免疫系失調・精神的失調）
重大性認識と問題解決能力
矛盾の拡大
（状況の正確な評価）
問
題
解
決
能
力
こだわりの再検討
（状況の正確な評価）
ピーク
重大性認識の度合い
ヤーキーズ・ドッドソンの法則
収益上の問題の回避
• 選定療養費としての予約料の設定
• 保医発第0313003号（平成18年3月13日）「療担規則及び薬担規則並び
に療担基準に基づき厚生労働大臣が定める掲示事項等」及び「選定療
養及び特定療養費に係る厚生労働大臣が定める医薬品等」の実施上
の留意事項について
–
–
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–
–
–
–
10分程度以上の診療時間確保に努める
医師１人につき診察する患者の数は概ね40人を限度とする
各診療科で予約料を徴収しない外来時間を２割程度確保
予約時間から30分程度以上患者を待たせない
予約料の額は社会的に見て妥当適切なものであること
該当事項について院内に分かりやすい掲示と窓口での説明
予約料の設定・変更の場合は所定の様式で地方社会保険事
務局に報告
禁煙外来で行える精神療法の枠組み
通院精神療法
認知行動療法
心身医学療法
社会生活を営むことが著しく
困難な精神疾患
気分障害
心身症
危機介入、対人関係の改善、 認知の偏りを修正し、 心理的影響を与えること
社会適応能力の向上を図る 問題解決を手助けす により傷病からの回復を
ための指示や助言
る
図る
精神科標榜医療機関
実施機関制限なし
実施機関制限なし
精神科担当医師
習熟した医師
習熟した医師
330点（5分以上）
400点（30分以上）
420点（30分以上）
110点（初診）
80点（再診）
回数制限なし
一連16回まで
週2回まで（最初）
週1回まで（1月後）
認知行動療法とは？
Cognitive Behavior Therapy；CBT
.
• 個人の抱える身体-心理-社会的問題を「認知」と「行
動」の側面から解消しようとする体系的な心理療法
– 認知：頭に浮かぶ考えやイメージ
– 行動：客観的な把握が可能な動作や行為
•
•
•
•
特徴１：起こっている問題状況を図や表に整理する
特徴２：治療者と患者で問題解決チームを作る
特徴３：問題解決スキルの習得が最終目標
特徴４：行うことの手順を計画的にマネジメントする
喫煙者によく見られる認知の歪み
（推論の誤り）
• 感情的決めつけ（～と感じるから～に決まっている）
– タバコなしの生活なら死んだ方がましだ
– 自分だけは肺がんにならない
• 過度の一般化（どうせ～に決まっている）
– 友人はパッチを使って禁煙できなかったから、パッチなど意味がない
– 何度も禁煙に失敗しているから、どうせ今度も失敗する
• 全か無か思考（～でなければ～だ）
– パッチを貼っても吸いたくなるから、パッチは役に立たない
– イライラしていたら何もできない
• レッテル貼り（・・・は～というものなのだ）
– 私はタバコがやめられない人間なんだ
認知行動療法の歴史
• 【1950年代】旧来の心理療法（精神分析など）に疑問をなげ
かける形で行動療法が生まれる
• 【1960年代】認知療法（ベック）、論理療法（エリス）等の認知
的アプローチが生まれる
• 【1970年代】これらが自然な形で融合、認知行動療法として
主要な心理療法理論になっていく
• 【1980年代】各種コンポーネントを組み合わせ、さまざまな治
療パッケージが開発される
• 【1990年代】科学的な評価によって疾患別の適用基準が提
唱される
坂野雄二 こころの科学 121:26-30,2005 の記述より
禁煙に対する認知行動療法（CBT）の効果
• RCT（ランダム化比較試験）によるエビデンス
– Patten CA et al（1998）
• うつ病/アルコール依存既往の喫煙者；RCT；追跡１年
• [行動療法 12.5%]vs[行動療法+認知行動療法 46.2%]（p=0.04）
– Burling TA et al（2001）
• 薬物依存/アルコール依存既往の喫煙者；RCT；追跡１年
• [通常ケア 0%]vs[認知行動療法 12%]（p<0.0001）
– Alterman AI et al（2001）
• DSM-IV診断のニコチン依存症；RCT；追跡１年
• [パッチ+指導 12.0%]vs[パッチ+指導+認知行動療法 34.7%]
• 米国精神医学会治療ガイドライン（2006）
– 「心理-社会的治療もニコチン依存の治療に効果的であるが、これに
は認知行動療法（CBT）[I]、行動療法[I]、短期介入[II]、動機強化療
法（MET）[II]がある」
– [I] 確固たる臨床的信頼性とともに推奨される
– [II] 中程度の臨床的信頼性とともに推奨される
– [III] 個々の状況に基づいて推奨されるかも知れない
禁煙に対する認知行動療法（CBT）の効果
Patten. J Stud Alcohl 59:327-335 1998
80%
禁
煙
率 60%
（
呼
気
40%
測
定
で
検 20%
証
）
行動療法(n=16)
69.2%
行動療法＋認知行動療法(n=13)
69.2%
46.2%
31.3%
46.2%
31.3%
25.0%
12.5%
0%
治療後
1M
3M
12M
新中川病院禁煙外来の治療スケジュール
• ガイダンス（15～50分）：内科診療として算定
– プログラム内容とスケジュールの説明と合意、保険か自費の選択
• 初回（1～4週後；90～120分）：ニコチン管理料（#1）算定
– 性格傾向テスト、リセット禁煙式面接、禁煙補助薬選択と使用法説明
• ２回目（1週後；15～50分）：再診料のみ算定
– 禁煙時の生活指導
• ３回目（1週後；15～50分）：ニコチン管理料（#2）算定
– 初回性格傾向テストの結果説明
• ４回目（1週後；15～50分）：再診料のみ算定
– 認知行動療法（論理療法）ガイダンス
• ５回目（1週後；15～50分）：ニコチン管理料（#3）算定
– 患者の実際の問題に則して論理療法面接（1回目）
• ６回目（2週後；15～50分）：再診料のみ算定
– 患者の実際の問題に則して論理療法面接（2回目）
• ７回目（2週後；15～50分）：ニコチン管理料（#4）算定
– 患者の実際の問題に則して論理療法面接（3回目）
• ８回目（2週後；15～50分）：再診料のみ算定
– 患者の実際の問題に則して論理療法面接（4回目）
• 最終回（2週後；15～50分）：ニコチン管理料（#5）算定
– 性格傾向テスト、初回からの変化を説明、修了証授与
– 緊急の問題があるときはその相談を優先、毎回呼気測定と動機づけ面接法を施行
禁煙外来データ
• 新中川病院禁煙外来受診者の治療成績（2008年１月～）
100%
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88%
80%
80%
60%
60%
40%
36%
57%
40%
20%
20%
0%
0%
12週治療継続率
79%
継続者の禁煙率
論理療法施
行群(16)
論理療法非
施行群(8)
全国調査
(3471)
禁煙外来データ
• 認知行動療法施行者の終了時アンケート
100%
「禁煙に役立った順番を教えてください」
80%
順位4
順位3
順位2
順位1
60%
40%
20%
0%
論理療法
リセット禁煙 禁煙補助薬
その他