Transcript Bronquitis aguda - Grupo de Infecciosas SoMaMFYC

BRONQUITIS AGUDA EN
PACIENTE NO EPOC
Bronquitis aguda
Síntomas
• Más frecuente: tos productiva con empeoramiento nocturno
• Duración media de la tos: 2-4semanas
• Otros síntomas:
• Expectoración (clara, amarillenta, verde o incluso hemoptoica)
• Disnea
• Dolor torácico, febrícula, escalofríos y aumento de los ruidos respiratorios
Etiología:
• Vírica (90-95%) Virus respiratorio sincitial, parainfluenza, influenza A y B,
coronavirus y adenovirus, Rinovirus, Coxsackievirus y echovirus
• No víricas:
• Micoplasma pneumoniae (2.5%), Chlamydia pneumoniae (2%), neumococ,
Moraxella catarrhalis, Bordetella pertussis
• Haemophilus influenzae, neumococo muy poco freuentes en adulto sin
enfermedad previa
• No relación etiología “no vírica” con tos ni con aspecto exputo
La sobreinfección bacteriana y riesgo de neumonía luego de la BA es poco
frecuente en individuos sanos (5%);
Caso clínico
RADIOLOGIA TÓRAX: No se observan consolidacion
parenquimatosa,ni pinzamiento de espacios
costofrenicos.
JUICIO CLINICO: BRONQUITIS AGUDA no complicada
RECOMENDACIONES ALTA:
RECOMENDACIONESALTA:
• Abundante líquidos (2 l/día)
• Paracetamol 1gr/8 horas
• Levofloxacino 500mg/día, 7
dias
• Seguimiento por su MAP
• Abundante líquidos (2 l/día)
• Paracetamol 1gr/8 horas
• Seguimiento por su MAP
Bronquitis aguda
Indicaciones de Rx de tórax: sospecha de NAC
•
•
•
•
Focalidad en la auscultación pulmonar
Signos de gravedad/inestabilidad hemodinámica
Fiebre documentada prolongada (> 5-7 días)
Persistencia de la clínica infecciosa evidente tras tratamiento sintomático (710 días) en presencia de factores de riesgo de complicación bacteriana:
• Edad avanzada > 75 años
• Comorbilidad: enfermedad pulmonar subyacente (EPOC, bronquiectasias),
insuficiencia cardiaca congestiva, neoplasias, inmunosupresión, neumonía
reciente
• Persistencia de la tos por encima de 3-4 semanas en ausencia de otras cusas
conocida
En pacientes con sospecha diagnóstica de bronquitis aguda no se recomienda la
realización de cultivo viral, pruebas serológicas y análisis de esputo porque la
probabilidad de aislar el microorganismo responsable es muy baja
Braman SS. Chronic cough due to acute bronchitis: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. CHEST, 2006;
129:95S 103S
Necesidad de antibioterapia en Bronquitis Aguda
100
No Antibiotic
% Patients
80
En los pacientes con
bronquitis aguda el
tratamiento de rutina
con antibióticos no está
justificado y no debe
ser ofrecido
(+) Antibiotic
60
40
20
Stott, BMJ 1976
0
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
Days with cough
Los antibióticos parecen tener un efecto beneficioso moderado en
los pacientes con diagnóstico de bronquitis aguda.
• Menos de un día de promedio de duración de la tos
• Dudosa significación clínica.
La magnitud de este beneficio es similar a la del perjuicio causado
por los efectos adversos potenciales:
• Número necesario para dañar (NND) para los efectos adversos: 33
• NNT (resolución de la tos): 5 y NNT(mejoría general): 14
Smucny J, Fahey T, Becker L, Glazier R. Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update
Porcentaje de prescripción antibiótica en la bronquitis aguda de
los médicos que registraron en 2008 y 2009 según grupo
Estudio Happy-Audit
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Curso de capacitación sobre el uso apropiado de antibióticos para
infecciones del aparato respiratorios (ITR)
Guía de práctica clínica con recomendaciones para el diagnóstico y el
tratamiento de las ITR
Carteles para las salas de espera, centrándose en el uso adecuado de
antibióticos
Folletos y hojas informativas a los pacientes sobre el uso prudente de
antibióticos
Acceso a Pruebas de diagnóstico rápido: Strel-A. PCR
Capacitación en el uso e interpretación de las pruebas
Auditoría
Bronquitis aguda: tratamiento
Conclusión :
No se observaron diferencias
significativas en el número de
días con tos y aclaramiento
del esputo entre los pacientes
con bronquitis aguda no
complicada tratados con
ibuprofeno, amoxicilinaclavulánico ácido, o placebo.
Uso de antibióticos en Bronquitis aguda
Amoxicillin for acute lower-respiratory-tract infection in primary care when pneumonia is not
suspected: a 12-country, randomised, placebo-controlled trial.
Little P, et al. Lancet Infect Dis 13(2):123–129.
Estudio GRACE: 16 Grupos de 12 paises europeos (España)
Ensayo controlado con placebo , multicéntrico europeo de amoxicilina
N= 1038 tratados con Amoxicilina vs 1023 placebo, entre 2007-2010
• No diferencias significativas en duración de los síntomas calificado como "
moderadamente mala" o peor, ni en la gravedad de los síntomas
• Desarrollo de síntomas nuevos o peores fue significativamente menos frecuentes en
el grupo de amoxicilina (15,9 vs 19,3, p = 0,043 ; NNT: 30 )
• Náuseas , erupción o diarrea fueron significativamente más frecuentes en el grupo de
amoxicilina (NN dañar: 21 , IC 95 % 11 a 174 , p = 0,025)
• Ninguna evidencia de beneficio selectivo en pacientes ≥ 60 años
CONCLUSIONES:
En infecciones respiratorias bajas clínicamente no complicadas (sin sospecha clínica de
neumonía) amoxicilina (1 gr/8h, 7 días) ofrece poco beneficio en AP (no beneficio en
duración de los síntomas ni la gravedad de los síntomas), tanto en población general
como en > 60 años
Uso de antibióticos en Bronquitis aguda
Amoxicillin for acute lower respiratory tract infection in primary care: subgroup analysis of
potential high-risk groups
Moore M et al. British Journal of General Practice (BJGP), 2014. ; 64 (619): e75-e80. DOI: 10.3399/bjgp14X677121
• Reducción
estadísticamente
significativa
en la
Estudio GRACE: 16 Grupos de 12 paises europeos
(España),
entre 207-10,
n=2071
gravedad de los síntomas entre los días 2º y 4º
CONCLUSIONES:
en los pacientes
con comorbilidades
• No hay evidencia clara de un beneficio clínicamente
significativo
del uso de
preexistentes (cardiopulmonar , DM o ingreso
antibióticos (amoxicilina) en los grupos de alto riesgo e de pacientes que se
hospitalario ) , sin embargo , no hay ningún
presentan en la práctica general con Infección
respiratoria
baja node
complicada,
beneficio
para la duración
los síntomas
cuando no existe sospecha clínica de neumonía
(productoresmalos
de esputo
purulento, de la
moderadamente
o empeoramiento
fumadores , enfermos con fiebre, con enfermedad
pulmonar previa y / o otras
enfermedad
comorbilidades significativas, con una mayor
duración
antes mínimos
de la enfermedad
y
• Esputo
purulento:
beneficios par; acortar
la duración
de síntomas
moderados, no en la
aquellos con signos pulmonares anormales no
diagnósticos
de NAC)
severidad
• El diagnóstico previo de asma o EPOC (n=310
[15%] u otras condiciones comórbidas
• Nopacientes
beneficioscon
demostrados:
pacientes
conNAC
no fueron criterios de exclusión. Se excluyeron
diagnóstico
clínico de
síntomas prolongados, fumadores, presencia de
• Cualquier posible beneficio debe equilibrarse con los efectos secundarios y los
signos anormales en el pecho
efectos a largo plazo sobre la resistencia
a
lospara
antibióticos
.
• NN
dañar: 20
Bronquitis aguda: grupos de riesgo que deben recibir tratamiento antibiótico
de inicio según el National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE).
2008
Compromiso sistémico por la infección
Comorbilidades
preexistentes
Inmunosupresión
Insuficiencia cardiaca Insuficiencia respiratoria Insuficiencia
renal
Insuficiencia hepática
Enfermedades neuromusculares crónicas
Fibrosis quística
Pacientes > 65 años con
≥ 2de los siguientes
criterios o > 80 de años
con uno o más de los
siguientes criterios
Diabetes mellitus
Historia de insuficiencia cardiaca congestiva
Uso de glucocorticoides
Hospitalización en el año previo
Evidencia clínica de NAC
Bronquitis aguda
El tratamiento inicial con antibiótico estaría reservado para:
Sospecha de infección por Bordetella pertussis
• Alta posibilidad de exposición en un brote documentado de Tosferina por
Bordetella pertussis
• No relación con duración de la tos(2-3 semanas)
• ELECCIÓN: Claritromicina 500 mg/12 h, 7 días; Azitromicina 500 mg/día
• ALTERNATIVO: Trimetoprim Sulfametoxazol800 mgl160 mg112 h 14 día
Valorar:
• Pacientes ≥ 65 años que presenten 2 ó más de los siguientes criterios o bien > 80 años
que presenten 1 ó más de los siguientes criterios tras la persistencia de la clínica
infecciosa tras tratamiento sintomático (NICE, 2008) :
• Hospitalización en el año previo
• Diabetes Mellitus
• Historia de insuficiencia cardiaca congestiva
• Inmunosupresión severa y/o uso de corticoides
• Tratamiento elección: Amoxicilina 500/8 horas, 7 días
NICE clinical guideline 69. July 2008
Smucny J, Fahey T, Becker L, Glazier R. Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update
Características diferenciales entre bronquitis aguda no
complicada y complicada.
Bronquitis aguda no
complicada
Bronquitis aguda
complicada
Jóvenes
> 75 años
Tos ≤3 semanas
Tos ≥3 semanas
Inmunocompetente
inmunodeprimido
Afebril
Febril
Sin comorbilidad
Con comorbilidad