Transcript PCR 2011 (1) - Blog de la Residencia de Clínica

PCR
SOPORTE VITAL
CARDIOVASCULAR
AVANZADO
HIGA SAN MARTIN
RESIDENCIA DE CLÍNICA MÉDICA
JUNIO 2011
Pérdida de
conocimiento
no recuperada
IMPORTANCIA DEL TIEMPO
CADENA DE SUPERVIVENCIA
2010
ALGORITMO UNIVERSAL
SIEMPRE TENER PRESENTE LOS DOS
ASPECTOS MAS IMPORTANTES DE
LA RCP
MASAJE CARDÍACO
DESFIBRILACIÓN PRECOZ
1.
2.
IMPORTANCIA DEL TIEMPO II
0
MIN
90%
2 MIN
80%
10 MIN
10%
IMPORTANCIA DEL TIEMPO II
IMPORTANCIA DEL TIEMPO II
FV Y RCP BÁSICA
IMPORTANTE
DESDE EL 2010 SE MODIFICO LA
SECUENCIA DE SVB DEL CLÁSICO A-BC A LA FORMA C-A-B DANDO
PRIORIDAD AL MASAJE CARDÍACO Y
LA DESFIBRILACIÓN PRECOZ POR
SOBRE LA VÍA AEREA
ALGORITMO UNIVERSAL
RCP BÁSICO
RCP BÁSICO
RCP BÁSICO
RCP AVANZADO
A
ACCESO DE LA VIA AÉREA
Mascara Ambu
A
ACCESO DE LA VIA AÉREA
TUBO OROTRAQUEAL
A
ACCESO DE LA VIA AÉREA
MÁSCARA LARÍNGEA
A
ACCESO DE LA VIA AÉREA
TUBO COMBINADO
A
ACCESO DE LA VIA AÉREA
CONFIRMACIÓN DE LA POSICIÓN DEL
TUBO OROTRAQUEAL

Confirmación primaria
 Examen físico
 Laringoscopia directa

Confirmación secundaria
 Detector de CO2 espirado
 Detector esofágico
 Capnografía
A
ACCESO DE LA VIA AÉREA
CONFIRMACIÓN DE LA POSICIÓN DEL
TUBO OROTRAQUEAL
A
ACCESO DE LA VIA AÉREA
CONFIRMACIÓN DE LA POSICIÓN DEL
TUBO OROTRAQUEAL
A
ACCESO DE LA VIA AÉREA
CONFIRMACIÓN DE LA POSICIÓN DEL
TUBO OROTRAQUEAL
A
ACCESO DE LA VIA AÉREA
FIJACIÓN DEL TUBO OROTRAQUEAL
B
BUENA VENTILACIÓN
Volumen corriente 10 ml/kg
8 – 10 ventilaciones / minuto
Duración de cada ventilación de 2
segundos
Concentración de O2 al 100 %
BC
BUENA VENTILACIÓN
/ CIRCULACIÓN
2 min
8 – 10 / min
100 / min
C
CIRCULACIÓN
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN DE DROGAS
1.Intravenosa (IV) periférica
2.Intraósea (IO)
3.IV central
4.Tubo endotraqueal
C
CIRCULACIÓN
DROGAS
1.Vasopresores
1. Epinefrina
2. Vasopresina
2.Antiarrítmicos
1. Amiodarona
2. Lidocaina
3. Magnesio
Calidad de la RCP
• Comprimir fuerte (≥ 2 pulgadas, ≥ 5 cm) y rápido (≥
100/min) y permitir una completa expansión
 • Reducir al mínimo las interrupciones de las
compresiones •
 • Turnarse en las compresiones cada 2 minutos
 • Si no se utiliza un dispositivo avanzado para la vía
aérea, relación compresión-ventilación de 30:2
 • Registro cuantitativo de la onda de capnografía – Si
PETCO2 < 10 mm Hg, intentar mejorar la calidad de la
RCP
 • Presión intrarterial – Si la presión de la fase de
relajación (diastólica) es < 20 mm Hg, intentar mejorar la
calidad de la RCP

Energía de descarga
•
Bifásica: recomendación del fabricante
(120-200 J); si se desconoce este dato,
usar el valor máximo disponible. La
segunda dosis y las dosis sucesivas
deberán ser equivalentes, y se puede
considerar el uso de dosis mayores.
 • Monofásica: 360 J
Tratamiento farmacológico
 Tratamiento
farmacológico
 • Dosis IV/IO de epinefrina: 1 m g cad a
3- 5 minutos
 • Dosis IV/IO de vasopresina: 40
unidades pueden reemplazar a la primera
o s egunda dosis de epinefrina
 • Dosis IV/IO de amiodarona: Primera
dosis: bolo de 300 mg. Segunda dosis:
150 mg
Dispositivo avanzado para la vía
aérea
•
Intubación endotraqueal o dispositivo
avanzado para la vía aérea supraglótico
 • Onda de capnografía para conrmar y
monitorizar la colocación del tubo
endotraqueal
 • 8-10 ventilaciones por minuto con
compresiones torácicas continuas
D
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Piense en y trate causas
6 H reversibles 6 T
Hipovolemia
Hipoxia
Hidrogeniones
(acidosis)
Hipo – hiperkalemia
Hipoglucemia
Hipotermia
Toxinas
Taponamiento
cardiaco
Tensión neumotórax
Trombosis coronaria
Trombosis pulmonar
Trauma
D
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Anamnesis
Hidrogeniones
Antecedentes patológicos
(diabetes, insuficiencia renal,
acidosis metabólica)
Hipoglucemia
Antecedentes
medicamentosos
(hipoglucemiantes, insulina)
y patológicos (diabetes)
Hiperkalemia
Antecedentes
medicamentosos (enalapril,
espironolactona) y
patológicos (insuficiencia
renal, diálisis, diabetes)
Examen físico
Electrocardiogra
ma
Métodos
complementar
ios
QRS de escasa
magnitud
Laboratorio
Tira reactiva
Laboratorio
Fístula arteriovenosa
Onda P de escasa
magnitud
QRS ancho
Onda T acuminada
Onda sinusal
Laboratorio
QRS ancho
Onda T aplanada
Intervalo QT
prolongado.
Onda U prominente
Taquicardia de
complejo ancho
Laboratorio
Hipokalemia
Antecedentes
medicamentosos (diuréticos)
y patológicos (neuropatías)
Hipotermia
Antecedentes ambientales y
psicosociales
Temperatura
corporal
disminuida
Ondas J de Osborne
Bradicardia
Hipovolemia
Antecedentes ambientales y
patológicos
Yugulares
colapsadas
QRS angosto.
Taquicardia
Hipoxemia
Antecedentes patológicos
(enfermedades pulmonares o
de la vía aérea)
Cianosis
Bradicardia
Gases en sangre
D
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Anamnesis
Taponamiento
cardíaco
Antecedentes patológicos
Neumotórax a
Tensión
Tóxicos
Trauma
Trombosis coronaria
Trombosis pulmonar
Antecedentes ambientales,
medicamentosos, patológicos y
psicosociales
Antecedentes ambientales y
patológicos
Examen físico
Métodos
complementarios
Yugulares
ingurgitadas.
Compresiones
torácicas sin pulso
QRS angosto y de
escasa magnitud
Taquicardia
Ecocardiograma
Ventilación abolida
en un campo
pulmonar.
Yugulares
ingurgitadas.
Compresiones
torácicas sin pulso
QRS angosto
Bradicardia
Radiografía de
tórax
Estado de las
pupilas.
Examen neurológico
QRS ancho.
Intervalo QT
prolongado.
Bradicardia.
Otros efectos
Investigación del
tóxico
QRS angosto
Taquicardia
Ecografía de
abdomen y pleura.
Laparotomía
exploratoria.
Radiografía de
tórax
Desnivel del
segmento ST
Marcadores
bioquímicos*
Ecocardiograma
QRS angosto
Taquicardia
Ecocardiograma
Evidencias de
lesiones traumáticas
Antecedentes patológicos
Antecedentes patológicos
Electrocardiograma
Signos de trombosis
venosa profunda.
Yugulares
ingurgitadas
Prevención recurrencia
Rehabilitación
Pronóstico
Limitar injuria en curso
CUIDADOS POSREANIMACIÓN
Neumar RW, et al. Circulation. 2008; 118:2452-2483.
CUIDADOS POST
RESUCITACIÓN
1.
a)
b)
c)
MONITOREO
General: TAM, SatO2, PVC, Diuresis,
Sat venosa central, Lactato, Hb, T°,
Glucemia, Medio interno, ECG, RX Tx
Hemodinamico avanzado: Swan GanzEcocardio
Cerebral: EEG, TAC, RNM
CUIDADOS POST
RESUCITACIÓN
2. MANEJO DE LAS ARRITMIAS
 Mantener equilibrio hidroelectrolítico
 Drogas de mantenimiento: No como
profilaxis si el paciente no tuvo un ritmo
desfibrilable, si se requiere, se usa la
droga utilizada durante el paro
(Amiodarona-Lidocaína)
CUIDADOS POST
RESUCITACIÓN
3. INESTABILIDAD HEMODINÁMICA
a) Administración de Volumen con
cristaloides
b) Inotrópicos
c) Asistencia circulatoria mecánica
BCIA
Derivacion cardiopulmonar percutanea
Asistencia ventricular transtorácica
CUIDADOS POST
RESUCITACIÓN
3. HIPOTERMIA TERAPEUTICA (32-34°C)
PACIENTES QUE QUEDAN EN COMA
POST PARO
TRES FASES
1. INDUCCION
2. MANTENIMIENTO
3.RECALENTAMIENTO
CUIDADOS POST
RESUCITACIÓN
4. CONTROL Y PREVENCION DE
CONVULSIONES
5. CONTROL DE GLUCEMIA: Menor 144
6. MANEJO DE INSUFICIENCIA RENAL
7. CDI
8. CONTROL DE LA CAUSA
COMPLICACIONES

a)
b)
c)
d)




HIPERVENTILACION
Menor retorno venoso
Menor perfusión pulmonar
Menor Gasto cardíaco
Menor PPC
INTUBACIÓN
COMPRESIONES TORÁCICAS
ACCESOS
DESFIBRILADOR
CUIDADOS POSREANIMACIÓN
Injuria cerebral post paro cardiaco
Fisiopatología
Alteración de la
autoregulación
cerebral
● Edema cerebral
(limitado)
● Degeneración
neuronal postisquémica
●
Manifestaciones
clínicas
Coma
● Convulsiones
● Disfunción
cognitiva
● Estado
vegetativo
persistente
● Parkinsonismo
secundario
● Infarto
●
Tratamientos
potenciales
Hipotermia
● Optimización
hemodinámica
temprana
● Protección de la
vía aérea y
ventilación
mecánica
● Control de las
convulsiones
● Reoxigenación
controlada (SaO2
94% to 96%)
●
CUIDADOS POSREANIMACIÓN
Disfunción miocárdica post-paro
cardiaco
Fisiopatología
Hipoquinesia
global
(atontamiento
miocárdico)
● Síndrome
coronario agudo
(SCA)
●
Manifestaciones
clínicas
Disminución del
gasto cardiaco
● Hipotensión
● Arritmias
● Colapso
cardiovascular
●
Tratamientos
potenciales
Revascularización
precoz del IAM
● Estabilización
Hemodinámica
● Fluidos
intravenosos
● Inotrópicos
● IABP
● LVAD
● ECMO
●
Neumar RW, et al. Circulation. 2008; 118:2452-2483.
CUIDADOS POSREANIMACIÓN
Respuesta sistémica de isquemia / reperfusión
Fisiopatología
●
SIRS
Alteración de la
vasoregulación
● Coagulación
exacerbada
● Supresión adrenal
● Alteración del
aporte y de la
utilización del
oxígeno tisular
● Hipoxia/isquemia
tisular en curso
●
Manifestaciones
clínicas
Hipotensión
● Colapso
cardiovascular
● Pirexia (fiebre)
● Hiperglucemia
● Falla
multiorgánica
● Infección
●
Tratamientos
potenciales
Optimización
hemodinámica
precoz
● Fluidos
intravenosos
● Vasopresores
● Hemofiltración
● Control de la
temperatua
● Control de la
glucosa
● Antibióticos para
infecciones
documentadas
●
CUIDADOS POSREANIMACIÓN
Persistencia de la patología precipitante
Fisiopatología
Enfermedades
cardiovasculares
● Enfermedades
pulmonares
● Enfermedades
del SNC
● Enfermedad
tromboembólica
● Enfermedades
toxicológicas
● Infecciones
● Hipovolemia
●
Manifestaciones
clínicas
Específicas de la
causa pero
agravadas por el
síndrome postparo cardiaco
●
Tratamientos
potenciales
Intervenciones
específicas para
cada enfermedad,
guiadas por el
estado del
paciente y el
síndroe post-paro
cardiaco
●
Neumar RW, et al. Circulation. 2008; 118:2452-2483.
ASPECTOS ÉTICOS
Cuando interrumpir las maniobras
y el soporte vital post paro?
1.
SVB (Deben cumplirse todas las reglas)


Paro no presenciado
Que no respondio luego de tres ciclos de RCP con descargas
con DEA
En caso que no se hayan administrado descargas
2.
SVA

Paro no presenciado
Ningun testigo se encontraba realizando RCP
No se reestablece Circ. Espontanea luego de finalizar los
cuidados de SVA in Situ



3.
Pacientes en hipotermia terapeutica
post paro

72 Hs post paro buscar signos clinicaos neurologicos
complementando con estudios de imágenes
electrofisiológicos y biomarcadores.
4.
Pacientes post paro sin Hipotermia
La ausencia de los siguientes signos 72 hs post paro se
asocian a mala evolucion y nos habilita a retirar el SV.

Reflejo pupilar

Rta motora al dolor

Rta cortical a potenciales evocados
 5. FACTORES A TENER EN CUENTA PARA
DECIDIR CUANDO INTERRUMPIR








INTERVALO HASTA INICIO DE LA RCP
INTERVALO HASTA INICIO DE DESFIBRILACION
COMORBILIDADES
ESTADO GENERAL PRE PARO
RITMO INICIAL
ASISTOLIA
RESPUESTA A LAS MANIOBRAS
CANSANCIO DEL REANIMADOR
Cuando no iniciar las maniobras
 RIGOR
MORTIS
 BRAZALETE, DOCUMENTACIÓN QUE
ASI LO INDIQUE
 INFORMACIÓN FAMILIAR O PERSONAL
 EN CASO QUE CORRA RIESGO LA
SEGURIDAD DEL RESUCITADOR
Muchas gracias
Caso 1
 Pacte
masculino de 68 años Obeso
tabaquista, DBT, consulta x guardia por
dolor de pecho, perdiendo el conocimiento
durante el interrogatorio.
CASO 2
 Femenino
de 78 años, Cursa internación
en sala de clínica médica por cuadro de
EPOC Reagudizado. Evolucionó durante
la mañana con reagudizacion de su
disnea y desaturación… En un momento
acudimos al llamado de enfermeria porque
la paciente “No responde”….
CASO 3
 Pacte
masculino de 24 años con
antecedente de Enf oncohematologica,
Evoluciona con hipotension arterial que no
responde a volumen, ni inotrópicos.
Refiere dolor precordial e inmediatamente
pierde el cnocimiento.
CASO 4
 Pacte
masculino 50 años DBT Cursa
internacion por CAD Con dificil control de
glucemias durante su internación.
Intercurre con NIH, en tto ATB y Llama por
que se siente mal, mareado…
 Lo encuentran sudoroso y somnoliento, E
inmediatamente pierde el conocimiento.
CASO 5
 Masc
78 años Con antecedentes de
EPOC Consulta por Tos no productiva
muy intensa seguida de importante dolor
precordial derecho. Llega traido por
familiares en muy mal estado general.
Entra por guardia central y mientras le
colocan el O2 Pierde el conocimiento
Caso 6
 Masculino
26 años Es traido por un
familiar a la guardia. Inconciente. Dicen
sus padres que estaba caminando frente
al hospital y de repente cayo al Suelo