Transcript Gammapatias Monoclonales

Gammapatias
Monoclonales
Gammapatias Monoclonales


Situaciones en las que aparece una inmunoglobulina(Ig)monoclonal en
suero y/u orina (componente monoclonal-CM-)como resultado de la
expansión de un clon de células plasmáticas (célula productora de Ig)en la
medula óseas que diferenciar las denominadas gammapatias
monoclonales designificado incierto(GMSI muy frecuentes en clínica y
sujetos < de 60años,tiene curso estable y no requieren tratamiento)del
mieloma múltiple en el que hay infiltración medular, haber lesiones óseas
(osteolisis) y el pronostico es malo y requiere de tratamiento activo,
incluida la posibilidad de transplante.
Por ultimo esta incluida en el grupo la Macroglobulinemia de
Waldenstrom que proliferan los linfoplasmocitos,el CM es al IgM y no
hay osteolisis y también la Amiloidosis de cadenas ligeras
Gammapatias Monoclonales
Concepto y clasificación ( entidades que se incluyen en
las Gammapatias monoclonales)
Se incluyen proliferaciones clónales de las células B en los
últimos estadios madurativos(linfoplasmocitos y células
plasmáticas) desde las entidades malignas ( mieloma
multiple,macroglobulinemia deWaldenstrom,enfermedad de
las cadenas pesadas),hasta las consideradas
benignas(gammapatia monoclonal de significado incierto
GMSI)
 Todas tienen en común la presencia en suero y/u orina de
una Ig monoclonal(componente monoclonal). También en
las gammapatias monoclonales se estudia la amiloidosis
primaria

Gammapatias Monoclonales
Cual cadena de Ig define la monoclonidad (la
pesada o la ligera)
La cadena ligera que puede ser kappa o lambda, pero
nunca las dos en una misma célula
La cadena pesada(IgM,IgG,IgA)es la que da el nombre al
componente monoclonal

Gammapatias Monoclonales
MIELOMA MULTIPLE
Suele aparecer en personas mayores de 50 años y también es
llamada mielomatosis y enfermedad de Kahler
Su patogenia se debe a que la célula plasmática CP sufre una
serie de eventos oncogénicos(1°traslocaciones a nivel de las
inmunoglobulinas,2inestabilidades cariotipicas,3mutaciones
somáticas) conducen a sus transformación en célula tumoral.
También es clave la interacción entre las CP y el estroma
medular al que se adhieren.La adherencia favorece la
producción paracrina de citocinas que ponen en marcha la
proliferación celular

Gammapatias Monoclonales
Las tres caracteristicas que definen al
mieloma múltiple
 Infiltración de la medula ósea por células
plasmáticas(>10%)
 Componente monoclonal(CM) en suero y/u
orina (> 3g/dl)
 Lesiones osteoliticas

Gammapatias Monoclonales
Infiltración y clínica
La infiltración afecta a la mayoría de los huesos(> de 10%
de células plasmáticas) provocando anemia(25%
pacientes tiene Hb < 9g/dl), y menos frecuentes
leucopenia y trombopenia.A veces la infiltración es de
un solo hueso(plasmocitoma óseo solitario) y otras
veces fuera de medula osea(plasmocitoma
extramedular). En menos del 20% casos se infiltran el
hígado y el bazo(Hepatoesplenomegalia)

Gammapatias Monoclonales
Componente Monoclonal
El componente monoclonal(CM) o paraproteina es el
resultado de la proliferación de un clon de células
plasmáticas ( productoras de Igs) estas producirán un
tipo especifico de Ig y será el predominante en el suero
del paciente, así cuando se realice una electroforesis
proteica del suero y/o de la orina se observa una
“banda monoclonal”

Gammapatias Monoclonales
Los componentes monoclonales mas frecuentes
encontrados en el mieloma
Son el IgG(50-60% de los casos)
Luego el IgA(30%)
Y el IgD(2%)
En un 15% de los casos el CM no esta formado por Igs
completas sino por cadenas ligeras (mieloma de BenceJones o mieloma de cadenas ligeras)

Gammapatias Monoclonales
Signos clínicos y biológicos que pueden derivar de la
existencia del CM
Aumento de la VSG, aparición de “rouleaux”(hematíes apilados
como monedas) e insuficiencia renal (por eliminación de
cadenas ligeras de Igs por el riñón, dañando tubulos renales,
es posible observar un síndrome de hiperviscosidad.
En el mieloma de Bence-Jones no hay aumento de
VSG,rouleaux ni hiperviscosidad.Hay frecuentes infecciones
debidas a las hipogammaglobulinemia(disminucion del resto
de Igs no clónales)

Gammapatias Monoclonales
Lesiones óseas en el mieloma múltiple
Estas son características y se deben a un aumento
de la actividad osteoclastica.La consecuencia
final es aparición de osteoporosis y
osteolisis(imágenes en sacabocados), con
hipercalcemia y fracturas óseas

Gammapatias Monoclonales
Diagnostico
Se sospecha de paciente con edad alrededor de 60-70años
que consulta por dolores óseos, suelen aumentar con
los movimientos y con la presión.
El diagnostico se confirma solicitando un aspirado de
medula ósea ( muestra infiltración por células
plasmáticas),una electroforesis de suero y orina (
mostrará el CM) y una serie ósea radiológica para
observar las lesiones óseas

Gammapatias Monoclonales
Criterios Diagnósticos del mieloma múltiple
 Plasmocitoma en la biopsia tisular o
plasmocitosis >10% en medula ósea
 CM serico(>3g/dl)y/o proteinuria de BenceJones >1g/24hrs
 Lesiones osteoliticas

Gammapatias Monoclonales

Ω
Ω
Ω
Entidades de diagnostico diferencial
Con las gammaptias monoclonales de significado
incierto(GMSI) o desconocido u oscuro (la Hb,la
función renal,el calcio y la tasa de Ig policlonales son
normales y no hay síntomas atribuibles a las
gammapatias)
Con la enfermedad de las cadenas pesadas ( banda
monoclonal formada por cadenas pesadas desprovistas
de cadenas ligeras)
Con la macroglobulinemia de Waldenstrom
Gammapatias Monoclonales

†
†
†
†
†
Variantes del mieloma múltiple
Mieloma quiescente o “smoldering”
Plasmocitoma solitario
Mieloma no secretor
Leucemia de células plasmáticas
Mieloma osteosclerotico
Gammapatias Monoclonales
Mediana de supervivencia del mieloma múltiple y
factores que agaravan el pronostico
La mediana de supervivencia se sitúa entorno a los 3 años y los
factores pronósticos mas importantes son:respuesta al
tratamiento,funcion renal,actividad proliferativa de las células
plasmáticas, niveles elevados de β2-microglobulina en suero y
alteraciones citogenicas.
Otros factores pronósticos adversos son: estado general
deteriorado ( dolores óseos, astenia),aumento de la proteína
C reactiva,hipercalcemia,hipoalbuminemia,anemia y niveles
de IL-6(favorece proliferación de células plasmáticas)

Gammapatias Monoclonales
Esquema clásico de tratamiento del mieloma
múltiple
Es la combinación de agentes alquilantes(melfalan) con
corticoides(prednisona o dexametasona) o el esquema
VBCMP/VBAD que incluye los fármacos anteriores y
otros como vincristina,BCNU,ciclofosfamida y
adriamicina

Gammapatias Monoclonales
Además del tratamiento anterior también se debe tomar las
siguientes medidas
Hidratación intensa(2-3 litros/diarios) para prevenir insuficiencia
renal,administrarse bicarbonato ( alcalinizar la orina) y
alopurinol(prevenir la hiperuricemia)
Es fundamental tratar las complicaciones:
La insuficiencia renal requiere diuréticos de asa(furosemida) e incluso
diálisis
La hipercalcemia son clave los corticoides, hidratación y diuréticos
junto a la quimioterapia
Las infecciones tratarse rápido y activamente
En casos de anemia indicado el tratamiento con eritropoyetina
Las lesiones óseas son utiles los bifosfonatos

Gammapatias Monoclonales
Otras opciones terapéuticas en el mieloma múltiple
Transplante de progenitores hemopoyeticos en su modalidad
autologa,tratamiento estándar en pacientes menores de
70años(80%de respuestas y 25-50%de casos alcanzan una remisión
completa
Transplante alogenico convencionalpodria considerarse en el pequeño
grupo pacientes jóvenes ( menos del 15%)
El interferón alfa con mucha frecuencia como tratamiento de
mantenimiento para prolongar la respuesta de la quimioterapia
La talidomida una de las mejores opciones para el tratamiento del
mieloma

Los bifosfonatos claves en la inhibición de la reabsorción ósea
Gammapatias Monoclonales
MACROGLOBULINEMIA DE
WALDENSTROM
El responsable de esta enfermedad el
linfoplasmocito,celula intermediaria entre el
linfocito B maduro y la célula plasmática ( esta
enfermedad tiene características intermedias
entre la leucemia linfática crónica y el mieloma
múltiple)

Gammapatias Monoclonales
MACROGLOBULINEMIA DE
WALDENSTROM
La diferencia de la macroglobulinemia de
Waldenstrom y el mieloma múltiple es la
infiltración de la medula ósea es por
linfoplasmocitos y no por células
plasmaticas.Tambien hay mastocitos y el CM es
la IgM y no hay lesiones osteoliticas

Gammapatias Monoclonales




Clínica derivada de la infiltración
linfoplasmocitaria
Suele desarrollarse anemia y trombocitopenia
moderadas por infiltración de medula ósea
La hepatoesplenomegalia mas frecuente que en el
mieloma múltiple ( el linfoplasmocito tiene mas
tendencia a situarse en los órganos linfoides que la
célula plasmática)
Síndrome de hiperviscosidad(debido a las
características de la IgM pentamerica la cual se
polimeriza mas fácil que las demás Igs lo cual
aumenta la viscosidad del suero
Gammapatias Monoclonales






Principales manifestaciones del síndrome de
hiperviscosidad y como se corrige
Cardiovasculares:IC,isquemia
Neurologicas:cefalea,somnolencia,mareos,vertigos,hipoacusia
Oculares: visión borrosa (exudados algodonosos y
hemorragias retinianas)
Diátesis hemorragica:en mucosas(epistaxis,gingivorragias)por
que la proteína fija factores de la coagulación y altera la
función plaquetaría
La hiperviscosidad se corrige con plasmaferesis periódicas y
tratamiento especifico de la enfermedad
Gammapatias Monoclonales
Pronostico y Tratamiento de la Macroglobulinemia
de Waldenstrom
El pronostico es mucho mejor que el del mieloma, con una
mediana de supervivencia que supera los 10años
Pacientes asintomáticos no deben tratarse hasta que tengan
datos de progresión de la enfermedad
El inicio del tratamiento es similar al de la leucemia
linfática crónica: esteroides(prednisona) mas alquilantes
tipo clorambucil
Los pacientes resistentes responden a fludarabina y a 2CDA

Gammapatias Monoclonales
AMILOIDOSIS
El amiloide sustancia extracelular al microscopio es
amorfa y homogénea y produce birrefringencia verde si
se tiñe con Rojo Congo.
La amiloidosis es el resultado del deposito a nivel
extracelular de la sustancia amiloide,originando
alteraciones en los órganos en que se asienta

Gammapatias Monoclonales

Las fibrillas de sustancia amiloide están
formadas por proteínas de bajo peso molecular
que precipitan en los tejidos por: exposición
crónica a un exceso de proteína o bien por ser
producto insoluble del metabolismo de una
proteína precursora
Gammapatias Monoclonales
Constituyente proteico del amiloide y su relación con
la patogenia
Además del constituyente especifico ( proteína fibrilar) existe
también el componente P del amiloide(AP) producido
por el hígado
Entre las variedades de proteína fibrilar se encuentran las
siguientes:
1.
Cadenas ligeras de Igs:generalmente λ son las fibrillas de la
sustancia amiloide en la amiloidosis 1°
2.
Proteína AA:deriva de la proteolisis de un componente
serico(-SAA-) y es el principal componente de la
amiloidosis 2°
3.
Otros componentes:
-Prealbumina,β2 microglobulina,Proteina β o A4

Gammapatias Monoclonales
Clasificación de las amiloidosis
 Sistémicas:
-Primaria(AL):no signos de otra enfermedad coexistente
-Secundaria(AA):coexistencia de otra
enfermedad:inflamaciones crónicas (AR),enfermedades
infecciosas (TB),enfermedades malignas, misceláneo
 Otras formas:
Localizadas,familiares,seniles,alzheimer y diálisis

Gammapatias Monoclonales
Manifestaciones Clínicas
Depende del órgano afectado y grado de afectación:
Riñon:sindrome nefrótico y proteinuria
Corazon:IC,arritmias
Sistema nervioso:neuropatia periférica y síndrome del túnel carpiano
Aparato gastrointestinal :mala absorción
Lengua:macroglosia
Hígado y bazo:hepatoesplenomegalia(20%)
Otros:lesiones térmicas y pseudohipertrofias musculares.
*La amiloidosis1°lo mas frecuente es la afectación renal y cardiaca
*La amiloidosis 2° la mas frecuente es la renal y gastrointestinal

Gammapatias Monoclonales
Diagnostico
Este se realiza mediante biopsia rectal,oral o del
órgano afectado o bien mediante la
aspiracion(PAFF) de grasa abdominal

Gammapatias Monoclonales
Pronostico y tratamiento de la amiloidosis
El pronóstico es malo ya que es un trastorno progresivo que
conduce a fracaso multiorgánico.
El tratamiento de la amiloidosis primaria es:
 Esteroides + alquilantes
 Trasplante de progenitores hematopoyéticos (en pacientes
jóvenes sin afectación multiorgánica)
Hay que tomar en cuenta la morbimortalidad asociada a
este procedimiento.
En la amiloidosis secundaria
 Corregir la enfermedad de base
 Tratamiento sintomático
