Transcript MIELOMA MÚLTIPLE

MIELOMA MÚLTIPLE
Dr. Roberto Carrillo Briceño
Internista – Hematólogo
Representación esquemática
de la Hematopoyesis
Linfocitos T y B
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Son las células encargadas de la defenza específica del SI.
Presentan receptores en su membrana ( el TCR en los linfocitos T y los ACS en los linfocitos B ), que les permite reconocer una enorme variedad de patógenos.
Esta diversidad de receptores viene dada por la existencia de
múltiples segmentos génicos V ( D ) j, que se reagrupan durante el desarrollo linfocitario.
Esquema simplificado del Receptor
del Linfocito B y del Linfocito T
Desarrollo Linfocitario
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Los linfocitos T y B se originan en MO a partir de un progenitor linfoide común.
La diferenciación hacia linfocitos B se produce en la MO, pasando
por distintos estadios:
cel pro-B, cel pre-B, cel B inmadura, linfocito B maduro
Los linfocitos T maduran en el Timo, y al igual que los linfocitos B
pasan por distintos estadios caracterizados por una expresión diferencial de marcadores típicos.
Clasificación
LINFOCITOS B
Tipo B-1
Producen Acs IgM sin
ayuda de los linf. T y se
dividen:
B-1a y B-b
B-2
Tipo B -2
T delta - gama
T alfa – beta:
Helper ( CD4+) – Citotóxicos( CD8+)
y reguladores ( CD4+CD25+ ).
Característica Celular
DEFINICIÓN

El mieloma múltiple ( MM ) constituye el prototipo de gamapatía
monoclonal maligna y se caracteriza por proliferación neoplásica
de una clona de células plasmáticas que producen una inmunoglobulina de carácter monoclonal.
Gamapatías Monoclonales
( Enf. Inmunoproliferativas Malignas )

Ocurren cuando de una expansión neoplásica de una clona de
Célula B, se generan inmunoglobulinas idénticas entre sí que
se indentifican en el electroforetograma porque tienen una
carga eléctrica igual y por lo tanto una movilidad electroforética
homogénea y simétrica:
“ M ” o Monoclonal
cadenas
livianas
cadenas
pesadas
Inmunoelectroforesis
de proteínas
Origen de los linfomas B
según el desarrollo de los linfocitos
¿ Qué producen estas células linfoides ?
proteína monoclonal homogénea
dos cadenas pesadas
de la misma clase
dos cadenas livianas
del mismo tipo
en constraste con las policlonales en las cuales la
síntesis de inmunoglobulinas de varias clases de cadenas pesadas y de ambos tipos de cadenas livianas.
Las diferentes clases de
inmunoglobulinas monoclonaes
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Son designadas con la letra mayúscula que corresponde a la
clase de cadena pesada:
IgG, IgA, IgM, IgE, IgD
GAMED
Las subclases son:
IgG1, IgG2, IgG4, IgA1, IgA2
Sus cadenas livianas que pueden ser:
Kappa ( K ) O Lambda
Las gammapatías monoclonales se caracterizan
por tres condiciones importantes
1.
2.
3.
Conceptos monoclonales
Capacidad de diferenciación y naturaleza de las células B proliferantes.
Sintomatología Clínica
Introducción

Dicha proliferación da lugar a :
Destrucción esquelética – osteoporosis
osteolísis – hipercalcemia – anemia – y
en ocasiones plasmocitoma extramedular

El exceso de producción de la proteína puede
conducir a:
Insuficiencia renal,infecciones, Síndrome de hiperviscosidad.
Etiología
Epidemiología
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Las causas MM no están establecidas
La incidencia anual es de 4/100.000 h.
Representa el 1% de todos los tumores.
El 10% de todas las hemopatías.
La edad promedio se sitúa a los 65 años
En menores de 33 años es excepcional.
Característica Biológicas
de la Célula Plasmática
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El MM es una proliferación de cels L. B.
La célula es relativamente madura.
Circula en la sangre periférica.
Las citocinas intervienen en la clona.
IL-6 como factor crucial para proliferar.
Factor de necrosis tumoral a ( TNF
Clasificación
Gamapatías Monoclonales
A- Mieloma Múltiple ( GAMED ) y de cadenas livianas libres.
Plasmocitoma solitario de hueso
Plasmocitoma extramedular solitario y múltiple
Leucemia de células plasmáticas. Mieloma no secretor.
B-
Enfermedades linfoproliferativas
Macroglobulinemia de Waldestrom
Macroglobulinemia primaria ( IgM )
Linfoma maligno
Clasificación
Gamapatías monoclonales
C-
Enfermedades de cadenas pesada
Enfermedades de cadenas pesadas alfa y beta
Enfermedades de cadena J y G
D-
Amiloidosis Primaria
Con mieloma ( secundaria – localizada )
E-
Enfermedades monoclonales de significado no determinado.
Principales
manifestaciones clínicas
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Dolores óseos
Síndrome anémico
Pérdida de peso
70%
30%
25%
Infección
Fiebre no infecciosa
Hepatomegalia
10%
1%
13%
Esplenomegalia
Plasmocitosis extraóseos
4%
10%
Datos de Laboratorio
Hemoglobina < 90g/L
Plaquetas < 100 x 109 /L
55%
10-15%
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Cels plasmáticas en m.o. > 40%
Creatinina ± 2 mg/dL
15%
20-25%
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Calcio ± 11,5 mg/dL
15-20%
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Fenómeno de Rouleaux
Riñón del Mieloma
Insuficiencia Renal
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El 10% de los pacientes con mieloma
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Causas: Hipercalcemia – Deshidratación
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Cilindros de cadenas ligeras depositados en los túbulos
distales y colectores.
Depende de la cuantía de la excreción
Electroforesis de proteínas
Proteinograma Electrofóretico
Estudio cualitativo
de las Inmunoglobulinas
Lesiones Osteolíticas
Lesiones Osteolíticas
Radiografía de Tórax
Resonancia Magnética Nuclear
Diagnóstico
Aspirado Medular
Examen Físico
Fondo de Ojo
Examen Físico
Examen Físico
Piel - Tendones
Criterios Diagnósticos
mínimos de Mieloma
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Presencia de >10% de células en m.o.
Demostración de un plasmocitoma, más uno de los
siguientes criterios:
1- Componente M sérico ± 30g/L
2- Presencia de cadenas ligeras en orina
3- Lesiones osteolíticas
Nódulo cutáneo mielomatoso
Plasmocitoma
Plasmocitoma
Factores Prognósticos

Clásicos:
Edad
Estado General
Insuficiencia Renal
Hemoglobina
Calcemia
Respuesta al tx.
Factores Prognósticos

Nuevos :
B2- microglobulina
Fase síntesis
Citogenética
Tratamiento
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La respuesta es difícil con quimioterapia

Melfalan - ciclofosfamida – prednisona –
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Poliquimioterapia – VCMP –
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Tratamiento de mantenimiento –
Tratamiento de recaídas
Trasplantes de progenitores – ICT -
Tratamiento de las
Complicaciones
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Infecciones constituyen una causa muy importante de
morbilidad y mortalidad.
Estado granulocitopénico por la QMT.
Streptococcus pneumonaie, Haemophilus
influenzae y staphilococcus aureus.
Insuficiencia renal, bacterias grannegativas –
Vacunación neumocócia.
La eritropoyetina en la anemia
Tratamiento
de las Complicaciones
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La plasmaféresis es ineficaz en la I.R.G.
La hipercalcemia – hidratación – D.asa- glucocorticoides
bisfosfonatos –
Compresión medular – dexametasona - radioterapia
Mieloma no Secretor
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No se puede detectar componente monoclonal sérico ni
urinario por:
1- Electroforesis
2- Inmunoelectroforesis o
3- Inmunofijación
La incidencia de insuficiencia renal es menor.
Macroglobulinemia de
Waldeström
Enfermedades de las cadenas pesadas.
Crioglobulinemias monoclonales
Introducción
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Consiste en una proliferación monoclonal de cels B
secretoras de inmunoglobulinas de tipo IgM.
Descrita en 1944 como un síndrome: anemia – diátesis
hemorrágica – linfadenopatías generalizadas – infiltración
de m.o. por cels linfoplasmocitarias – y elevación de las
globulinas séricas -.
Linfocitosis
Células Plasmáticas
Biópsia de Nódulo Linfático
Linfocitos Plasmocitoides
Clínica
Síntomas iniciales
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Astenia
Diátesis Hemorrágica
Pérdida de peso
Síntomas Neurológicos
Trastornos visuales
Infecciones
Dolores óseo y artralgias
Fenómeno de Raynaud
Ninguno
41%
31%
18%
12%
10%
8%
4%
3%
9%
Principales datos exploratorios
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Hepatomegalia
Esplenomegalia
41%
40%
Adenopatías
Cambios en el fondo de ojo
36%
29%
Trastornos neurológicos
Púrpura
18%
12%
Síndrome de Hiperviscosidad
Fondo de Ojo
Laboratorio
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Anemia normocítica normocrómica 30%
Existe linfocitosis en un 30%
Trombocitopenia en un 20%
VES muy acelerada
Pilas de moneda ( rouleaux ).
En todos existe el componente M.
Crioglobulinas, en un 15%.
Anemia hemolítica crónica – extravascular -
Eritrocitos agrupados formando
“pilas en monedas”
Trastornos de la Coagulación
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Proteínas que precipitan con el frío, se encuentran en el
15% de los pctes con MW, el 5% producen sintomatología.
La crioglobulina empieza a precipitar a T> 22°C y su
concentración sérica > 20g/L.
El 10% de los casos, la IgM reacciona con antígenos
específicos de los eritrocitos a T< a 37°C, dando lugar a una
AHCrónica.
PARAPROTEÍNAS
Trastornos de la Hemostasia
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Alteración de la función plaquetaria
Déficit de factores VIII, V y VII
Amiloidosis asociada, las hemorragias pueden ser
debidas a una inactivación in vivo del factor X
Mastocito Célula Cebada
Crioglobulinemias Monoclonales

Son inmunoglobulinas que precipitan a bajas temperaturas.

Provocan: isquemia y úlceras en el cuerpo, dedos,orejas,nariz y piel.

Los complejos inmunoglobulínicos pueden depositarse en el riñón y
dar insuficiencia renal.
Sintomatología de las
crioglobulinas monoclonales
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Diátesis hemorrágica
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Fenómeno de Raynaud
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Isquemia, úlceras y necrosis
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Artritis
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Insuficiencia renal
Tipos de Crioglobulinemias

Tipo I : componente monoclonal ( IgM, IgG o IgA ) que actúa
por si mismo como una crioglobulina. Cuando su concentración
es elevada, su precipitación en pequeños vasos puede dar:
vasculitis
isquemia e
incluso necrosis.
Crioglobulinemia
Tipo I
Crioglobulinemia
Tipo II

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Tipo II : inmunoglobulina monoclonal que posee
actividad anticuerpo frente a otro componente sérico.
La variante más frecuente de este trastorno es la IgM
monoclonal frente a IgG policlonal.
Amiloidosis

Este padecimiento fue descrito por Virchow e incluye un
grupo de padecimientos que tienen en común el depósito en diversos órganos y tejidos de un material homogéneo y amorfo llamado amiloide por su afinidad con el yodo
Clasificación de los dos grupos
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Las formas generalizadas y las formas localizadas
Amiloidosis primaria
Asociados a mieloma y
macroglobulinemia
Amiloidosis secundarias
Amiloidosis heredofamiliares
en un solo órgano
o sistema
Cuadro Clínico

La participación del riñón es común y a veces puede llevar a la
muerte.

El corazón se afecta y los pacientes pueden sufrir de IC.

Se puede afectar el sistema respiratorio y nervioso.

Es habitual la neuropatía periférica, los depósitos cerebrales
de amiloide producen deterioro mental ( Sind. de Alzheimer )