Transcript Neumonía adquirida en la comunidad

NEUMONÍA
ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD
José María Molero García
Médicos de Familia
CS San Andrés (DA Centro- Madrid)
NAC: Interrogantes en la clínica




¿Se trata realmente una NAC ?
¿Puedo sospechar la etiología?
¿Puedo tratarla ambulatoriamente o debo enviarla al
hospital?
Si decidimos tratarlo ambulatoriamente, ¿Cuál es la
mejor alternativa antibiótica?
Incidencia de neumonía en Atención
Primaria
Tasa de incidencia de la neumonía adquirida en la comunidad por edad y sexo
Base de datos Investigación Farmacoepidemiológica en Atención Primaria [BIFAP]/ The
Health Improvement Network [THIN]
TI de neumonía: 2,69 casos/1000 pers-año, en personas de 20 a 79 años
• TI mujeres=2,29
• TI hombres=3,16
Aumenta con la edad, mayor en varones
Enero a Junio
Chacon A, Ruigómez A, García LA. Aten Primaria 2012; 42:543–551
Epidemiología NAC en AP
Incidencia: 8,3 casos/1.000 habitantes-Año. (IC 95%: 7,5-9,1)
(N= 48.905 habitantes, 406 NAC). 33 MF. Comarca Oeste de Guipúzcoa
Irizar MI, Arrondo MA, Insausti MJ, Mujica J, Etxabarri P, Ganzarain Rl.
Epidemiología de la neumonía adquirida en la comunidad. Aten Primaria, 2013; 45 (10): 503-513
Factores de riesgo de neumonía











Edad: avanzada (x2 > 60 años, x3 > 70 años, x 4,5 en > 75 años)
Morbilidad crónica cardio-respiratoria (EPOC, asma, ICC), DM, nefropatía
Tabaquismo activo >20 cig/día
Alcoholismo activo (se mantiene el 1er año tras abandonar el consumo)
Malnutrición
Inmunosupresión
Institucionalización
Terapia inhalada: corticoides, oxigenoterapia (¿?)
Tratamientos con corticoides orales
Antecedente de infección viral previa (1/2), influenzavirus (1/3)
Otros factores ambientales y estilos de vida (menos establecidos)




Mala salud dental, obesidad, inactividad física (mujeres)
Cambios repentinos de temperatura en el trabajo
Contacto con animales domésticos
Hacinamiento (hogares > 10 personas), contacto habitual con niños
Almirall J, et al. Eur Respir J 1999 ;13:349-355. Eur Respir J , 2008; 31(6): 1274-1284. Ewin S et al. Thorax,
2009; 64:1062–1069; Wise MP ent al. Eur Respir J, 2008; 32(4): 1123 - 1124.
Morbilidad de la neumonía
Tasa de hospitalizaciòn de la NAC por edad y sexo
Base de datos Investigación Farmacoepidemiológica en Atención Primaria [BIFAP]/ The
Health Improvement Network [THIN]
32% de los casos de NAC fueron hospitalizados:
• 37% hombres
• 27% mujeres
1,2 -10% de los pacientes hospitalizados por NAC, precisarán ingreso en UCI
Chacon A, Ruigómez A, García LA. Aten Primaria 2012; 42:543–551
Neumonía grave
10-20 % del total de neumonías son bacteriémicas
25-45% de todos los casos de NAC neumocócica
Tasa de incidencia anual: 4-5/105 habitantes/año
Mortalidad 3 veces mayor que las no bacteriémicas
Patógenos:
•
•
•
•
•
S pneumoniae (invasivo)
S aureus
L. Pneumophila
Enterobacilos Gram (-)
Chlamydua pneumoniae
Ewig S, et al. Thorax, 2009; 64 :1062–1069
Torres A, et al. Med Clin (Barc)., 2013;140(5):223.e1-223.
Incidencia de enfermedad neumocócica (tasas por 100.000 habitantes) en
la Comunidad de Madrid, período 1998-2006. Med Clin (Barc). 2008;130
Forma clínica
Grupos de edad (años). Período 1998-2006
<1
1-4
5-9
10-14
15-19
20-24
25-44
45-64
Neumonía
50,26
52,68
11,95
4,09
3,19
3,74
14,05
25,37 182,33 40,65
Meningitis
11,60
1,75
0,47
0,20
0,21
0,07
0,47
0,67
1,49
0,77
Septicemia
5,36
1,44
0,31
0,24
0,00
0,03
0,13
0,23
1,15
0,40
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
>64
<1
1-4
5-9
10-14
15-19
20-24
25-44
45-64
>64
Incidencia
Total
NAC. Neumonía neumocócica invasiva
Mortalidad de la neumonía
Pacientes atención primaria:1-5%
Pacientes hospitalizados: 5,7-14%
Ingresados en UCI:
34-50%
Mortalidad a medio y largo plazo elevada:
• A los 90 días: 8%
• Al año:
21%
• A los 5 años: 36%
La mortalidad aumenta con la edad
•
•
•
•
18-64 años:
65-74 años
75-84 años
> 85 años
10% - 15%
20%
30%
40%
Welte T, Torres A, Nathwani D. Thorax, 2012; 67:71–79
Interrogantes en la clínica ante una
neumonía posible o confirmada
¿Se trata de una neumonía?
¿Puedo sospechar la etiología?
¿Puedo tratarse ambulatoriamente o en el hospital?
¿Cuál es la mejor alternativa antibiótica?
Diagnóstico sindrómico de neumonía
Ningún síntoma/signo clínico, aumentan de forma
significativa la probabilidad de diagnosticar NAC
Diagnósticos poco probable en presencia de
Síntomas respiratorios agudos:
•
•
•
•
Sin compromiso del estado general
Sin alteración de la conciencia
Sin alteración de los signos vitales
Con auscultación normal
Metlay JP, Fine MJ.Ann Intern Med 2003; 138: 109-118.
Variables clínicas que orientan hacia el diagnóstico
clínico de neumonía en presencia de TOS
Variables clínicas
Fiebre + escalofríos
Fiebre + escalofríos + expectoración
Fiebre + FR ≥ 30
Fiebre + FR ≥ 30 + ortopnea
FR ≥ 20 + Tª ≥ 38 °C
FR ≥ 20 + Tª ≥ 38 °C+ matidez
FR ≥ 20 + Tª ≥ 38 °C+ crepitantes
FR ≥ 20 + Tª ≥ 38 °C + SaO2 < 90%
Alteración de signos vitales (Tª > 38 °C + FC > 100
lpm o FR > 20 rpm) + Alteración en auscultación
(crepitantes, hipofonesis, matidez o sibilancias)
S
51%
40%
24%
7%
32%
4%
20%
8%
55%
E
66%
81%
92%
99%
88%
99%
96%
99%
95%
VPP
44%
52%
63%
89%
58%
80%
72%
89%
Signos vitales normales
Signos vitales + AP normales
Odinofagia + Rinorrea
Odinofagia + Rinorrea+ AP normales
14%
2%
9%
1%
56% 14%
81% 5%
74% 15%
88% 4%
VPN LR+
72% 1,5
72% 2,1
69% 3,2
66% 14,7
71% 2,6
66% 7,5
69% 4,9
66% 14,6
24,9
55%
61%
61%
63%
0,3
0,1
0,3
0,1
Saldías F, et al. Rev Méd Chile 2007;135:143-52; Saldías F, et al Rev Méd Chile 2007;135: 517-528; O'Brien
WT , et al J Am Coll Radiol. 2006 Sep;3(9):703-6: Metlay JP, Fine MJ. Ann Intern Med,138(2003):109-118
Marcadores biológicos de la respuesta
inflamatoria
PCR
Procalcitonina (PCT)
PCR: Bronquitis vs neumonía
• < 20 mg/L
Bronquitis
• 20 – 100 mg/L duda
• > 100 mg/L
Neumonía
Por el momento:
• Usados para complementar las escalas
pronósticas en la decisión del ingreso
hospitalario y de valoración de la
gravedad del paciente hospitalizado
Futuro:
• Ayuda para detctar etiología de NAC
PCT ≥: 1 ng/dl: etiología
bacteriana de la infección del
tracto respiratorio inferior
(S=83%; E=72%)
Torres A, et al. Guía multidisciplinar para la valoración pronóstica, diagnóstico y tratamiento de la NAC.
Med Clin (Barc). 2013;140(5):223.e1-223.e19. doi: 10.1016/j.medcli.2012.09.034.
Diagnóstico sindrómico de neumonía
Signos focales nuevos en la
exploración (matidez,
Clínica de infección
respiratoria baja aguda (tos,
disminución del murmullo,
roncus, crepitaciones,
expectoración)
broncofonía y/o egofonía)
Diagnóstico de
Neumonía
Compromiso del estado
general (Tª, FR, FC, TA)
Infiltrado pulmonar
radiológico de reciente
aparición, en ausencia de otra
causa que lo justifique
Patrón de referencia
Probabilidad elevada de neumonía
Ausencia de odinofagia y rinorrea y presencia de:
•
•
•
•
•
•
Tos
Expectoración
Fiebre ≥ 37,8°C
Sudoración nocturna
Mialgias
F respiratoria > 25 respiraciones/min
Regla predictiva de Diehr: Sensibilidad: 91%; Especificidad: 40%.
Diehl JL: J Chronic Dis. 1984;37:215-25.
Valor de la radiología en las
neumonías





Establecer el diagnóstico de neumonía
Determinar la existencia de enfermedades
pulmonares asociadas y otros posibles diagnósticos
alternativos
Valorar severidad (localización, extensión) y
presencia de complicaciones (afectación
multilobular, derrame pleural o cavitación pulmonar)
Establece la situación basal y evolución
Orienta hacia determinados patógenos
Graffelman AW. Br J Gen Pract 2008; 58:93-7
Interrogantes en la clínica ante una
neumonía posible o confirmada
¿Se trata de una neumonía?
¿Puedo sospechar la etiología?
¿Puedo tratarse ambulatoriamente o en el hospital?
¿Cuál es la mejor alternativa antibiótica?
Diagnóstico etiológico de la neumonía
Faltan pruebas específicas y rápidas para el diagnóstico
No se consiguen diagnósticos etiológicos
• 40-60% casos hospitalarios (muestras respiratorias tomadas con medios
invasivos)
• 80-90% en AP
Patógenos difíciles de detectar
• Atípicos (40-50% de los casos), virus.
• Infección mixta: 5-38% de casos
No influye en el pronóstico
Podría ser de utilidad para orientar el tratamiento en pacientes
en estado más grave
Cunha BA et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2003;22:579-83
Etiología de la neumonía adquirida en
la comunidad
Patógenos comunes



Strep. pneumoniae (20-60%)
Atípicos (20-45%):

Mycoplasma pneumoniae
(14-20%)

Chlamydia pneumoniae (825%)

Coxiella burnetti

Chlamydia psittacci
Virus respiratorios (15-25%)
Patógenos no habituales








Haemophilus influenzae (3-10%)
Moraxella catarrhalis
Atípico: Legionella pneumophila (3-13%)
S. Aureus (5-10%)
Enterobacterias Gram[-] (11%)
Flora saprofita bucal (5-10%)
M. tuberculosis
Gérmenes oportunistas
Diagnóstico etiológico en la mayoría de los estudios prospectivos: 50-60%
Situación clínica real: 6- 25%
Etiología de neumonía adquirida en la
comunidad.
Patógeno
%
Patógeno
%
Streptococcus pneumoniae
Streptococcus viridans
Staphylococcus aureus
Haemophilus influenzae
Escherichia coli
Pseudomonas aeruginosa
Otros
Atipicos
Legionella pneumophila
Mycoplasma pneumoniae
Coxiella burnetii
Chlamydophila pneumoniae
66
2
1
9
1
1
3
63
13
29
11
10
Virus respiratorios
Rhinovirus
Influenza virus A
Influenza virus B
Adenovirus
Respiratory syncytial virus
25
6
14
2
1
1
Mixta
17
S. pneumoniae + influenza A virus
H. influenzae + influenza virus A
S. pneumoniae + H. influenzae
S. pneumoniae + adenovirus
S. pneumoniae + P. aeruginosa
S. pneumoniae + rhinovirus
L. pneumophila + rhinovirus
9
2
2
1
1
1
1
Streptococcus pneumoniae es el patógeno más frecuente en los pacientes tratados
ambulatoriamente (35%), en los ingresados en planta (43%) y en la UCI (42%)
Cillóniz C, et al. Eur Respir J 2012; 40: 931–938
Valor diagnóstico de los métodos utilizados en la
identificación de la etiología de la neumonia
Agente
Método diagnóstico
Valor (%)
S
E
Tinción Gram esputo
Cultivo esputo
Streptococcus neumoniae
Antígeno Urinario
Hemocultivos
Antígeno Urinario
Legionella pneumoniae
Reacción en cadena de la polimerasa
Tinción Gram y cultivo esputo
H. influenzae
Tinción Gram y cultivo esputo
A. aureus
36-57
36-100
50-80
10-25
80
57
43
82-97
100
90
100
97
97-100
99
ND
ND
Bacilos Gram(-)
ND
75-80
75-95
44-100
10-80
40-95
30-95
ND
80-90
95
>95
>95
80
95
Tinción Gram y cultivo esputo
Serología Fc (IgG), [seroconverión]
Mycoplasma
Serología ELISA (IgM)
pneumoniae
PCR
Cultivo
Chlamydia pneumoniae Serología MIF (IgG), [seroconverión]
Reacción en cadena de la polimerasa
Etiología de las NAC
• Situación basal del paciente: edad,
comorbilidad
• Características de la enfermedad:
gravedad
• Circunstancias demográficas y
epidemiológicas
Etiología de neumonía adquirida en la comunidad
Según la edad
Adulto joven
Myc. pneumoniae
Neumococo
C. Pneumoniae
Virus
Adulto
Neumococo
H. influenzae
L.pneumophila
Anciano
Neumococo
H. influenzae
L. Pneumoniae
K. Pneumoniae y Otros
Bacilos entéricos GRAM[-]
S. aureus (residencias)
Factor determinante en cuanto a la frecuencia de aparición de la NAC
Aumento de neumococos resistentes y de formas severas bacteriémicas
Mayor frecuencia de infección por H influenzae en ancianos
No condiciona por si misma la hospitalización, pero aumenta el riesgo y la mortalidad
Jackson et al. Clinical Infectious Diseases 2004; 39:1642–50
Marrie TJ, Bartlett JG, Thorner AR. UpToDate.
Etiología de la neumonía del adulto mayor
adquirida en la comunidad y centros geriátricos
Microorganismos
NAC en comunidad
NAC en centro
geriátrico
Streptococcus pneumoniae
5-58%
4-30%
Haemophilus influenzae
2-14%
0-2%
Staphylococcus aureus
0-7%
0-4%
Moraxella catarrhalis
0-4%
2-3%
Escherichia coli
1-7%
0-2%
Pseudomonas aeruginosa
1-5%
0-4%
Klebsiella pneumoniae
0-4%
4-6%
Gérmenes atípicos
Chlamydia pneumoniae
0-28%
0-18%
Mycoplasma pneumoniae
1-13%
1-2%
Legionella pneumophila
0-15%
0-1%
Virus
respiratorios
Ancianos
institucionalizados:
Influenza
A
1-32% por bacilos Gram 0-4%
mayor frecuencia
de neumonías aspirativas e infecciones
negativos y
Parainfluenza
0-4%
1-2%
por anaerobios
Janssens JP. Lancet Infect Dis 2004; 4: 112-24.
Etiología de neumonía adquirida en la comunidad
Según la severidad
Microorganismo
Número de pacientes
Streptococcus pneumoniae
Bacterias atípicas
Mycoplasma pneumoniae
Coxiella burnetii
Legionella pneumophila
Chlam. pneumoniae
Virus respiratorios
Haemophilus influenzae
Bacilos enteéricos gramnegativos
Staphylococcus aureus
Pseudomonas aeruginosa
Polimicrobianas
Otros (varios)
Ambulatorio,%
(n = 161)
35
36
17
7
6
6
9
5
1
1
1
9
4
Hospital,%
(n = 1.042)
43
16
3
2
8
3
12
5
2
2
4
13
3
UCI, %
(n = 260)
42
14
2
1
8
3
10
3
1
2
5
22
6
Cilloniz C, et al. Microbial aetiology of community-acquired pneumonia and its relation to
severity. Thorax. 2011;66:340–6. Falguera M. Arc Med Int Med. 2001; 161:1866
Etiología de neumonía (NAC) según Comorbilidad
Comorbilidad
Nº Pacientes
Típicos
Neumococo
Streptococcus viridans
Staphylococcus aureus
Haemophilus
influenzae
Escherichia coli
P. aeruginosa
Atípicos
Mycopl. pneumoniae
Coxiella burnetii
Chlam. pneumoniae
Legionella pneumophila
Virus respiratorios
Influenza virus A
Rhinovirus
Influenza virus B
Adenovirus
VRS
Parainfluenza virus 2
Mixta
S. pneumoniae+ influ A
NO
383
46
38
1
6
1
49
24
10
7
8
17
9
5
2
SI
185
34
28
1
1
3
Enf
Enf
respiratoria neurológicas
crónica
122
36
26
6
20
5
1
3
DM
31
7
5
2
1
1
1
14
5
1
3
5
8
5
1
9
2
1
2
4
8
5
1
3
1
1
1
1
1
5
1
1
2
1Cillóniz
1
1
1
1
Enf.
Hapatopatía Insuf.
p
Cardiovasc.
crónica
Renal
crónica
15
14
4
3
0,053
2
0,093
1
0,55
0,33
001
1
1
2
1
1
1
1
1
12
8
C,
2
1
et
1
1
1
al. Eur Respir J 2012; 40: 931–938
0,33
001
0,065
000
0,11
001
0,77
0,95
0,78
0,67
001
0,33
001
0,33
001
0,28
Etiología de neumonía adquirida en la comunidad
Enfermedades respiratorias crónicas.
Paciente EPOC:
•
•
•
•
Aumenta el riesgo de NAC
Mayor riesgo de NAC grave y de peor evolución
Aumenta el riesgo de hospitalización por NAC y muerte
Mayor riesgo de etiología neumococcica, H. influenzae, BGN (E. coli, Proteus,
Pseudomonas)
Paciente con ASMA:
• Aumento del riesgo de etiología neumococcica invasiva
Obstrucción de vía aérea
• Anaerobios, Neumococo, H. influenzae, S. aureus
Bronquiectasias, Fibrosis Q.
• Pseudomona, S.aureus
Farr BM. Respir Med 2000; 94:422-7. Ruiz JM. Arc Bronconeumol 2003; 39:101-5
AJRCCM 2007; 176. pp. 162-166. Nuorti JP. N Engl JMed 2000;342:681- 689.
Etiología de neumonía
Tabaquismo
 riesgo de NAC ( x 1,8 )
 enfermedad invasiva por neumococo en <
65 años (x 2-4 veces)
Alcohol
FR independiente de NAC y de gravedad de
presentación
 riesgo de etiología neumococica y de las
formas invasivas
 la incidencia de H. influenzae, M. catharralis
 riesgo por Bacilos entéricos Gram [-]
(Klebsiella pneumoniae)
 incidencia y gravedad de NAC por
Legionella pneumophila (x 7,4) y varicela (x
15)
 riesgo Legionella
 etiología por P. carinii
Riesgo hasta 5º año
 riesgo Anaerobios e infecciones mixtas.
Riesgo de infección neumocócica, se mantiene
hasta el año de abandonar el hábito
Nuorti JP. N Engl J Med 2000; 342: 681-9. Almirall j. Chest. 1999;116:375-37 Arcavi LArch Intern Med.
2004;164:2206-2216. Nuorti JP. N Engl J Med 2000; 342: 681-9; De Roux. Chest 2006; 129: 1219-12
Etiología de la neumonía en la infección VIH
Incidencia: 5,5 a 40/1000-año
• Aumenta el riesgo hasta 30 veces
• 80% de los casos con CD4 <400 mm3
• TARGA, no parece disminuir la incidencia
Las más frecuentes: infecciones bacterianas
• Aumento x 7 el riesgo de neumonía neumocóccica
• Aumenta el riesgo de formas bacteriemicas
Etiología:
• Bacterianas: neumococcica (50% de infiltrados pulmonares), H.
influenzae
• Pneumocystis jiroveci
• Micobacterias (tuberculosis)
Med Clin (Barc). 2005; 125:548-55; Eur Respir J. 2012;39:730-45
Factores de riesgo de neumonía por
etiología menos habitual en las neumonías
Patógeno
Neumococo
resitente a FQ
Factores de Riesgo
•
•
•
•
•
•
•
Bacilos entéricos
Gram(-)
•
•
•
•
Pseunomona
aeruginosa
•
•
•
•
Edad avanzada
Domicilio institucionalizado
Adquisición nosocomial de la infección
Exposición previa a fluoroquinolonas (4 meses antes)
Aislamiento de la cepa en esputo
Resistencia a la penicilina
EPOC
Institucionalizados en residencias
Enfermedad cardiopulmonar de base
Comorbilidad múltiple (≥ 2)
Antibioterapia reciente
Enfermedad estructural del pulmón (bronquiectasies)
Corticoterapia mantenida (10 mg prednisona/día)
Antibioterapia de amplio espectro durante 7 días (último mes)
Malnutrición
Etiología NAC y estacionalidad
Estudio prospectivo longitudinal de pacientes consecutivos ingresados por NAC
desde enero de 2006 a diciembre de 2009. N=243 pacientes> 65 anos
Jiménez AJ, Flores M, Piqueras NA. Patrón etiológico de la
neumonía adquirida en la comunidad: importancia del factor
geográfico. Arch Bronconeumol. 2014;50(4):155–158
Año: 2009-2011. 1698 NAC del SU (51% ingresaron, dx etiológico en 39,5%)
En conclusión, el clima y la estación influyen en la etiología de la
NAC, pero también el lugar geográfico y otros factores.
Factores de riesgo de neumonía
Según factores epidemiológicos
Neumococo
Bacilos entéricos gram [-]
H influenzae
S aureus
Anaerobios
C pneumoniae
Brotes endémicos en escuelas y cuarteles (jóvenes) M. pneumoniae
Brote de neumonía en residencias e instituciones
Epidemia gripal
Gripe
Neumococo
S aureus
H.Influenzae
S pyogenes
Interrogantes en la clínica ante una
neumonía posible o confirmada
¿Se trata de una neumonía?
¿Puedo sospechar la etiología?
¿Puedo tratarse ambulatoriamente o en el hospital?
¿Cuál es la mejor alternativa antibiótica?
Valoración de la gravedad de la
neumonía adquirida en la comunidad
Valorar situaciones que comprometan o no garanticen la seguridad
del tratamiento domiciliario (clínicos y sociosanitarios):

Signos clínicos y condiciones de gravedad o inestabilidad
hemodinámica o NAC grave

Descompensación de enfermedades crónicas subyaentes

Complicaciones radiológicas o sospecha de NAC aspirativa

Condiciones sociales, psicológicas y personales desfavorables
Estratificación del riesgo con reglas de predicción de
mortalidad: PSI/PORT ó CURB-6
Juicio clínico para Individualizar la aplicación de la clase de
riesgo en cada caso
Criterios de hospitalización de las
neumonías
Otras condiciones que comprometan la
seguridad del tratamiento domiciliario
Incapacidad para tomar correctamente la medicación
•
•
•
•
Entorno familiar/ domicilio no adecuado
Intolerancia a la vía oral (nauseas, vómitos incoercibles)
Incumplimiento terapéutico
Apoyo social, estado funcional (ancianos)
Trastornos psiquiátricos graves
Problemas sociales importantes
Abuso de alcohol y otras adicciones a drogas
Neumonía adquirida en la comunidad
Criterios de hospitalización
Índices de gravedad o escalas de pronóstico, para
categorizar a los pacientes en niveles o grupos de
riesgo en función de la probabilidad de fallecer
dentro de los 30 días
PSI (Pneumonia Severity Index)
CURB-65
Criterios de hospitalización de las
neumonías
Criterios de neumonía grave (SEPAR)
• Inestabilidad hemodinámica (TAS <90, TAD <60, pulso >125)
• Insuficiencia respiratoria (pO2<60 mmHg, Saturac. O2 < 92%, F
Res >30/min)
• Insuficiencia renal aguda (urea >60)
• Alteración conciencia
• Bacteriemia y/o complicaciones sépticas
• Otros datos exploratorios de severidad: Tª >40 ó <35 ºC, pH
<7,35.
• Complicaciones RX: afectación multilobar y/o bilateral, derrame
o cavitación.
• Anemia, leucopenia, Na <130, glucosa >250 o albúmina <3,1
Condiciones sociales, psicológicas y personales
desfavorables
Neumonía adquirida en la comunidad
Índices de gravedad o escalas de pronóstico
PSI (Pneumonia Severity Index)
• Identifica a pacientes con riesgo bajo de muerte
CURB-65
• Identifica a pacientes con riesgo alto de muerte
Capacidad de
discriminación
similar para
predecir el riesgo
de muerte a los 30
días.
Sistemas de
valoración
complementarios a
la clínica
Realizar una
valoración
individual tras
resultados de las
reglas
Evaluación de Riesgo de muerte en NAC
Escala PSI (Pneumonia Severity Index)
Clase I: < 50 años sin enfermedades
coexistentes y examen físico normal
Clasificación: CLASES II-V
Factores demográficos
Edad en varones
nº años
Edad en mujeres
nº años - 10
Residentes en instituciones
+10
Enfermedades coexistentes
Neoplasia
Enfermedad hepática
ICC
Enfermedad cerebrovascular
Enfermedad renal
+30
+20
+10
+10
+10
Examen físico
Alteración del estado mental
Frecuencia respiratoria 30 rpm
TAS < 90 mm Hg
Temperatura < 35ºC ó 40ºC
Frecuencia cardíaca 125 lpm
+20
+20
+20
+10
+10
Hallazgos analíticos y radiológicos
pH arterial <7,35
BUN 30 mg/dl
Na <130 mmol/l
Glucosa 250 mg/dl
Hematocrito <30%
Saturación de oxígeno <90%
Derrame pleural
+30
+20
+20
+10
+10
+10
+10
Evaluación del riesgo de muerte en neumonia.
Escala PSI (Pneumonia Severity Index)
Actuación según escala PSI
Clase
Puntuación
Clase I
Mortalidad
Esperada (%)
Lugar del tratamiento
0,1-0,4
Tratamiento
Extrahospitalario
Clase II
 70 puntos
0,6-0,9
Clase III
71-90
0,9-2,8
Completar evaluación
en hospital
Clase IV
91-130
8,2-12,5
Clase V
>130
27-31
Ingreso
Hospitalario
Fine MJ, Auble TE, Yealy DE, Hanusa BH, Weissfeld LA, D.E. Singer DE, et al. A prediction rule to
identify low-risk patients with community-acquired. N Engl J Med,1997; 336: 243–250
Evaluación del riesgo de muerte en neumonía
Escala CURB-65/ CRB-65
CURB CRB
65
65
Factores clínicos
(1 punto por cada item)
C
C
Confusión mental.
U
-
BUN≥ 20 mg/dl
R
R
F. Respiratoria ≥30 rpm
B
B
Low Blood Pressure:
PAS <90 mmHg ó
PAD < 60 mmHg
65
65
Edad  65 años
Puntos Riesgo de
Muerte
(30 días)
0
0,7%
1
2,7-3,2%
2
6,8-13%
3
4
5
14-17%
27-41%
57%
Manejo clínico
Bajo riesgo.
Considerar tratamiento
en el domiclio
Valoración en hospital
Corta hospitalizaciòn o
Tto. estrechamente
supervisado
Neumonía severa
Ingresar y considerar
UCI
CRB-65 estratifica bien la severidad y riesgo de 30 días en el ámbito hospitalario
Sobreestima la probabilidad de mortalidad a los 30 días en todos los estratos de riesgo,
en la comunidad
Lim WS, Macfarlane JT, Boswell TC, Harrison TG, Rose D, Leinonen M, Saikku P. Thorax. 2001;56(4):296-301
Ochoa O, et al. Aten Primaria. 2013;45:208-15McNally M,et al.Br J Gen Pract, 2010;60: 423–433
Paciente con NAC
Secuencia de valoración de la
severidad en NAC
¿Existe alguna condición que comprometa el
cuidado en el domicilio?
1º




Signos de gravedad hemodinamica, respiratoria
Descompensación grave de otra enfermedad crónica
Problemas psiquiátricos o sociales importantes
Etilismo o incapacidad para la ingesta por vía oral.
NO
2º
¿Existe puntuación elevada en las escalas de
valoración del riego?
 PSI ≥ III ó
 CRB-65 ≥ 2
Si
Valoración
hospitalaria
NO
3º
¿Existe otros criterios de ingreso a juicio del
médico responsable?
 Existe algún otro factor de riesgo o patologías no
contempladas anteriormente que influyan en el
pronóstico
 ¿El paciente desea ingreso?
NO
Tratamiento
en domicilio
¿Mala respuesta al
tratamiento correcto
a las 48-72 horas ?
Aspectos generales del tratamiento
antibiótico de las neumonias
El tratamiento antibiótico se prescribe en forma empírica
Conocer las resistencias locales
Cubrir siempre neumococo Resistente a penicilinas y macrólidos
• Administrar dosis elevadas de penicilinas
• Evitar macrólidos en monoterapia
Considerar la posibilidad de gérmenes “atípicos”
• No necesidad de cubrirlos en todos los casos
• Cubrir adecuadamente en casos graves o si existen otros factores de riesgo
para L. pneumophila
Duración: 5, 7,10 ó 14 días
Interrogantes en la clínica ante una
neumonía posible o confirmada
¿Se trata de una neumonía?
¿Puedo sospechar la etiología?
¿Puedo tratarse ambulatoriamente o en el hospital?
¿Cuál es la mejor alternativa antibiótica?
Necesidad de cubrir específicamente patógenos
atípicos en neumonías no graves
Effectiveness of lactam antibiotics compared with antibiotics active
against atypical pathogens in non-severe community acquired
pneumonia: meta-analysis



Objetivo: metaanálisis para comparar la eficacia de los antibióticos
betalactámicos vs antimicrobianos activos frente a los patógenos
atípicos en adultos con NAC
18 estudios (n= 6749) aleatorizados, doble ciegos, prospectivos
Conclusión:
1.
Betalactámicos son los antibióticos de primera elección para
tratar NAC incluso las producidas por patógenos típicos (M.
pneumoniae y C. pneumoniae).
2.
Los antibióticos activos frente a patógenos atípicos fueron
más eficaces sólo frente a legionella
(Mills GD, Oehley MR, Arrol B. BMJ. 2005; 330 (7489):456-460)
Necesidad de agregar cobertura para atípicos en
NAC no graves en pacientes hospitalizados.
Empiric antibiotic coverage of atypical pathogens for
community-acquired pneumonia in hospitalized adults.




Estimar la mortalidad y la proporción con el fracaso del tratamiento en NAC
hospitalizadas con regímenes de cobertura antibiótica atípica vs cobertura
típica solamente
MEDLINE (Jan1966 to April week 1, 2012), EMBASE (Jan 1980 to April 2012).
28 estudios, 5939 pacientes randomizados.
Conclusión:
 No diferencias en mortalidad atípico vs no atípico (RR:1,14, IC: 0,84-1,55)
 El éxito clínico del brazo atípico fue significativamente mayor para
Legionella pneumophilae (L. pneumophilae) y no significativamente menor
para la neumonía neumocócica.
 No diferencia significativa entre los grupos en la frecuencia de (total)
eventos adversos, o que requerían interrupción del tratamiento.
 No existe un beneficio de supervivencia o de eficacia clínica con la
cobertura atípica empírica en pacientes hospitalizados con NAC
Eliakim-Raz N, Robenshtok E, Shefet D, Gafter-Gvili A, Vidal L, Paul M, Leibovici L.
Cochrane Database Syst Rev. 2012 Sep 12;9:CD004418. doi: 10.1002/14651858.CD004418.pub4
Resistencia a antibíóticos de los principales
microorganismos respiratorios
Neumococo
• Betalactámicos
• Macrólidos
• Fluorquinolonas
Haemophilus influenzae
• Penicilinas/amoxicilinas
Resistencia a antibióticos de los principales
microorganismos respiratorios
Antibióticos
Neumococo
H. influenzae
M. catharralis
Penicilina
16,1-25%
15,7 %
88-100%
Amoxicilina
1-5%*
Amoxicilina/Ac. Clavulanico
1-4%*
0,1%
0
Cefuroxima Axetilo
5-20%
0
0
0,2%
-
-
Cefotaxima
Eritr/Clar/Azitr
Josa/Midecam
0
20-21%
0,1-3%
Clindamicina
Telitromicina
Levo/Moxifloxacin0
Ciprofloxacino
[*] Dosis altas de amoxicilina
0
0
<1%
0
0
0-0,5%
0
0
2,2%
-
-
Perez Trallero E. Antimicrob Agents Chemother 2010;54:2953–9
Oteo J. J Antimicrobial Chemotherapy 2001. 47,215-218
Oteo J. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2003: 21(1):12-9
Actividad in vitro de 12 antibióticos frente a 2.559
aislados clínicos de Streptococcus pneumoniae
2006-2007 (SAUCE IV)
Antibiótico
Sensible
Penicilina (O)
Penicilina (P)
Ampicilina
Amoxicilina-clavulanato
Amoxicilina-clav (2.000/125 mg)
Cefuroxima (P)
Cefuroxima (O)
Cefaclor
Cefditoren
Cefotaxima
Eritromicina
Claritromicina
Azitromicina
Ciprofloxacino
Levofloxacino
77,1
99,8
NA
94,8
NA
83,8
94,5
79,1
NA
99,6
78,9
78,2
77,6
NA
97,6
Sensibilidad (% aislados)
Intermedio
Resistente
22,0
0,2
NA
4,0
NA
10,7
4,3
2,0
NA
0,2
0,0
0,9
1,6
NA
1,9
0,9
0,0
NA
1,2
NA
5,5
1,3
19,0
NA
0,2
21,1
20,9
20,8
c
2,2
0,5
Pérez-Trallero E, Martín-Herrero JE, Mazón A, García-De la fuente C, Robles P, Iriarte V, Dal-Ré R, García-de-Lomas J;
Spanish Surveillance Group for Respiratory Pathogens. Antimicrob Agents Chemother. 2010;54(7):2953-9
Factores de riesgo de cepas de neumoco
resistentes de neumococo a ß-lactámicos
Edad: > 65 años, niños < 5 años, procedentes de guarderías
Tratamiento reciente (3 meses) con betalactámicos y/o esteroides
Inmunosupresión
Alcoholismo
Sospecha de aspiración
Presencia de 2 ó más comorbilidades (EPOC, ICC, VIH)
Institucionalizado / asistencia a centro de día
Hospitalización reciente
Episodio de neumonía durante el año previo (presentación grave de la neumonía)
Factores de riesgo de neumococo resistente a
macrólidos
Resistencia a la penicilina
Edad inferior a 5 años
Adquisición nosocomial de la NAC
Raza blanca
Ingresos hospitalarios previos
Actividad in vitro frente a Haemophilus influenzae
en España
Susceptible
Intermedia
Resistente
Ampicilina/amoxicilina
83.9
2.9
13.3
Amoxicilina-clavulanico
99.7
-
0.3
Cefuroxima axetilo
99.3
0.6
0.1
Cefaclor
97.8
2.2
-
Claritromicina
99.3
0.7
-
Azithromicina
100
-
-
Ciprofloxacino
99.8
-
0.2
Levofloxacino
99.9
-
0.1
N= 2,736
2006-07
Pérez-Trallero E, et al. Antimicrob Agents Chemother 2010;54:2953–9
J Antimicrob Chemother 2005 56(4):780-782
Richter SS. J Antimicrob Chemother. 2008;61(3):603-11.
Tratamiento empírico de neumonía adquirida en comunidad
NAC
Características
Patógenos
1ª Elección
Alternativa
NAC
< 65 años, sin
comorbilidad importante,
sin riesgo aumentado de
infección por H.influenzae
(EPOC o fumadores), sin FR
de neumococo resistente o
gérmenes no habituales
Neumococo,
Atípicos (M.
Pneumoniae, Ch.
Pneumoniae),
Raros: H.influenzae y
otros GRAM [-]
Amoxicilina 1 g/8 h,
(7-10 días)
Cefpodoxima 200-400
mg/12 h (7-10 días)
Telitromicina 800 mg/24h
(7-10 días)
Moxifloxacino 400
mg/24h (7-10 días)
Levofloxacinoo 500
mf/24h (7-10 días)
> 65 años y/o riesgo
aumentado de infección
por H.influenzae (EPOC o
fumadores) y/o importante
comorbilidad y/o
institucionalizados y/o con
factores de riesgode
patógenos resistentes o
poco habituales
Aumenta:
H.influenzae y otros
gérmenes menos
habituales
(enterobacilos GRAM
[-], Legionella).
Disminuyen atípicos
AmoxicilinaClavulánico 875/125
mg/8h ó 2000/125
mg/12h, (7-10 días)
Cefpodoxima 200/12 h
(7-10 días)
Telitromicina 800 (7-10
días)
Moxifloxacino 400
mg/24h (7-10 días)
Levofloxacinoo 500
mf/24h (7-10 días)
M. pneumoniae, C.
pneumoniae, Coxiella
burnetti
Eritromicina 500
mg/6h, Claritromicina
250 mg/12h, 14 días.
Azitromicina 500
mg/24h 5 días.
Doxiciclina 100
mg/12h, 14 días
(Chlamydia spp)
Moxifloxacino 400
mg/24h (10 días)
Levofloxacinoo 500
mf/24h (7-10 días)
Telitromicina 800 mg/24h
(7-10 días)
NAC Pacientes jóvenes
Atípica (Mycoplasma) o de mayor
edad con patología crónica
(Chlamydia, Legionella)
Tratamiento de neumonías en pacientes
hospitalizados (no UCI)
ELECCIÓN
ALTERNATIVA
Vía ORAL:
• Moxifloxacino 400 mg/24 h (7-10 días)
ó
• Levofloxacino 500 mg/24 h (7-10 días)
Vía ORAL:
• Amoxicilina-Clavu 875-125 mg/8 h ó
2000/125 mg/12h (7-10 días )
+ /• Claritromicina 500 mg/12 h (7-10 días)
Vía IV: terapia secuencial
1ª Elección: Betalactámicos
• Amoxicilina/Ac, clavulánico1g IV /8h ó
• Cefotaxima 1g IV/8h ó
• Ceftriaxona 1gIV/12-24 h
3 días parenterales y pasar a la vía oral
Vía IV: terapia secuencial
• Cefalosporina 3ª G (Cefotaxima 1-2 g/8
h, Ceftriaxona 1-2 g/24 h) ó
• Amoxicilina-clavulánico (1.000-2.000/200
mg IV/8 h) ó
• Ampicilina IV (1-2g/4-6h)
+
• Macrólido (eritromicina 1 g/IV/6h ó
Azitromicina IV 500 mg/24 h, 7 dias), si
hay sospecha razonada de etiología atípica,
o en brote epidémico de Legionella
2ª elección: Quinolonas
• Levofloxacino 500-750 mg IV/24h
Pasar lo antes posible a vía oral
Dosis y vías de administración de antibióticos en la neumomia
Fármaco
Vía
Amikacina
Intravenosa
Oral
Intravenosa
Oral-intravenosa
Oral
Intravenosa
Intravenosa
Intravenosa
Oral
Intravenosa
Oral
Intravenosa
Oral
Intravenosa
Intravenosa
Intravenosa
Oral
Intravenosa
Intravenosa
Oral
Intravenosa
Intravenosa
Amoxicilina/ácido clavulánico
Azitromicina
Cefditoren
Cefepima
Cefotaxima
Ceftriazona
Ciprofloxacino
Claritromicina
Clindamicina
Clindamicina
Ertapenem
Imipenem
Levofloxacino
Meropenem
Moxifloxacino
Piperacilina-tazobactam
Tobramicina
Dosis
15 mg/kg/24 h
875/125 mg/8 h ó 2.000/135 mg/12 h
1.000-2.000/200 mg/8h
500 mg/24 h
400 mg/12 h
2 g/12 h
1-2 g/8 h
1 g/24 h
500-750 mg/12 h
400 mg/8-12 h*
1.000 mg/24 h
500 mg/12 h
300 mg/12 h
600 mg/8 h
1 g/24 h
1 g/8 h
500 mg/24 h
500 mg/ 12-24 h
1 g/8 h
400 mg/24 h
4-0,5 g/6-8 h
6 mg/kg/24 h