Transcript Analise_e_solucao - Nutes-UFPE

Análise e Solução de
Problemas
O Que é um Problema?
Resultado indesejado de um processo
Resultados de
outros processos,
fornecedores
Entrada (X)
(x)
(x)
Saída
(y)
Y= f(x)
(x)
Fornecedores e seus
Insumos
X = Variáveis independentes
Y = Variáveis dependentes
PROCESSAMENTO
(Execução passo-a-passo)
Produtos
Para clientes
Podem ser entradas
para outros
processos
É dessa forma que os problemas serão
resolvidos?
Toda Organização possui
PROBLEMAS!!!
Atenção!!!
85% das razões das falhas que comprometem a
expectativa
do
cliente
são
relatadas
por
deficiência em sistemas e processos...ao invés de
falhas de funcionários. O papel da adminsitração
é mudar os sistemas e os processos .
(Demming)
Em Hospitais, esses PROBLEMAS
significam MUITO!!!
 Segundo o Relatório do Instituto de Medicina
(EUA) 7% dos pacientes eram acometidos por
erros de medicação quando se encontravam
internados.
 Estudo Médico de Harvard – 3,7% de sérios
prejuízos iatrogênicos das internação. Isso
equivale a 180.000 óbitos por ano nos EUA.
 Verificou-se que 2/3 das injúrias assistenciais
seriam “preveníveis” no padrão prevalente da
assistência atual.
Armadilhas Comuns na Solução
de Problemas
1- Concluir por intuição: ir direto à
solução do problema sem analisar
os ângulos da questão,sem
explorar outras alternativas;
2- Decidir pelo caminho mais
curto: desprezar dados e fatos
fundamentais,por pressa ou
dificuldade em obtê-los;
Armadilhas Comuns na Solução de
Problemas
3- Dimensionar mal o problema: muitas vezes,a
solução encontra-se em esfera superior de
decisão - fora do controle da empresa - ou
depende de negociações em outras esferas,pois
não são da competência do grupo encarregado de
resolver a questão;
4- Contentar-se com uma única solução: insistir
na solução encontrada,tentar justificá-la,passando
por cima de objeções,dificuldades e custos;
Armadilhas Comuns na Solução de
Problemas
5- Isolar-se com o problema: não consultar
pessoas-chave para a solução e nem aquelas
que serão responsáveis pela implementação da
decisão;
6- Desprezar os detalhes: encontrar a solução
sem aprofundar sua viabilização,com o
planejamento
dos
recursos
financeiros,humanos e materiais.
O Ciclo PDCA e o método de Resolução
de Problemas
O que é o Método PDCA?
É uma proposta de abordagem organizada para
qualquer tipo de problema. Assim, podemos
orientar de maneira eficaz/eficiente a preparação e
a execução de atividades planejadas para a solução
de um problema.
Ciclo PDCA
ACTION
PLAN
ATUE NO PROCESSO
EM FUNÇÃO DOS
RESULTADOS
ESTABELEÇA
AS METAS
A P
CD
VERIFIQUE OS
EFEITOS DO TRABALHO
EXECUTADO
DETERMINE OS
MÉTODOS PARA
ALCANÇAR AS
METAS
EDUQUE E
TREINE
EXECUTE O
TRABALHO
CHECK
DO
PDCA da Melhoria
1. Definir o problema
7. Agir conforme os
resultados
2. Analisar o fenômeno
(Medir)
PLAN
Planejar
ACTION
Agir
4. Estabelecer
plano de ação
AP
CD
6. Verificar e controlar
resultados
CHECK
Verificar
3. Analisar as causas
DO
Executar
5. Executar o plano
Etapas para a Análise do Solução
de PROBLEMAS!!!
1. IDENTIFICAÇÃO DO
PROBLEMA
1.1. RECONHECER O PROBLEMA:
PLAN
Planejar
P
O QUE: Definir a situação problema; quais as suas
características, quem são os envolvidos diretamente com a
situação (clientes e fornecedores); quais os indicadores
associados ao problema; quais os últimos resultados; quais as
normas e/ou procedimentos relacionados
COMO: Através de relatórios de não conformidades
(notificações sanitárias e outros); reuniões de análise crítica;
reclamações de clientes; auditoria externas; avaliação
estratégica, indicadores etc.
1. IDENTIFICAÇÃO DO
PROBLEMA
PLAN
Planejar
P
1.2. DEFINIR EQUIPE DE MELHORIA
O QUE: Definir a liderança e a equipe responsável
pela condução do processo de análise e solução do
problema.
COMO: Nomear líder e equipe, preferencialmente
multiprofissional, com representação dos envolvidos
(clientes, fornecedores, técnicos e convidados);
Estabelecer condições gerais de operação do grupo
(infra estrutura, prazos, recursos...)
1. IDENTIFICAÇÃO DO
PROBLEMA
1.3. ESTUDAR O PROBLEMA
PLAN
Planejar
P
O QUE: Investigar todas as nuanças do problema,
suas causas, seus efeitos, os processos envolvidos,
os impactos econômicos, a segurança e o risco da
sua ocorrência
COMO: Analisar relatórios, verificação local,
pesquisar ocorrências, analisar dados, indicadores,
mapear processos, entrevistar pessoas.
Ferramentas: Diagrama de causa e
Tempestade de idéias; Diagrama de Pareto.
efeito;
DIAGRAMA DE CAUSA -E - EFEITO / ESPINHA DE PEIXE
DEFINIÇÃO: o Diagrama de Causa e Efeito mostra os
relacionamentos entre causas e um efeito específico que você
quer estudar. As categorias principais de causas que contribuem
para o efeito são alocadas nos ramos principais do Diagrama.
Esta ferramenta além de contribuir para a solução do
problema motiva o trabalho em equipe e envolve os
membros com as causas e os objetivos
organizacionais.
DIAGRAMA DE CAUSA E EFEITO / ESPINHA DE PEIXE
Modelo
DIAGRAMA DE CAUSA E EFEITO / ESPINHA DE PEIXE
Também chamado de “Diagrama de espinha de peixe”,foi
aplicado, pela primeira vez, no Japão, em 1953.
Professor da Universidade de Tóquio, K. lshikawa utilizou o
diagrama para sintetizar as opiniões de engenheiros de
uma fábrica, quando discutiam problemas de qualidade.
Antes, o diagrama era usado por auxiliares de lshikawa
para dar organização a pesquisas. Hoje, é aplicado no
mundo inteiro, não apenas para equacionar problemas de
qualidade, mas mostrou ser útil em várias outras
aplicações de outros campos.
No Japão, seu uso é generalizado nas empresas. O
diagrama de causa e efeito está; inclusive, incluído na
terminologia de controle da qualidade da JIS -Japoneses
Industrial Standards (Normas Industriais Japonesas).
DIAGRAMA DE CAUSA E EFEITO / ESPINHA DE PEIXE
Vamos à Construção!!!
Etapa 1
 Definir e delimitar CLARAMENTE o problema (efeito) a ser analisado.
Etapa 2
 Convocar a equipe para análise do problema e definir a metodologia a ser
utilizada. Utilizar o brainstorming.
Etapa 3
 Definir as principais categorias e buscar as possíveis causas, coletando junto
à equipe o maior número possível de sugestões (causas).
Etapa 4
 Construir o diagrama e agrupar as causas nas categorias previamente
definidas – 4M- ou outras de acordo com a especificidade do problema em
análise).
Etapa 5
 Detalhar cada causa identificada “preenchendo o Diagrama”.
Etapa 6
 Analisar e identificar no diagrama as causas mais prováveis.
DIAGRAMA DE CAUSA E EFEITO / ESPINHA DE
PEIXE
DIAGRAMA DE PARETO
O QUE: é uma forma especial de gráfico de barras verticais que
permite determinar os problemas a resolver e a prioridade. O
Diagrama de Pareto elaborado com base numa folha de
verificação ou de uma outra fonte de coleta de dados ajuda a
dirigir
nossa
atenção
e
esforços
para
problemas
verdadeiramente importantes. Em geral, teremos melhores
resultados se atuarmos na barra mais alto do gráfico do que nos
embaraçando nas barras menores.
PARA QUE:priorizar os problemas mais vitais.
Modelo
DIAGRAMA DE PARETO
Vamos à Construção!!!
1. Selecione o(s) problema(s) a serem comparados e estabeleça uma
ordem através de: brainstorming ou utilização de dados disponíveis.
2. Selecione uma unidade de medida (peso, altura, valor, ligações,
etc.).
3. Defina um período de tempo para ser analisado (semana, dias,
horas, ano, etc.).
4. Reúna os dados necessários em categorias (tantos pacientes para
o exame J no período X).
5. Compare a frequência na medida em cada categoria (tantos
pacientes para os exames J, Q, R no período X, Y, Z).
6. Liste as categorias da esquerda para a direita no eixo horizontal, em
ordem decrescente de frequência. Agrupe na categoria “outros” os
itens com valores muito baixos.
7. Para cada categoria, desenhe um retângulo cuja altura represente a
frequência naquela classificação.
DIAGRAMA DE PARETO
ATENÇÃO!!!
1. Tente várias classificações e construa vários tipos de diagrama de
Pareto.
2. É indesejável que o item “outros” represente alta porcentagem.
3. Use o “bom senso” – eventos mais frequentes ou de maior custo nem
sempre são os mais frequentes ou de maior custo nem sempre são os
mais importantes.
DIAGRAMA DE PARETO
1. IDENTIFICAÇÃO DO
PROBLEMA
1.4. DEFINIR PLANO DE BLOQUEIO E MELHORIA
PLAN
Planejar
P
O QUE: Plano de bloqueio das causas do problema
com descrição das ações necessárias.
COMO: Tempestade de idéias, consenso do grupo,
plano de ação 3Q1POC, elaboração de projeto,
definição de cronograma, orçamentos, recursos,
plano de capacitação etc.
2. CORRIGINDO OPROBLEMA
DPLAN
P
2.1 EXECUTAR O PLANO DE AÇÃO OU PROJETO
Planejar
DO
Executar
O QUE: Execução das medidas de melhoria e
solução do problema
COMO:Implantação de rotinas, melhoria de infra
estrutura, capacitação de pessoas; reestruturação
de processos etc.
3. AVALIAÇÃO DOS RESULTADOS
DPLAN
P
P
CHECK
Planejar
DO
Verificar
Executar
C
3.1 CHECAGEM DE INDICADORES
O QUE: Verificar os efeitos provocados pelas ações
implantadas. Houve melhoria nos resultados. O
Problema desapareceu ? Reduziu seus efeitos ? As
medidas foram executadas adequadamente ?
Outras medidas precisam ser implantadas ?
COMO: Análise de relatórios, pesquisa no local,
entrevistas com pessoas, análise de indicadores.
4. AGINDO CONFORME OS
RESULTADOS
4.1 RESULTADOS POSITIVOS – PROBLEMA
RESOLVIDO
ACTION
Agir
A
O QUE: Padronizar o processo, garantido que as
rotinas sejam desenvolvidas conforme a nova
realidade. Implantar ciclos de controles gerenciais.
COMO:Descrição de procedimentos documentados,
implantação de indicadores, rotina de análise crítica.
4. AGINDO CONFORME OS
RESULTADOS
4.2 RESULTADOS INADEQUADOS PROBLEMA PARCIALMENTE RESOLVIDO OU
NÃO RESOLVIDO
ACTION
Agir
A
O QUE: Reiniciar o ciclo PDCA, redefinindo o
problema,
suas
características,
causas
e
dimensões. Redefinir ações, corrigir falhas de
implantação.
Muito Obrigada!!!