Transcript relation médecin-malade

Relation médecin-malade
Docteur Mahmoud BOUDARENE
psychiatre
Tizi Ouzou
[email protected]
www.docteurboudarene.unblog.fr
«... Tu vois, il m'est arrivé de connaître des médecins très habiles
qui avaient distillé des médicaments capables de guérir sur-lechamp une maladie. Mais ceux-ci administraient leur onguent ou
leur infusion aux gens simples en accompagnant l'acte médical
de paroles sacrées et en psalmodiant des phrases qui avaient l'air
de prière, les simples avalent l'infusion ou s'enduisent d'onguent,
et ainsi guérissent, sans trop prêter attention à la force effective
du médicament. Et puis aussi pour que l'esprit, parfaitement
excité par sa confiance en la formule dévote, se dispose mieux à
l'action corporelle des substances médicamenteuses...».
« Le nom de la rose », Umberto Eco
4 Remarques
1 – relation médecin-malade
- rôle de la parole et de l’échange dans l’accomplissement du soin
- habileté = compétence médicale
- art de guérir
2 – empathie (conscience de la souffrance de l’autre)
- « gens simples » = souffrance / vulnérabilité
- naïveté - innocence – crédulité - suggestibilité
- paroles sacrées, prières - empathie
3 – conditions psychologiques favorables pour recevoir le soin
- besoin de croire à la guérison
- pouvoir surnaturel/divin
- pouvoir médical
- disponibilité psychologique
4 – effet psychologique/placebo
- influence de la vie psychique sur le biologique: biodisponibilité
- rôle organisateur du psychique sur le biologique
La relation médecin-malade: deux modèles s’opposent
Modèle paternaliste
et
modèle délibératif
Relation médecin-malade
Modèle paternaliste
Modèle délibératif
Le médecin possède
- savoir médical et objectivité
- gardien de l’intérêt du patient
- prise de décisions pour (et à la place) le patient
Principe de bienfaisance +++
- le devoir de ne pas nuire ; (serment d’hippocrate: « primum non
nocere »)
- le devoir de prévenir le mal ou la souffrance ;
- le devoir de supprimer le mal ou la souffrance ;
- le devoir de faire le bien ou de promouvoir le bien (Parizeau, 1993)
Dans ce modèle,

patient n’est pas une personne raisonnable, capable de
décider pour elle-même de la manière dont elle veut vivre
ou mourir.
 Le médecin se positionne comme étant celui qui a le savoir.
 Le médecin est un expert et, pour sa part, le patient est
dans l'ignorance.
 Tout ce que le patient peut faire est d'acquiescer au modèle
thérapeutique du médecin

sa liberté = changer de médecin traitant.


En réaction aux expérimentations cliniques menées par les
nazis sur des prisonniers, apparait en 1947 dans le code de
Nuremberg la notion de consentement éclairé du malade.
majorité des pays occidentaux passe progressivement du
modèle paternaliste au nouveau paradigme nommé
«modèle délibératif».
Exemple de la Belgique: loi sur les droits des patients qui introduit la
notion de contrat thérapeutique.
(source Internet)
Relation médecin-malade
Modèle délibératif
Modèle paternaliste
Écueil?
- dialogue médecin - patient
- consentement éclairé (Parizeau, 1993)
- autorisation de l’acte médical
- contrat thérapeutique
incapacité de donner un consentement à l’acte médical
- conscience de soi ;
- raison;
- sens moral minimum.
Personne au sens de H. T. Engelhardt, E. Kant
l'enfant,
le fœtus,
l'handicapé mental,
la personne comateuse
ou encore la personne âgée confuse.
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

Difficile articulation principe d'autonomie du patient et principe de
bienfaisance (modèle paternaliste).
Si le patient n'a pas la connaissance médicale, il est cependant en
mesure d'évaluer les impacts de la décision médicale sur son mode
de vie, ses valeurs, son histoire personnelle et le sens de son
existence.
Il a la possibilité d'exercer son jugement et d'évaluer si le
traitement proposé est acceptable, compte tenu de sa spécificité
individuelle.
Mais pour pouvoir exercer son jugement, le patient doit avoir
accès à l'information médicale ! dialogue nécessaire.
Si le patient d'un médecin est (ou a été) une personne, il se doit de
lui laisser prendre les décisions qui affecteront sa vie.
(source Internet)

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

Le contrat se constitue dans une délibération entre la volonté du
patient et celle du médecin.
Les deux volontés interviennent dans le consensus à part égale,
mais il faut souligner que le patient a en tout cas le droit de
décider lui-même ce que les traitants peuvent faire ou ne pas faire
(autonomie du patient).
Lorsqu'une équipe encadre le patient, la discussion se réalise avec
l'ensemble du personnel soignant et n'est plus une décision prise
uniquement par le médecin au sommet de la hiérarchie des
intervenants, tel un bon père de famille.
Les infirmières, par exemple, doivent prendre part à la décision.
Ce n'est pas au médecin de prendre des décisions de vie (et de
mort) en lieu et place des personnes. Personne n'est mieux placé
que la personne elle-même pour décider ce qui est le mieux pour
elle.
(source Internet)
malade
médecin
plainte
rationalité
subjectivité
représentation subjectives des causes
vérité de la maladie
substitution impossible
croyance en lui même malade
parfois complaisance
objectivité du savoir médical
défaillance de l’exercice
de la médecine ?
expérience vécue
angoisses
projection
objectivité mise en réserve
connaissances
G.Canquilhem
projection dans la situation du malade
Empathie ?
L’empathie
nature des relations interpersonnelles médecin - patient.
attitude générale et constante du médecin
- une plus grande attention au malade,
- accent davantage mis sur le dévouement,
- par le désir d'assumer des responsabilités,
- par une certaine chaleur dans la relation,
- par une attitude d'écoute et de disponibilité.
L’empathie
médecins empathiques
- plus altruistes
- moins de buts personnels: carrière, prestige…
Une majorité de patients souhaitent une relation de type
humain avec leur médecin
La relation interpersonnelle médecin - patient = cas particulier
d'une relation intersubjective
- intersubjectivité = expérience qui se co-construit lorsque
deux ou plusieurs personnes se rencontrent.
- dans la relation entre deux sujets, une série d'ajustements
se met en œuvre pour qu'ils puissent communiquer et se
répondre l'un à l'autre.
(Source Internet)
L’empathie
empathie
une des voies permettant
- d'entrer en communication avec l'autre,
- de partager avec lui son propre vécu tout en entrant
en sympathie avec le vécu de l'autre.
rôle des émotions et de leurs liens structuraux avec la
cognition dans la relation intersubjective
L’empathie
- En pratique médicale, l'empathie désigne la capacité du
médecin à travailler activement sur les émotions
- Une des tâches les plus complexes de la consultation
médicale
- Emotions du médecin en résonnance par rapport à celles du
patient
- Réaction involontaire qui dépend de programmes biologiques
prédéterminés
- Le sujet fonctionne en somme comme une caisse de
résonance aux émotions des autres
- Réaction involontaire qui peut se coupler à une élaboration
cognitive de ce qui se passe dans l'interaction.
Le médecin peut d'autant mieux y arriver qu'il demeure ouvert
et attentif à son propre vécu
(Source Internet)
L’empathie
- Les médecins peuvent-ils améliorer leurs stratégies
relationnelles, et notamment la manière d'aborder les
problèmes émotionnels de leurs patients et les leurs
propres ?
- Le médecin peut moduler sa manière d'écouter, de répondre,
d'intervenir, pour en arriver à modifier - dans une mesure
restreinte, mais significative - son habileté à rencontrer
l'autre.
- Il peut aussi se former à une telle démarche
- Légitimation du vécu du patient
= point central de la relation empathique
= condition pour offrir un soutien pour le futur
L’empathie
La légitimation donne au patient la confirmation que le
médecin
- peut le comprendre,
- peut reconnaître le bien-fondé de ses pensées et de ses
émotions
C'est aussi par cette voie que le médecin et le patient peuvent
expérimenter, l'espace d'un bref moment, un vécu partagé
et participer à l'humanité de l'autre.
Le rôle du médecin est-il d'être empathique avec son patient ?
Et le transfert?
(contre-transfert)
À ne pas confondre avec l’empathie
qui est fondamentalement différente
Transfert et contre-transfert
concept psychanalytique (freudien)
neutralité bienveillante
concept qui interdit l’empathie
Transfert
= sentiments positifs ou négatifs à l’égard de son médecin
= style de relations qui s’enracine dans le vécu infantile
Certains patients font preuve d’une grande gentillesse, voire
d’une docilité envers leur médecin. Ils suivent leur
traitement au pied de la lettre.
De l’autre côté, il y a ceux qui se conduisent comme des
adolescents, sans cesse en rébellion contre l’autorité
médicale. Se montrent rétifs à toute décision médicale et à
toute proposition thérapeutique.
Le contre-transfert
= ensemble des réactions que le patient suscite chez le
médecin, ces réactions pouvant être positives ou négatives.
Le médecin réagit bien sûr selon son vécu. Il doit s’interroger
sur lui-même
- pourquoi a-t-il choisi d’être médecin ?
- quelles sont ses relations à la maladie et à la mort ?
- qu’est-ce que soigner signifie pour lui ?
La prise de conscience permettra au médecin
- de faire face aux situations dans sa pratique quotidienne,
- de toujours rester neutre (émotions) et bienveillant (ne pas
rejeter ou désinvestir le malade si échec notamment)
- de faire sa propre économie psychique
(source Internet)
Deux conceptions dans la définition du rôle du médecin :
- médecin efficace, imperturbable, qui a une vision objective du
patient et de sa maladie, et qui peut ainsi prendre des décisions
d'expert et gagner en efficacité.
Modèle paternaliste/Neutralité
émotionnelle?
- celle du médecin empathique et humain qui s'intéresse non
seulement à la maladie de chaque patient, mais également à la
manière dont il la vit, à sa situation personnelle, sociale, à son
histoire.
Modèle délibératif/Partage des émotions?
QUESTION
Est-ce que la médecine moderne inscrit son action
dans cette dimension empathique de la relation
médecin-malade ?
Est-ce que le médecin doit au contraire rester
neutre mais bienveillant?
médecine moderne/actuelle
- trop technique, technologique
- trop spécialisée
- trop pressée
dévitalisée, déshumanisée
agressive (examens)
inquiétante +++
ne prend plus le temps
- d’écouter
- de parler
- de toucher
-Empathie
-Relation médecin-malade
impossibles ?
médecine moderne
agressive et inquiétante
société communautaire
spiritualité nourrie de
superstition et de religion
(craintes, frayeurs exacerbées)
«pratiques traditionnelles »
-familière et répond au
besoin de spiritualité
-puissance magique et
divine
validation sociale et
communautaire de
la maladie
Partage du vécu
Expérience co-construite
Légitimation sociale – empathie (groupe) sociale
Dans les sociétés occidentales
- individualisme
médecine moderne
dévitalisée
- société trop rationnelle
- en quête de spiritualité
Médecines orientales
(Chinoise, Hindoue, etc.)
Médecines alternatives
étrange
mystérieuse
=
curiosité
fascination
communautaire,
rôle du toucher et
de la parole.
Plus humaine ?
recours aux pratiques traditionnelles
et médecines alternatives parce que
- échec de la médecine moderne qui n’a pas pu ou su créer les
conditions psychologiques à l’apaisement de la souffrance
- désarroi profond face à la souffrance
vulnérabilité
sujet s’en remet à quelque chose d’autre
de l’ordre du magique, du divin, du surnaturel
stratégie adaptative opérante
levée du symptôme – guérison?
car disposition psychologique à recevoir le soin
ferme conviction de guérir
Des résultats ?
Effet spectaculaire de la levée du symptôme
augmentation du charisme du guérisseur ou du « thérapeute? »
qui devient dépositaire d’un pouvoir surnaturel, divin?
ou d’un savoir nouveau (médecines alternatives)
mais
savoir médical
+ bon sens
+ sensibilité – empathie (sympathie?)
charisme et conditions propices à l’émergence
de la disponibilité au soin
souffrance (psychique)
détresse et quête de soins insistante
disponibilité psychologique
vulnérabilité
Amorce d’un possible lien
psychothérapique
victime d’ abus
Influence sur la vie spirituelle, religieuse
Risque sur la santé et la liberté
C’est pourquoi
infiltration d’acteurs multiples
interventions diverses dans le champ psy…
(parapsy, développement personnel, coaching…)
intervention des guérisseurs, talebs…
intervention du religieux (imams +++)
propose des aides inadaptées,
inopportunes et dangereuses.
- aide/appoint à la médecine ?
- substitution ?
- imposture ++++
Le libre arbitre, un droit du malade ?

recours aux pratiques traditionnelles, religieuses et aux
médecines alternatives participe du libre arbitre du malade.

Contrarier ce choix est une entrave à sa liberté.

Empêcher le sujet en souffrance de vivre cette expérience
singulière constitue, une mutilation psychique.

devoir du médecin d’informer et d’éclairer son malade sur
les risques.

Il appartient également au médecin d’offrir les conditions
psychologiques propices à l’émergence de la guérison.

Ce dernier doit puiser dans sa compétence scientifique et
dans la « magie » de la complicité de sa relation avec son
malade, cette alchimie particulière qui fait de la médecine
un art, l’art de guérir.
Résumé 1
La relation médecin-patient se fonde sur une inégalité




le patient est dans un état de faiblesse.
Le patient est dénué de tout pouvoir lorsque le médecin ne lui
fournit pas les informations sur sa maladie ou emploie un jargon
médical qu’il ne maitrise pas.
S’informer en dehors du cabinet médical est positif mais risque
d’une représentation schématique de la maladie.
Rien ne remplace les échanges vivants d’un patient avec son
médecin, ce dernier doit répondre sans se dérober aux questions
posées, y compris les plus gênantes !
(source Internet)
Résumé 2

Une écoute médiocre favorise le nomadisme médical.

un patient qui bénéficie d’une écoute attentive suit mieux son
traitement et vit mieux avec sa maladie.



La relation médecin-malade doit être harmonieuse et doit
permettre d’aborder les deux principaux écueils dus à la chronicité
de la maladie : l’impact de la maladie sur la qualité de vie et la
compliance au traitement.
Un dialogue médecin/malade de qualité se fonde sur une écoute
attentive et personnalisée de la part du médecin.
Rien de plus perturbant pour un patient que d’être face à un
médecin dont l’écoute est flottante !
(source Internet)
Résumé 3

La relation médecin-malade est une relation humaine qui n’est pas
neutre,

Mise en jeu de sentiments positifs/négatifs des deux côtés.

sentiments qui facilitent ou entravent la communication.

La personnalité du malade et celle du médecin influencent la
relation thérapeutique,
empathie/sympathie - rejet/désinvestissement
Conclusion
“Le médecin doit garder à l’esprit que soigner ne signifie pas
toujours guérir. Guérir une personne, c’est aussi
l’accompagner, la soutenir et la soulager de ses maux”
(S. CONSOLI).