Transcript เปรียบเทียบทางเดินหายใจเด็กกับผู้ใหญ่ Airway

Pediatric Advanced Life Support
โรงพยาบาลรามัน
INTRODUCTION
ในเด็กสว่ นใหญ่เป็ นสาเหตุมาจาก progressive respiratory failure
or shock แต่ในผู ้ใหญ่มก
ั เกิดจากสาเหตุของหัวใจเป็ นหลัก
Respiratory failure
คือระบบ ventilation or oxygenation ไม่เพียงพอ
มักเกิดจากแรงการหายใจไม่พอ หรือศูนย์การหายใจถูกกด
Shock
คือภาวะเลือดและ oxygen ไปเลีย
้ งเนือ
่ เยือ
่ สว่ นต่างๆไม่เพียงพอ
การตรวจพบ bounding pulses พบใน anaphylactic, neurogenic,
septic shock
INTRODUCTION
อาการแสดงของcompensated shock ประกอบด้วย
Tachycardia
ปลายมือ-เท ้าเย็น
Prolonged capillary refill >2 sec
peripheral pulses เบากว่าเมือ
่ เทียบกับ central pulses
blood pressure ยังปกติ
INTRODUCTION
อาการแสดงของ decompensated shock ประกอบด้วย
่ ซม
ึ ลง กระสบ
ั กระสา่ ย
อาการทางระบบประสาทเชน
ปั สสาวะออกน ้อย
Metabolic acidosis
Tachypnea
central pulses เบา
่
Hypotension: systolic blood pressure < 5th percentile ตามชว่ งอายุเชน
60 mm Hg ในอายุ ไม่เกิน 28 วัน
70 mm Hg ในอายุ 1 เดือนถึง 1 ปี
70 mm Hg ในอายุ 1-10 ปี
90 mm Hg ในเด็กตัง้ แต่ 10 ปี ขน
ึ้ ไป
Pediatric Advanced Life Support
Airway
Breathing
Circulation (Emergency Fluids and Medications)
Defibrillation
Proportionately larger
tongue
Epiglottis : Larger, longer,
more omega shape, less
flexible and more horizontal
High position of
larynx (C3, C4)
Vocal cord : More
concave and anteroinferior incline
Narrowest airway at
the level of cricoid
cartilage
เปรียบเทียบทางเดินหายใจเด็กก ับผูใ้ หญ่
เปรียบเทียบทางเดินหายใจเด็กก ับผูใ้ หญ่
ลิน
้ ของเด็กเมือ
่ เทียบกับ
่ งปากมีขนาดใหญ่
ขนาดชอ
กว่าผู ้ใหญ่
เนือ
่ งจาก vocal cord อยูใ่ น
แนว antero-inferior ทาให ้
เกิดมุมกับ glottic opening
ดังนั น
้ การใช ้ blade ตรง จึง
ทาให ้มองเห็น glottic
opening ได ้ดีกว่า
เปรียบเทียบทางเดินหายใจเด็กก ับผูใ้ หญ่
บริเวณทีแ
่ คบทีส
่ ด
ุ คือ subglottic area อยูร่ ะดับ
cricoid cartilage ดังนัน
้ การเลือกขนาด tube ต ้อง
เลือกให ้เล็กกว่า glottic opening ทีเ่ ห็น
กระดูกซโี่ ครงและ intercostal cartilage ไม่แข็งแรง
ยืดหยุน
่ ได ้ดี จึงทาให ้ปอดแฟบได ้ง่าย
Oxygen consumpsion ในเด็กมากกว่าผู ้ใหญ่ ดังนั น
้
จึงเกิดภาวะ hypoxemia ได ้ง่ายกว่า
Airway
Oropharyngeal and Nasopharyngeal Airways
้
ใชในกรณี
unconscious หรือไม่ม ี gag reflex
Nasopharyngeal Airways ทีเ่ ล็กเกินไปก็ไม่
สามารถ maintain airway ได ้แต่ถ ้ามีขนาดใหญ่
เกินไปก็จะทาให ้เกิด airway obstruction ได ้
Laryngeal Mask Airway
้
ไม่แนะนาให ้ใชในเด็
กเนือ
่ งจากยังมีข ้อมูลไม่
้
เพียงพอและพบว่าอุบต
ั ก
ิ ารณ์เกิดภาวะแทรกซอนสู
ง
Breathing: Oxygenation and
Assisted Ventilation
ข ้อแตกต่าง
ในกรณี ACLS นวดหัวใจด ้วยอัตราเร็ว 100 ครัง้ ต่อนาที
โดยไม่ต ้องหยุด พร ้อมกับชว่ ยหายใจด ้วยแรงดันบวก
(ไม่วา่ จะเป็ นการใช ้ bag หรือ ET tube)ให ้ชว่ ยหายใจ
ด ้วยอัตราเร็ว 8-10 ครัง้ ต่อนาที
Breathing: Oxygenation and
Assisted Ventilation
ระหว่างการ CPR ให ้ใช ้ 100% O2 ต ้องมี pulse
oxymetry EKG monitor ไว ้เสมอ และต ้องใส่ NG
tube เพือ
่ ระบายลมในกระเพาะอาหาร
้
้
ใชแรง
suction 80-120 มม.ปรอท ใชเวลาครั
ง้ ละไม่
เกิน 5 วินาทีเพราะอาจเกิดภาวะ hypoxea,
bradycardia, arrhythmia ได ้
่ อ
หากยังไม่สามารถใสท
่ ชว่ ยหายใจได ้ ให ้ hold mask
with bag ไว ้ก่อนและทาการชว่ ยเหลือตามขัน
้ ตอนของ
basic life suppport
Breathing: Oxygenation and
Assisted Ventilation
Rapid Sequence Intubation
ในเด็กอายุน ้อยกว่า 8 ปี เลือก ET tube ชนิดไม่ม ี cuff
อายุมากกว่า 8 ปี ใช ้ cuff pressure ไม่เกิน15-20 มม.ปรอท
การเลือกขนาดของท่อชว่ ยหายใจ
เบอร์ทอ
่ ?
Uncuffed ET tube size (mm ID)=(อายุเป็ นปี /4)+4
หรือประมาณนิว้ ก ้อยของเด็ก
ความลึกของท่อชว่ ยหายใจ = 3 เท่าของเบอร์ทอ
่
หรือ (อายุเป็ นปี /2) + 12
Breathing: Oxygenation and
Assisted Ventilation
ข ้อควรระวัง
ปลายของ stylet ห ้ามโผล่พ ้นท่อออกมา
่ อ
ชว่ งเวลาในการใสท
่ ชว่ ยหายใจไม่ควรเกิน 30 วินาที
เมือ
่ ใช ้ blade โค ้งปลายจะอยูเ่ หนือ epiglottis แต่หาก
ใช ้ blade ตรงปลายจะต ้องอยูใ่ ต ้ epiglottis
ถ ้าขณะชว่ ยหายใจแล ้วเด็ก เขียว ต ้องคิดถึง DOPE
Displacement of the tube from the trachea
Obstruction of the tube
Pneumothorax
Equipment failure
Breathing: Oxygenation and
Assisted Ventilation
ข ้อควรระวัง
เลือกขนาด bag ให ้เหมาะสมกับอายุและน้ าหนักตัวเด็ก
ผู ้ชว่ ยหายใจควรดูวา่ ขณะบีบ bag หน ้าอกเด็กอกยกขึน
้
หรือไม่
การบีบแรงและเร็วเกินไปจะทาให ้
intrathoracic pressure เพิม
่ ขึน
้
venous return ลดลง
cardiac output, crrebral blood flow,
coronary purfusion ลดลง
Circulation
Vascular access หากเปิ ดหลอดเลือดดาไม่ได ้ภายใน
30-60 วินาที หรือพยายามเกิน 3 ครัง้ ควรทา
Intraosseous Access
ยาทีส
่ ามารถให ้ทาง endotracheal tube ได ้แก่ lipid่ Lidocaine, Epinephrine,
soluble drugs เชน
Atropine, Naloxone (“LEAN”) แล ้วflush NSS 5 ml
( ขณะให ้ยาควรหยุดนวดหัวใจ)
Circulation
การให ้สารน้ าในระยะวิกฤติทม
ี่ ภ
ี าวะ shock ต ้องแยก
ว่าเป็ น shock ชนิดใด
1. Hypovolemic shock
2. Distributive shock
3. Cardiogenic shock
4. Obstructive shock
ี น้ า
ถ ้าเด็กภาวะ shockโดยทีไ่ ม่มป
ี ระวัตก
ิ ารสูญเสย
และตรวจร่างกายไม่พบภาวะขาดน้ า การให ้สารน้ า
อาจต ้องระวังเป็ นพิเศษ
Circulation
การ load สารน้ าต ้องใช ้ isotonic crystalloids เสมอ
(eg, lactated Ringer’s solution or normal saline)
ยกเว ้นในไข ้เลือดออก
load ปริมาณครัง้ ละ 20 cc/kgภายในไม่เกิน 20 วินาที
2-3 dose มักดีขน
ึ้ ถ ้าไม่ดข
ี น
ึ้ ต ้องหาสาเหตุใหม่ และ
่ เลือด, plasma, albumin, dextran
เริม
่ ให ้colloid เชน
ใน Cardiogenic shock ต ้องให ้ inotropic และ/หรือ
antiarrhythmic drugs
ต้ อง dilute ยาเท่ าตัว ระวังอย่ าให้ รั่วออกจากเส้ น
ห้ ามให้ คู่กบั NaHCO3
ห้ ามให้ คู่กบั NaHCO3
แสดงระดับความแรงของยาในกลุม
่
catecholamines ต่อ adrenergic recepters
ผลต่อหลอดเลือด
ยา
ขนาดยา
(µ/kg/min)
ผลต่อหัวใจ
α
β2
δ
β1
β2
isoproterenol
0.1-0.5
0
++++
0
++++
++++
norepinephrine
0.1-0.5
++++
0
0
++
0
0.1-0.2
++
+
0
++
++
0.3-1
++++
0
0
++++
+++
2.4
0
0
++
0
0
5-10
0
++
0
++
+
>10
+++
0
0
++
+
2-15
+
++
0
++++
++
epinephrine
dopamine
dobutamine
Defibrillation
โรงพยาบาลรามัน
Normal EKG
Sinus tachycardia
Sinus tachycardia
Rate:
> 100
Rhythm: Regular
P waves: Upright, consistent, and normal
morphology
P–R interval: Between 0.12–0.20 seconds and
shortens with increasing heart rate ,
consistent
QRS complex: Less than 0.12 seconds,
consistent, and normal morphology.
Supraventricular tachycardia
Supraventricular tachycardia
Rate:
Rhythm:
P waves:
QRS complex:
>180 in children, >220 in infant
regular
absent or abnormal morphology
≥ 0.08 seconds (narrow
morphology), consistent
Ventricular tachycardia
Ventricular tachycardia
Rate:
Rhythm:
P waves:
QRS complex:
100-400 (vary)
regular
absent
≥ 0.12 seconds (wide
morphology),consistent
Polymorphic VT = “ Torsades de pointes ”
Torsades de pointes
Ventricular fibrillation
Ventricular fibrillation
Rate:
Rhythm:
P waves:
QRS complex:
vary
irregular
absent
≥ 0.12 seconds (wide
morphology), irregular
Bradyarrhythmia
Sinus bradycardia
Sinus arrest with slow junctional
(ventricular escape)
AV block
Sinus Bradycardia
AV block
st
1
AV block
nd
2
AV block
nd
2
AV block
rd
3
AV block
Quiz?
Quiz?
Quiz?
Quiz?
shockable
Not shockable
CPR 5 cycles
CPR 5 cycles
shockable
shockable
not
shockable
no
CPR 5 cycles
shockable
CPR 5 cycles
no
shockable
narrow QRS
(≤0.08sec)
wide QRS
(>0.08sec)
no
yes
no
yes
yes
Postresuscitation Stabilization
The goals
preserve brain function
avoid secondary organ injury
diagnose and treat the cause of illness
Postresuscitation Stabilization
Respiratory System
Cardiovascular System
Neurologic System
Renal System
Interhospital Transport
Family Presence During Resuscitation
Termination of Resuscitative Efforts