Transcript Dünyada AH - WordPress.com

BİR TIP DİSİPLİNİ OLARAK
AİLE HEKİMLİĞİ
ve
DÜNYA ÖRNEKLERİ
Dr. F.Gökşin Cihan
Çeşitli Ülkelerdeki AHU Eğitimi süreleri
Ülke
Süre
Ülke
Süre
Belçika
3 yıl
Almanya
5 yıl
Hollanda
ABD
3 yıl
3 yıl
Danimarka
İzlanda
4 yıl
5.5 yıl
Filipinler
3 yıl
İrlanda
3 yıl
Kore
3 yıl
Norveç
6.5 yıl
Tayvan
3 yıl
Portekiz
4.5 yıl
Singapur
3 yıl
İsveç
81 ay
Avustralya
3 yıl
İsviçre
5 yıl
Y.Zellanda
1 yıl
İngiltere
4 yıl
İspanya
3 yıl
Japonya
6 yıl
İRLANDA





3 yıllık eğitimin 1 yılı BBta , 2 yılı hastanede
Çekirdek ofis ve grup muayenehaneler
%84’ünün sağlık güvencesi var
Sevk zinciri yok
Kapitasyon ve gece ev ziyareti
ücretlendirmesi
PORTEKİZ




1982’de AH uygulamasına başlandı, 5500
doktor direkt AH oldu
1987de ABD açıldı ve uzmanlık eğitimine
alındılar
Tıp fakültesi+18 ay eğitim+ 3 yıl uzmanlık
eğitimi
AH sevk eder
SLOVENYA








Nüfus 2 milyon, 1992’de bağımsızlığını almış
Ulusal sağlık sigortası Kurumu ile sözleşmeli
Özelde çalışan AH yok
AH başına 1800 kayıtlı kişi
Kapı tutuculuk(+)
Standart ve donanım yüksek
Acil hizmetlerin organizasyonu
Kağıda dayalı kayıt yaygın
SLOVENYA









AH uzmanlık eğitimi 4 yıl, 2 yıl hastane 2 yıl saha,
çalışanların hepsi uzman değil
Sahada 20 modül tamamlanmak zorunda
2 AH Anabilim Dalı var
En büyük uzmanlık eğitimi programı
Yıllık hasta muayene sayısı yüksek, sevk oranı yüksek
(%20)
İş yükü fazla,hekim sayısı yetersiz,
Slovenya AH Derneği STE düzenler
%50 akut sorun, %25 kronik sorun nedenli başvuru
Yaşlı nüfus fazla, ana çocuk sağlığı hizmetlerinden
ziyade erişkin hizmetleri ön planda
İNGİLTERE






1944 Ulusal AH Hekimliği kurumu
1948 Ulusal Sağlık Servisi
1952 RCGP
6 yıl tıp+2 yıl hastane+ 3 yıl AH rotasyonu
Son yıl bir GP yanında çalışma
Yazılı , sözlü, hasta başı sınav
İNGİLTERE







AH kliniğinde sekreter, hemşire, ebe, hemşire
yardımcısı,elektronik kayıt, tek elde veri
toplanması
Randevu sistemi (10-15 dakikaya bir hasta)
Mesai sonrası ev ziyaretleri, group practice
revaçta
Gebe takibi en az iki kez hastanede, ebe ayarlıyor
AH hastanelerle ortak çalışıyor, yatak talep
edebiliyor
STE çok önemli
Sürekli büyük değişiklikler oluyor.
İSPANYA






1986 ANAYASA -NHS Birincil bakım, ikincil bakım
Muayenelerin %7si ücretli, gerisi ücretsiz, ilaçlar
ücretsiz (hastanede kullanılanlar hariç)
Group practice revaçta
Birincil bakım merkezi=5-8 AH+3-5 hemşire+1
pediatrist+ebe+SH uzmanı+ elemanlar
Her biri 6-10bin nüfustan sorumlu
Kolay ulaşlabilirlik şart (en çok 20 dakika)
İSPANYA









Kırsal bölgede 1 hekim 1 hemşire
Yılda ortalama 7 başvuru
08.00-15.00 çalışma saatleri
Ücret yılda 40-60bin euro
AH başına ortalama 1500 kişi
Zaman kısıtlılığı, bürokratik işler çok zaman alıyor
30000 AH var. Yetersiz
1995den beri 4 yıl süren AH uzmanlık eğitimi BBda
çalışmak için şart
BBda hasta memnuniyeti yüksek
HOLLANDA









Nüfus Türkiyenin 23de biri, 8500 AH var
Kapı tutuculuk var
10-15 dak.içinde ulaşılabilirlik şart
AHne düşen sayı 2300
%73 hasta her yıl muayeneye başvurur
AHleri %95 sorunu çözer, %5 sevk eder.
0.8 AHne 1 uzman düşer
Yılda 40 nöbet tutar, haftada 47 saat çalışır
Yıllık gelir 92500 euro, kayıtlı hasta sayısına bağlı, ofis
giderleri buradan ödenir, hemşire ücreti de.
HOLLANDA





Ortalama her hasta ile günde 10 dak. Görüşme ev,
telefon ya da ofis görüşmesi olabilir.
Hollanda GP Koleji Klavuzuna dayalı uygulama %70
Tamamen elektronik kayıt
AHlerinin üçte biri kadın, iki tür çalışma tipi. Kendi
ofisinde ya da %11i başka AH için çalışır
%47si kısmi zamanlı, %45 group practice, %8
eczane işletiyor.
HOLLANDA





6 yıl tıp eğitimi+ 3 yıl AH uzmanlık eğitimi şart
1. ve 3. yıl AH ofisinde
2. yıl 6 ay acil, 3 ay bakımevi, 3 yıl psikiyatri
rotasyonu
2020ye doğru AH sayısı %9 azalacak
İlk 10 başvuru sebebi ve tanı:
ÜSYE,OKS,HT,Öksürük,Dermatoz,egzama,
İYE,Bel ağrısı, serumen,sinüzit
LİTVANYA









1991de BB reformu
1992’de üniversitelerde AH Anabilim dalları
1995’de ilk AHUları, 1996’da dernek
AH uzmanlık eğitimi 3 yıl
Rotasyonlar: AH 16 ay, gerisi hastane rotasyonu
2200 AH var, AH başına 1600 kişi
Tüm nüfusun %75den fazlasının bir AH var
2 AH AD, 90 asistan, Dergi var, dernek var, 400
üyesi var
Hizmet başı ücret var, Bürokratik iş yükü fazla
LİTVANYA









Kolay ulaşım kısmen başarıldı
Bütüncül bakım başarıldı
Süreklilik teorikte var, pratikte yok
Net bir BB ekibi tanımı yok
Birey merkezli ve aile –toplum yönelimli bakım kısmen
kırsal bölgede başarıldı
Entegrasyon-koordinasyon kısmen başarıldı
Yetersiz finansman, Yetersiz teşvik politikaları ve
uygulmaları
Birinci ve ikinci basamak henüz net olarak ayrılmadı
Sağlık Bakanlığı 1999da standartları belirledi ancak
henüz kağıt üstünde
ALMANYA











Ev doktoru diye adlandırılıyor
En büyük meslek odası AHlerinin
Ücretleri diğer uzmanlara göre düşük, daha az tercih ediliyor
6 yıl tıp eğitimi + 5 yıl uzmanlık eğitimi, 2 yılı AHliğinde
BBda çalışmak için uzmanlık eğitimi şart
Çalışma saati haftada 56 saat
AH başına 1000 kişi, Hasta başına 50 euro
Masrafları ve personel maaşını kendi öder
Önce AHne giderse sevk edildiği takdirde hasta ücretsiz bakılır
Kapı tutuculuk güçlü
Hasta memnuniyeti %80
AVUSTURYA


Sekiz milyon nüfusu olan Avusturya'da
yaklaşık 5000 aile hekimi kamu sağlığı
sektörüne hizmet etmektedirler.
Sağlık sigortaları ile sözleşmeli olarak,
sıklıkla tek hekimli ofislerde çalışmaktadırlar.
AVUSTURYA




Sağlık sigortası zorunludur ve Avusturya
vatandaşlarının %98'i sigortalıdır.
Yaşadıkları bölge ve mesleklerine göre bir sigortaya
tabi olurlar.
Sosyal hizmetleri ve sağlık sigortası vatandaşların
katkısıyla finanse edilir (gelirin % 6,4 ile % 9,1'ini
oluşturur, ~ 60 €/ay) ve primi ödeyen bir çalışan ise
eşit miktarda işveren katkısı da alınır.
Ek olarak özel sigorta hizmetleri alınabilir (nüfusun
1/3'ünün özel sigortası vardır) ve lüks hastane
odalarında kalmak için kullanılmaktadır.
AVUSTURYA



İki yıldır elektronik hasta kartı
Sağlık sigortaları şu hizmetleri kapsamaktadır: birinci
basamak sağlık hizmetleri (fizyoterapi, ergotrapi,
logoterapi ve psikoterapi), ilaçlar, medikal ürünler, temel
diş tedavileri, ayaktan uzman tedavisi ve hastane
bakımı, ev bakımı, hastalık destekleri, tıbbi
rehabilitasyon, sağlığı koruma ve hastalık önleme, erken
tanı ve sağlığın geliştirilmesi ve engelli hastaların
taşınmaları
Koruyucu tıp ve hastalığı yönetim programları (örn.
Diyabet) başlatılmış ve son iki yıldır teşvik edilmektedir,
ancak uzman ve hastaneler ile iyi işbirliği
gerektirmektedir.
AVUSTURYA




Avusturyalıların “temel tıbbi bakıma ücretsiz erişimleri” bulunmaktadır.
Çoğu hasta aile hekimine ilk olarak başvurur ve
gerektiğinde daha sonra ikinci ve üçüncü basamağa
sevk edilebilir.
Hastalar arzu ederlerse doğrudan uzmana da
gidebilirler, diğer bir ifadeyle bir kapı tutuculuk
bulunmamaktadır.
Aile hekimlerinin mecburi çalışma süreleri ~60 saat/
hafta (günde 12 saat icapçı olmak gerekir), ofiste
günde ~50-100 hasta/gün, evde ~10/gün ve
minimum 25 saat/haftadır.
AVUSTURYA

İki ile dört saatlik ofis çalışmaları sırasında aile hekimi
beş on dakikada bir hasta görür ve telefonla da
konsültasyon hizmetleri verirler.

Ofis çalışma saatlerinde önce ya da sonra evde hasta da
görürler.

Ödeme sistemi karışık biçimdedir. Hasta başına verilen
kapitasyon hizmet başı ücretlendirmeye yer verilir.

Kırsal-kent farkı kadar yakında bir uzmanının bulunup
bulunmaması sevk davranışını etkiler. Kent
merkezlerinde acil hizmetler kızıl haç tarafından
sunulurken, kırsalda acil hizmetler hekimler tarafından
sunulmaktadır.
AVUSTURYA




Birinci basamağa yılda 6.7 başvuru/hasta olmakta
ve hastaneye sevk hızı % 5.4 olduğu belirtilmiştir
(2004).
Hastanelere başvuru hızı ise % 29.8'dir ve AB
ortalamasında daha yüksektir (% 17.5).
Yüksek hız doğrudan hastane erişiminden
kaynaklanmaktadır.
Hastanelerin yatak doluluk oranı % 76.2'dir ve 1000
kişiye 6.0 hastane yatağı düşmektedir. Bu yüksek bir
rakamdır.
AVUSTURYA




Avusturya'nin sağlık harcamaları GSMH'nın yaklaşık %9.6'ini
oluşturur
Tıp fakültesinden mezun olduktan sonra üç yıllık bir uzmanlık
eğitim alınması gerekmektedir.
Uzmanlık eğitimi hastane servislerinde bulunan rotasyonlardan
oluşmaktadır, ancak 6 ay aile hekimliği ofisinde eğitim e
alınmaktadır.
Aile hekimliği ofisindeki rotasyon gönüllülük esasına
dayanmaktadır ve iyi ücet ödenmemektedir. Bu günlerde
yapılacak olan bazı mevzuat değişiklikleri ile aile hekimliği daha
özgün bir eğitim alması gereken bir uzmanlık alanı olarak kabul
görecektir.
İTALYA



İtalya'da 60 milyon nüfus bulunmakta ve ulusal
sağlık sistemi ile yapılan sözleşme ile 47.000 aile
hekimi görev yapmaktadır.
Ücretlendirme kapitasyon esasına dayanır ve
kapitasyon başına alınan ücret günümüzde yetersiz
kalmakta ve ofis giderlerini içermektedir.
Sağlık sigortaları işlev görmemektedir ve tatiller aile
hekimleri tarafından karşılanmaktadır. Bu sorunları
aşmak için hekimler greve gitmiş olsalar da hekimler
artık yılgın ve tükenmiş durumda.
İTALYA



Aile hekimliği uzmanlık eğitimi henüz gerçek anlamda bir uzmanlık
eğitimi değildir.
Üç yıl süren ve 1 yılı ofiste geçirilen bir kurstur. Bu program sadece
İtalya'nın bazı bölgelerinde uygulanır. Başka yerlerde bu 2 yıldır ve
bazılarında hiç yoktur. Bu durum yöreler arasında eşitsizlik
yaratmaktadır. Yeni gelişmeler ulusal yapılandırılmış bir uzmanlık
programının geliştirilmesi ve bakanlığın bu disiplini bir uzmanlık olarak
kabul etmesi yönündedir.
Sürekli tıp eğitimi, ulusal sağlık sistemi ile sözleşme imzalayan aile
hekimleri için zorunludur. Beş yıllık süre içerisinde 150 kredi toplamak
durumunda olan hekimler akredite olan bilimsel etkinliklere katılırlar.
Ancak sürekli tıp eğitimi sistemi henüz tatmin edici değil ve
geliştirilmelidir. Kongrelere daha etkin katılım ve uzaktan eğitim yanı
sıra müfredatların akreditasyonu şarttır.
İTALYA


Ulusal sağlık sistemi İtalya'da zor dönemlerini
yaşamaktadır. Birçok hizmet ve ödemede kesintiye
gidiyor, davalar açılıyor ve çatışmalar yaşanıyor.
Hekimler de bu süreçten etkileniyor ve yıllardır
tükenmişliğin eşiğinde yaşamaktadır.
Aile hekimliği 2. plana atılmış görünüyor, ancak vergi
denetiminde ilk sıralarda yer almaktadır.
İTALYA

Floransa'da düzenlenen WONCA kongresi İtalya'da aile
hekimliğini Avrupa düzeyine çıkaran bir etkinlik olmuş ve eğitim
veren ve araştırma yapan bir disiplin olarak tanımlanmasını
sağlayan bir disiplin olarak tanımlanmasını sağlamıştır.
Asıl önemli olan uluslarlarası ilişkiler ile ilgisi olmayan, ingilizce
bilmeyen, mevcut koşullar ile ilgisi olmayan, eğitim almaya ya da
kariyer yapmaya istekli olmayan, eğitim vermeye istekli olmayan
ve araştırmayan aile hekimlerini ikna etmek ve kazanmaktır.
Çalışma koşullarının zorluğu ve ödemelerinin kısıtlanması;
medyanın hekimlere saldırısı ve hekimlerin sağlık hizmetlerinin
kötü gidişatından sorumlu tutulmaları aile hekimlerinin çalışma
şevkini kırmaktadır. Birçok hekim emekli olmayı yeğlemektedir ve
genç hekimler aile hekimliğini ilk seçenek olarak
görmemektedirler.
ABD



Aile hekimliği uzmanları poliklinik
muayenelerinin %24’ünü ve birincil bakım
hizmetlerinin yaklaşık yarısını yerine getirirler.
Hekimlerin sayıca az olduğu kırsal ve
yoksulların yoğun olduğu bölgelerde önemli
rolleri bulunmaktadır.
Kapı tutuculuk yok
ABD



2005 yılında Amerika Birleşik Devletleri’nin
(ABD) nüfusu yaklaşık 288 milyondur ve
844000 hekim hizmet vermekteydi.
Bin kişiye 2,93 hekim düşmektedir; 1.10’u
genel tıp hizmeti sunan hekimlerden (aile
hekimleri, genel iç hastalıkları uzmanları ve
genel pratisyen) ve 1.87’si yan dal
uzmanlarından oluşmaktadır.
Hekimlerin %25’i kadın ve tıp öğrencilerinin
yaklaşık %50 kadarı kadındır
ABD




Çoğu aile hekimliği uzmanı (%82) hastane ve polikliniklerde
hizmet vermektedir.
Akut sorunu olan (infeksiyon, travma ve astım gibi) ve kronik
sorunu olan (diyabet, kalp hastalığı, renal hastalıklar ve
depresyon) hastaları yönetirler. Hastaların sağlıklarını geliştirmek
amacıyla genel muayeneler, aşılamalara ve danışmanlık
hizmetlerine yer vermektedirler. Hastaların çoklu sorunlarıyla
ilgilenirler.
Hastane ortamında aile hekimlerinin yarıya yakını koroner ya/ya
da yoğun bakımı ünitelerinde hizmet verirler, %31’ doğum yaptırır
ve %30’u cerrahi yaparlar.
Aile hekimliği uzmanları ortalama haftada 52 saat çalışırlar ve
haftada 111 hasta görürler (ofis ya da hastanede).
ABD



ABD’de çoğu tıbbi bakım özeldir ve devlete ait
olmayan klinik ve hastanede sunulur.
Aile hekimliği uzmanlarının %27’si tek başına ya da
bir ortak ile beraber çalışırlar, %42’si grup ofisleri
bulunur ve %31’i başka uzmanları da dahil eden
grup ofisleri işletirler.
Sağlık hizmetlerinde kurumsal örgütlenme artış
eğilimi göstermektedir. Bu biçimdeki sistemler
genelde başka tıbbi kliniklerle, hastanelerle ve
sigorta şirketleri ile dikey biçimde örgütlenmişlerdir
ve bir “managed care” organizasyonu halini
almaktadırlar. Bu organizasyonlar grup ve bireylere
hizmet sunar.
ABD



Iş verenler sağlık sigortasının %65’ini ve
devlet %15’ini Medicare ve Medicaid
programları aracılığıyla ödemektedir.
ABD nüfusunun %15’inin sağlık güvencesi
bulunmamaktadır.
ABD GSMH’nin %15’ini sağlık hizmetleri için
harcamaktadır ve %13’ü idari giderler için
kullanılmaktadır. Buna rağmen, sağlık
göstergeleri pek yüksek değil ve ABD’nin
yaşam beklentisi dünyada 47. sıradadır.
ABD




ABD’de tüm tıp fakültesine kayıt olmanın ön koşulu önce liseden
sonra da kolejden mezun olmayı gerektirir. Tıp okulu dört yıl
sürer ve öğrencileri tıp doktoru (MD) ya da osteopati doktoru
(DO) olarak mezun olurlar.
Klinik eğitim sahada, hastanelerde ve çalışan aile hekimliği
uzmanlarının ofislerinde gerçekleşmektedir.
Mezun olduklarında tıp öğrencileri eğitimleri için 140000
Amerikan Doları kredi kullanmış olurlar ve yılda 23000-43000
Amerikan Doları geri ödemektedirler.
Aile hekimliği uzmanlık eğitimi üç yıl sürelidir ve çalışmaları
karşılığında yılda 47000 Amerikan Doları almaktadırlar.
ABD
Sertifikasyon, STE ve Resertifikasyon
 Aile Hekimliğine ilişkin en büyük mesleki
kuruluşu (American Academy of Family
Physicians) üyeliği koruyabilmek için üç yılda
150 saat sürekli tıp eğitimi etkinliklerine
katılım beklemektedir.
 Her yedi yılda bir yeterlik sınavına girip,
yeterlik sertifikasının (Board Certified status)
resertifiye edilmesi beklenilmektedir.
ABD





ABD’de hekim açığı bulunmaktadır ve özellikle
birinci basamak hekimlerinde görülmektedir.
Tıp mezunlarının %32’si aile hekimliği uzmanlık
eğitimini seçmektedirler ve bu oran giderek
düşmektedir.
Nedenleri arasında düşük maaşlar, geri ödenmesi
gereken borçlar, düşük kariyer düzeyi ve ağır
çalışma koşulları sıralanabilir.
Bu oranın %50’lere getirilmesi planlanıyor.
ABD sağlık sisteminde 46 milyon ABD vatandaşın
sağlık güvencesi eksikliği nedeniyle sağlık
hizmetlerine kısıtlı erişimleri bulunmaktadır.
ABD




ABD’de aile hekimliği 1970’li yıllardaki kuruluşundan
beri tıp eğitiminde ve asistan eğitiminde önemli
başarılara imza atmıştır. (ABFP)
Şu anda aile hekimliği uzmanlık eğitiminden geçmiş
75000 aile hekimliği uzmanı bulunmaktadır.
Aile hekimliğinde araştırma sağlam temellere
dayanmaktadır ve büyüme eğilimi göstermektedir.
Finansal baskılar bu gelişmeleri olumsuz
etkileyebilir.
SONUÇ:



Aile hekimliği bir sistem değil, her ülkede
farklı uygulama modelleri olan özgün bir tıp
disiplinidir.
Evrensel ilkelerden ödün verilmeden yapılan
AH uygulaması başarıyı getirmektedir.
Her ülke kendi koşul, ihtiyaç ve önceliklerine
göre bir model belirlemektedir.

Teşekkürler