Transcript εδώ
Ειδικές Αναπτυξιακές Διαταραχές Αναπτυξιακές διαταραχές Μελετώνται στο πλαίσιο της αναπτυξιακής ψυχοπαθολογίας – μη «φυσιολογική» ανάπτυξη του παιδιού. Η «φυσιολογική» ανάπτυξη αντικείμενο μελέτης της αναπτυξιακής ψυχολογίας. Κριτήρια καθορισμού «φυσιολογικού» – «μη φυσιολογικού»: ποικίλα και αμφιλεγόμενα. Π.χ. πότε μια συμπεριφορά «υπερκινητικότητας» κρίνεται φυσιολογική ή μη. Ανάπτυξη του παιδιού Αλλαγές στην ανθρώπινη συμπεριφορά σε όλη τη διάρκεια της ζωής – επικέντρωση μέχρι τα 18 χρόνια. Οι αλλαγές περιλαμβάνουν ένα ευρύ φάσμα από κινητικές δεξιότητες, ψυχοκινητικές, γνωστικές (επίλυση προβλημάτων, κατανόηση εννοιών, απόκτηση λόγου), κοινωνικές, συναισθηματικές, προσωπικότητας και αυτοαντίληψης διαμόρφωσης της ταυτότητας. Οι αλλαγές μελετώνται στο κοινωνικό, πολιτισμικό και κοινωνικο-οικονομικό πλαίσιο. Ανθρώπινη εξέλιξη Αναφέρεται στην εξελικτική διαδικασία που οδήγησε στα σύγχρονα ανθρώπινα όντα. Η ανθρώπινη εξέλιξη μελετάται από διάφορες επιστήμες όπως γενετική, ανθρωπολογία, εμβρυολογία, γλωσσολογία. Δαρβίνεια προσέγγιση Οντογένεση: η απαρχή της ανάπτυξης ενός οργανισμού (από τη γονιμοποίηση μέχρι την ωρίμανση). Μελετάει έναν οργανισμό σε όλη τη διάρκεια της ζωής. Αντικείμενο μελέτης της αναπτυξιακής ψυχολογίας – ψυχοπαθολογίας, αναπτυξιακής ψυχοβιολογίας, γνωστικών νευροεπιστημών. Φυλογένεση: μελετάει τις αναπτυξιακές σχέσεις μεταξύ ομάδων και οργανισμών και την εξέλιξη των οργανισμών μέσα στο περιβάλλον. Ψυχοπαθολογία της παιδικής ηλικίας (childhood psychopathology) Οι αναπτυξιακές διαταραχές μελετώνται από την αναπτυξιακή ψυχοπαθολογία. Ταξινομούνται σε: αναπτυξιακές διαταραχές και ειδικές αναπτυξιακές διαταραχές. Η ταξινόμηση εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από τα αίτια, τα οποία κυρίως στις αναπτυξιακές διαταραχές θεωρούνται γενετικά ή οργανικά. Η κυρίαρχη άποψη σχετικά με τα αίτια είναι αυτή της αλληλεπίδρασης: κληρονομικότητα – περιβάλλον. Ο μηχανισμός αλληλεπίδρασης σε ό,τι αφορά τη συμπεριφορά είναι πολύπλοκος. Έρευνες σε μονοωγενείς και δυοωγενείς (μονοζυγωτικούς – διζυγωτικούς) διδύμους. Ιστορικό οικογενειών. Ακόμη όμως και στις περιπτώσεις αυτές δεν μπορεί να γίνει διάκριση του τύπου της αλληλεπίδρασης. Π.χ. η παραβατικότητα των γονιών έχει διαπιστωθεί ότι αποτελεί παράγοντα επικινδυνότητας για διαταραχές συμπεριφοράς. Κληρονομικότητα ή περιβάλλον? Χαμηλότερος δείκτης νοημοσύνης σε μονοωγενείς διδύμους συνδέεται με γονιδιακούς ή περιγεννητικούς και περιβαλλοντικούς παράγοντες? Τι γίνεται σε περιπτώσεις υιοθεσίας των διδύμων? Αναπτυξιακές διαταραχές Νοητική ανεπάρκεια Διάχυτες αναπτυξιακές διαταραχές – αυτισμός Ειδικές αναπτυξιακές διαταραχές Ειδικές διαταραχές του λόγου Ελλειμματική προσοχή με/ή χωρίς υπερκινητικότητα «ειδικές» μαθησιακές δυσκολίες Νοητική ανεπάρκεια Νοητική καθυστέρηση Νοητική υστέρηση Νοητική ανεπάρκεια • Γιατί ο όρος «νοητική ανεπάρκεια» προτιμάται αντί του όρου «νοητική καθυστέρηση» • Πώς να μπορεί η χρήση του όρου «νοητική ανεπάρκεια» επιδράσει στους ορισμούς της νοητικής καθυστέρησης; •Πώς μπορεί η χρήση του όρου «νοητική ανεπάρκεια» να επηρεάσει τα άτομα που έχουν διαγνωστεί ή πρόκειται να διαγνωστούν νοητικά καθυστερημένα; Η αλλαγή ορολογίας βασίζεται στη διάκριση ανάμεσα α) κατασκευή που χρησιμοποιείται για να περιγραφεί ένα φαινόμενο β) όρος που χρησιμοποιείται για να ονομάσουμε το φαινόμενο γ) ορισμός που χρησιμοποιείται για να ερμηνευθεί με ακρίβεια ο όρος και να οριοθετηθεί η έννοια. Κατασκευή = μια αφηρημένη γενική ιδέα που διαμορφώνεται με τη διευθέτηση μερών ή στοιχείων ενός παρατηρούμενου φαινομένου στο πλαίσιο της θεωρίας. Η κατασκευή της νοητικής ανεπάρκειας εμπεριέχεται στη γενικότερη κατασκευή της αναπηρίας, ορίζοντας ένα πλαίσιο αξιολόγησης και παρέμβασης στο γενικότερο πλαίσιο της κατασκευής της αναπηρίας. Όρος = χρησιμοποιείται σε σχέση με την κατασκευή (στην περίπτωση αυτή νοητική καθυστέρηση ή νοητική ανεπάρκεια). Ο όρος πρέπει να αναφέρεται σε μια μοναδική ενότητα που επιτρέπει τη διαφοροποίηση από άλλες και διευκολύνει την επικοινωνία. Επιπλέον ο όρος πρέπει να παρουσιάζει με επάρκεια την τρέχουσα γνώση και να είναι λειτουργικός έτσι ώστε να μπορεί να χρησιμοποιείται για ποικίλους λόγους διάγνωση, ταξινόμηση, κ.α. Ορισμός: = αναφέρεται στην ακριβή ερμηνεία του όρου και στην οριοθέτηση μιας έννοιας. Ο ορισμός ο οποίος προκύπτει σχετικά με τη νοητική ανεπάρκεια είναι ότι «η νοητική ανεπάρκεια χαρακτηρίζεται από σημαντικούς περιορισμούς στη νοητική λειτουργία και στην προσαρμοστική συμπεριφορά, όπως αυτές εκφράζονται σε επίπεδο εννοιολογικών, κοινωνικών και πρακτικών – προσαρμοστικών δεξιοτήτων. Η ανεπάρκεια εμφανίζεται πριν από τα 18 χρόνια». Εμφανή χαρακτηριστικά του ορισμού δεν μπορούν να σταθούν από μόνα τους Απαιτούνται διευκρινίσεις 1. 2. 3. Οι περιορισμοί που παρουσιάζονται στη λειτουργία πρέπει να υπολογιστούν με βάση το τυπικό πλαίσιο του ατόμου σε σχέση με τους συνομηλίκους και το πολιτισμικό περιβάλλον. Η αξιόπιστη εκτίμηση λαμβάνει υπόψη τις πολιτισμικές και γλωσσικές ιδιαιτερότητες, διαφορές στον τρόπο επικοινωνίας, αισθητηριακούς, περιβαλλοντικούς και συμπεριφορικούς παράγοντες. Εκτός από τους περιορισμούς στο άτομο συνυπάρχουν και δυνατότητες. 4.Σημαντικός λόγος περιγραφής των περιορισμών είναι να αναπτυχθεί ένα προφίλ αναγκαίας υποστήριξης. 5. Με την κατάλληλη εξατομικευμένη υποστήριξη για μια χρονική περίοδο η λειτουργικότητα της ζωής του ατόμου με νοητική ανεπάρκεια αναμένεται να βελτιωθεί. Οι ορισμοί και η ταξινόμηση της νοητικής καθυστέρησης καθορίστηκαν από 4 απόψεις οι οποίες ισχύουν μέχρι σήμερα. Κοινωνική προσέγγιση: άτομα με νοητική καθυστέρηση ορίζονται εκείνα τα οποία αδυνατούν να προσαρμοστούν κοινωνικά στο περιβάλλον (ο παλαιότερος ορισμός με επικέντρωση στην κοινωνική συμπεριφορά και το «φυσιολογικό» πρότυπο συμπεριφοράς) Κλινική προσέγγιση: με την ανάδειξη του ιατρικού μοντέλου οι ορισμοί επικεντρώθηκαν στο σύνολο των συμπτωμάτων και στα κλινικά σύνδρομα χωρίς να αρνούνται το κοινωνικό κριτήριο (οργανικότητα, κληρονομικότητα, παθολογία). Η προσέγγιση της νοημοσύνης: με το κίνημα των κριτηρίων νοημοσύνης η εμφάνιση των ορισμών επικεντρώθηκε στη μέτρηση της νοημοσύνης όπως αντικατοπτρίζεται με το ΔΝ και τις στατιστικές νόρμες ταξινόμησης της νοημοσύνης. Η προσέγγιση δύο κριτηρίων: Η νοητική καθυστέρηση ορίζεται με τη συστηματική χρήση του ΔΝ και την προσαρμοστική συμπεριφορά. « Η νοητική καθυστέρηση αναφέρεται σε γενική λειτουργία κάτω του φυσιολογικού, η οποία ξεκινά από την αναπτυξιακή περίοδο και συνδέεται με βλάβες στην προσaρμοστική συμπεριφορά» (AAMD, American Association on Mental Deficiency, 1959) AAMD Γενική νοητική λειτουργία: καθορίζεται από τα αποτελέσματα μέτρησης με σταθμισμένα τεστ γενικής νοημοσύνης τα οποία αναπτύχθηκαν για το σκοπό αυτό. Κάτω του φυσιολογικού: προσδιορίζεται με ΔΝ 70 και κάτω σε σταθμισμένα τεστ νοημοσύνης. Το ανώτερο αυτό όριο μπορεί να επεκταθεί και μέχρι το 75 και άνω ανάλογα με την αξιοπιστία του κριτηρίου που χρησιμοποιείται. Αυτό έχει ιδιαίτερη αξία για σχολικό πλαίσιο εάν υπάρχουν συμπτώματα συλλογισμού και κρίσης. Βλάβες στην προσαρμοστική συμπεριφορά: ορίζονται οι σημαντικοί περιορισμοί στην αποτελεσματικότητα του ατόμου να ανταποκριθεί στα στάνταρς ωρίμανσης, μάθησης, ατομικής ανεξαρτησίας και/ή κοινωνικής υπευθυνότητας τα οποία είναι αναμενόμενα για την ηλικία και την πολιτισμική ομάδα και καθορίζονται με κλινική εκτίμηση και σταθμισμένες κλίμακες. Αναπτυξιακή περίοδος: καθορίζεται από τη σύλληψη μέχρι το 18ο έτος της ηλικίας. Γνωστική λειτουργία ΝΚ Η νοητική καθυστέρηση καθορίζεται από νοητική ικανότητα κάτω του φυσιολογικού. Δείκτης γενικής νοημοσύνης εξ ορισμού καθορίζεται κάτω του 70, δηλαδή 2 τυπικές αποκλίσεις κάτω του μέσου φυσιολογικού (100) και με βάση τη γενική κατανομή του δείκτη νοημοσύνης στον πληθυσμό αφορά το 2,5%. Λόγω των νοητικών διαταραχών οι νοητικά καθυστερημένοι έχουν και διαταραχές στη μάθηση. Συχνά εμφανίζουν ανεπάρκειες στο λόγο, στη λογική σκέψη, στο συλλογισμό και στην επίλυση προβλημάτων. Επίσης έχουν διαταραχές στη γλωσσική επεξεργασία, στην κρίση και στις αναλυτικές ικανότητες. Παραδοσιακή ταξινόμηση ΔΝ 67-83 Επίπεδο Οριακή ΝΚ Επίπεδο εκπαίδευ σης Εκπαιδεύ σιμα 50-66 33-49 16-32 Κάτω του 16 Ήπια Μέτρια Βαριά βαθιά Εκπαιδεύ σιμα Ασκήσιμα Ιδιώτες ιδιώτες ΔΝ 50-70 ΔΝ 35-55 ΔΝ 20-40 ΔΝ Κάτω του 20 Ήπια Μέτρια Βαριά Βαθιά Το 85% του πληθυσμού των νοητικά καθυστερημένων Το 10% του πληθυσμού των νοητικά καθυστερημένων Το 3-4% του πληθυσμού των νοητικά καθυστερημένων Το 1-2% του πληθυσμού των νοητικά καθυστερημένων Τα παιδιά μπορεί να μάθουν βασικές σχολικές δεξιότητες επιπέδου μέχρι Δ και Ε δημοτικού. Μπορεί να αποκτήσουν αυτάρκεια και σε μερικές περιπτώσεις μπορεί να ζήσουν ανεξάρτητα με κοινωνική υποστήριξη Μπορούν να αυτοεξυπηρετούνται και να εργάζονται με μέτρια υποστήριξη και εποπτεία. Αποκτούν επικοινωνιακές δεξιότητες κατά τη σχολική ηλικία και μπορεί να ζήσουν και να λειτουργήσουν με επιτυχία σε κοινωνικά πλαίσια που υποστηρίζονται και εποπτεύονται Μπορούν να μάθουν βασικές δεξιότητες αυτοεξυπηρέτησης και να αποκτήσουν κάποιες βασικές επικοινωνιακές δεξιότητες. Πολλά από αυτά τα άτομα μπορεί να ζήσουν και σε μικρές ομάδες με εποπτεία. Μπορεί να αποκτήσουν με κατάλληλη εξάσκηση και υποστήριξη κάποιες δεξιότητες αυτοεξυπηρέτησης και επικοινωνίας. Η καθυστέρηση αυτού του τύπου συνήθως αποδίδεται σε νευρολογικές διαταραχές. Τα άτομα αυτά έχουν ανάγκες υψηλού επιπέδου δομημένη υποστήριξη. AAMR Ανεπάρκεια = αναφέρεται στους ατομικούς περιορισμούς όταν ένα άτομο επιχειρεί να λειτουργήσει στην κοινωνία. Μια ανεπάρκεια πρέπει να εκτιμάται στο πλαίσιο των ατομικών και περιβαλλοντικών παραγόντων και απαιτεί εξατομικευμένη υποστήριξη. Νοημοσύνη = αναφέρεται στη γενική νοητική δυνατότητα. Περιλαμβάνει την ικανότητα συλλογισμού, προγραμματισμού, επίλυσης προβλημάτων, αφαιρετικής σκέψης, κατανόησης σύνθετων εννοιών, γρήγορης μάθησης και μάθησης μέσω της εμπειρίας. Παρότι δεν είναι «τέλειο», η νοημοσύνη αντικατοπτρίζεται στο βαθμό νοητικού πηλίκου που προκύπτει από σταθμισμένα τεστ τα οποία χορηγούνται από εξειδικευμένους επαγγελματίες. Εκτός από το κριτήριο του ΔΝ σημαντικό ρόλο παίζουν στον προσδιορισμό της νοητικής ανεπάρκειας δύο πρόσθετα κριτήρια, οι περιορισμοί στην προσαρμοστική συμπεριφορά και η εμφάνιση της ανεπάρκειας πριν τα 18 χρόνια. Προσαρμοστική συμπεριφορά = περιλαμβάνει εννοιολογικές, κοινωνικές και πρακτικές δεξιότητες που οι άνθρωποι μαθαίνουν για να μπορέσουν να λειτουργήσουν στην καθημερινή τους ζωή. Σημαντικοί περιορισμοί στην προσαρμοστική συμπεριφορά επηρεάζουν την καθημερινή ζωή και την ικανότητα του ατόμου να ανταποκρίνεται σε συγκεκριμένες καταστάσεις ή στο περιβάλλον. Η προσαρμοστική συμπεριφορά πρέπει να εκτιμηθεί με σταθμισμένα κριτήρια και ακολουθεί το μοντέλο της κατανομής Gauss όπως και τα τεστ νοημοσύνης. Είδη προσαρμοστικής συμπεριφοράς Εννοιολογική λόγος, γραφή, έννοιες χρημάτων, αυτό-καθοδήγηση, αφέλεια Κοινωνική διαπροσωπικές, υπευθυνότητα, αυτοεκτίμηση, αυτόσυναίσθημα, αφέλεια, ακολουθεί κανόνες, υπακούει στους νόμους, αποφεύγει τη θυματοποίηση Πρακτική (α) ατομικές δραστηριότητες της καθημερινής ζωής όπως φαγητό, ντύσιμο, τουαλέτα (β) λειτουργικές δεξιότητες καθημερνής ζωής, μαγείρεμα, χρήση τηλεφώνου, διαχείριση χρημάτων, μεταφορά, νοικοκυριό (γ) επαγγελματικές δεξιότητες: ανάγκη ασφαλούς περιβάλλοντος «Η νοητική ανεπάρκεια δεν είναι κάτι που έχουμε όπως γαλάζια μάτια ή κακή καρδιά ούτε είναι κάτι που είμαστε όπως κοντοί ή λεπτοί, δεν αποτελεί μια ιατρική ανεπάρκεια ή νοητική διαταραχή. Η νοητική ανεπάρκεια είναι μια ιδιαίτερη κατάσταση λειτουργίας που αρχίζει από την παιδική ηλικία και χαρακτηρίζεται από περιορισμούς τόσο στις νοητικές ικανότητες όσο και στις ικανότητες προσαρμογής. Αντικατοπτρίζει το σημείο τομής ανάμεσα στις δυνατότητες του ατόμου και στις δομές και στις προσδοκίες του περιβάλλοντος» (AAMR, 2004) Σημαντικός ρόλος περιβάλλοντος της υποστήριξης του Η λειτουργικότητα ενός ανθρώπου μπορεί να αλλάξει ανάλογα με τις προσδοκίες μας και το είδος υποστήριξης που του παρέχουμε. Η υποστήριξη = σημαντικό χαρακτηριστικό της νέας προσέγγισης – ορισμού της νοητικής ανεπάρκειας Γίνε γέφυρα και όχι τείχος Γίνε υποστήριξη και όχι δεκανίκι Επίπεδα ΝΚ και Υποστήριξης σύμφωνα με τον ορισμό της AAMR του 2002 Ήπια Μέτρια Βαριά Βαθιά ΔΝ = 50-55 έως 70-75 ΔΝ = 30-35 έως 50-55 ΔΝ = 20-25 έως 30-35 ΔΝ κάτω του 20 Περιοδική υποστήριξη Περιορισμένη υποστήριξη Διευρυμένη υποστήριξη Διαρκής υποστήριξη Εννοιολογικές + κοινωνικές προσαρμοστικέ ς δεξιότητες Εννοιολογικές + κοινωνικές προσαρμοστικέ ς δεξιότητες Εννοιολογικές, κοινωνικές & πρακτικές προσαρμοστικέ ς δεξιότητες Εννοιολογικές, κοινωνικές & πρακτικές προσαρμοστικέ ς δεξιότητες Παράγοντες που πρέπει να λαμβάνονται υπόψη για την εκπαίδευση των Νοητικά Καθυστερημένων 1. 2. 3. 4. 5. Οι περιορισμοί στη λειτουργικότητα πρέπει να λαμβάνουν υπόψη το πλαίσιο στο οποίο ζει το παιδί και την κουλτούρα των συνομηλίκων. Μια αξιόπιστη αξιολόγηση λαμβάνει υπόψη της τις πολιτισμικές και γλωσσικές διαφορές, καθώς και τις διαφορές σε επίπεδο επικοινωνίας, αισθησιο-κινητικής κατάστασης και συμπεριφοράς. Ένα άτομο δεν έχει μόνο αδυναμίες αλλά και δυνατότητες. Το προφίλ του περιορισμού του παιδιού γίνεται για να αναπτυχθεί το αντίστοιχο προφίλ υποστήριξης. Με την κατάλληλη εξατομικευμένη υποστήριξη για ένα μεγάλο διάστημα, η λειτουργικότητα ζωής ενός νοητικά καθυστερημένου πρέπει να βελτιώνεται. Εκτός από το δείκτη νοημοσύνης όπως το μετρούν τα τεστ πρέπει να λαμβάνεται υπόψη: Η πρακτική νοημοσύνη: η επίδοση δηλαδή σε καθημερινή δραστηριότητα. Η κοινωνική νοημοσύνη: οι κοινωνικές δεξιότητες, οι ηθικές κρίσεις, η δυνατότητα να χειρίζονται και τους άλλους και να χειρίζονται τις πεποιθήσεις τους. Μέτρηση προβλημάτων και προσαρμοστική συμπεριφορά Υπάρχει διαφορά μεταξύ επίδοσης και απόκτησης δεξιοτήτων Προβλήματα συμπεριφοράς δεν είναι χαρακτηριστικά της προσαρμοστικής συμπεριφοράς Η φυσική κατάσταση και η ψυχική υγεία παίζουν σημαντικό ρόλο Η προσαρμοστική συμπεριφορά πρέπει να αξιολογείται στο πλαίσιο του διαφορετικού αναπτυξιακού σταδίου Η προσαρμοστική συμπεριφορά πρέπει να εξετάζεται σε σχέση με το πολιτισμικό πλαίσιο που επηρεάζει τα κίνητρα, την επίδοση αλλά και την παροχή ευκαιριών. Αιτιώδεις παράγοντες νοητικής ανεπάρκειας Οι βιολογικοί και περιβαλλοντικοί παράγοντες που μπορεί να προκαλέσουν νοητική ανεπάρκεια είναι: Α. Γενετικοί παράγοντες: Το 30% περίπου των περιπτώσεων νοητικής ανεπάρκειας οφείλονται σε κληρονομικούς παράγοντες. Τέτοιοι μπορεί να είναι γενετικές ανωμαλίες, όπως σύνδρομο εύθραυστου Χ χρωμοσώμου, μονογονιδιακές ανεπάρκειες και άλλες εγγενείς μεταβολικές βλάβες, οι οποίες αν δεν εντοπιστούν και θεραπευτούν νωρίς στη ζωή στο παιδί θα εμφανίσει νοητική καθυστέρηση. Ατυχήματα και μετάλλαξη στη γενετική ανάπτυξη μπορεί να προκαλέσει νοητική καθυστέρηση. Τυπικό παράδειγμα είναι η τρισωμία 21 (ένα επιπλέον χρωμόσωμα 21) ή σύνδρομο Down ή τρισωμία 18. Προγεννητικές ασθένειες Το σύνδρομο του εμβρυακού αλκοολισμού επηρεάζει 1 στα 3.000 παιδιά στις δυτικές κοινωνίες. Προέρχεται από αλκοολικές μητέρες ιδιαίτερα στις πρώτες 12 εβδομάδες (τρίμηνο) της εγκυμοσύνης. Έρευνες έχουν δείξει ότι και μέτρια χρήση αλκοόλ κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης μπορεί να προκαλέσει προβλήματα στη μάθηση. Η κατάχρηση επίσης ναρκωτικών και τσιγάρου έχουν συνδεθεί με τη νοητική καθυστέρηση, χωρίς όμως να έχει προσδιοριστεί η σχέση. Λοιμώξεις της μητέρας όπως ερυθρά, τοξοπλάσμωση κ.α. μπορεί να προκαλέσουν νοητική καθυστέρηση. Υπέρταση της μητέρας ή τοξαιμία περιορίζουν την οξυγόνωση του εμβρύου και μπορεί να προκαλέσουν εγκεφαλική βλάβη και νοητική καθυστέρηση. Επιπλοκές στον τοκετό μπορεί να επηρεάσουν τον εγκέφαλο και γενικά το κεντρικό νευρικό σύστημα και να προκαλέσουν νοητική ανεπάρκεια. Παιδικές ασθένειες Παιδικές ασθένειες όπως υπερθυρεοδισμός, κοκίτης, ανεμοβλογιά, ιλαρά και βλάβες μπορεί να προκαλέσουν καθυστέρηση αν δεν θεραπευτούν σωστά και έγκαιρα. Επίσης φλεγμονές του εγκεφάλου (εγκεφαλίτιδα, μηνιγγίτιδα) μπορεί να προκαλέσουν εγκεφαλική βλάβη και νοητική καθυστέρηση. Αντίστοιχα προβλήματα μπορεί να προκληθούν από τραυματικές εγκεφαλικές βλάβες. Περιβαλλοντικοί παράγοντες Παραμέληση του βρέφους, έλλειψη φυσικών και νοητικών ερεθισμάτων μπορεί να επηρεάζουν τη φυσιολογική ανάπτυξη του και να προκαλέσουν μη αναστρέψιμες νοητικές ανεπάρκειες. Παιδιά που ζουν σε συνθήκες φτώχιας και υποφέρουν από υποσιτισμό, μη υγιεινές συνθήκες, κακοποιούνται και δέχονται ανεπαρκή φροντίδα βρίσκονται σε επικινδυνότητα. Επίσης έκθεση σε τοξικές ουσίες μπορεί να προκαλέσει νοητική καθυστέρηση. Διάγνωση Από την προγεννητική περίοδο αν υπάρχουν συνθήκες που μπορεί να προκαλέσουν επικινδυνότητα. Νωρίς στη ζωή πολύπλευρες ιατρικές εξετάσεις (παιδιατρικές, αναπτυξιολογικές, νευρολογικές, αιματολογικές). Ιατρικό, ατομικό, κοινωνικό ιστορικό. Εκτίμηση νοητικού δυναμικού, ψυχολογικές εξετάσεις. Οι τυπικές νοητικές εκτιμήσεις με σταθμισμένα κριτήρια. Διεπιστημονική προσέγγιση. Ανάδειξη προφίλ δυνατοτήτων και αδυναμιών. Σύνδρομο εύθραυστου Χ Επηρεάζει περισσότερο τα αγόρια γιατί έχουν 2 Χ χρωμόσωμα. Μπορεί να υπάρχουν σε άτομα χωρίς συμπτώματα. Στις περισσότερες περιπτώσεις προκαλεί ήπια ή μέτρια νοητική καθυστέρηση. Είναι η πιο συχνή γενετική περίπτωση νοητικής καθυστέρησης σε αγόρια. Φυσικά χαρακτηριστικά: μακρουλό πρόσωπο, φαρδιά αυτιά, μειωμένο μυϊκό τόνο, μεγάλο μέτωπο και «κρεμασμένα» χέρια. Συμπεριφορικά χαρακτηριστικά: αποφεύγουν τη βλεμματική επαφή, θυμώνουν εύκολα, έχουν στερεότυπες κινήσεις, αποφεύγουν την κοινή επαφή. Πολλές φορές έχουν υπερκινητικότητα, «τρόμο» και έλλειψη συντονισμού. Απαιτείται διαφοροδιάγνωση από τον αυτισμό. Υπάρχουν τρεις τύποι του συνδρόμου. Ο πρώτος εκδηλώνεται κατά τη γέννηση. Τα παιδιά εμφανίζουν σοβαρές γνωστικές ανεπάρκειες. Τα συμπτώματα μοιάζουν με τον αυτισμό. Η δεύτερη μορφή επηρεάζει σημαντικά την ισορροπία. Επιφέρει επίσης τρόμο και μνημονικές ανεπάρκειες. Ο τρίτος τύπος αφορά αποκλειστικά κορίτσια και οφείλεται σε πρόωρη διαταραχή της κυήσεως. Προκαλεί και προβλήματα στο γενετικό σύστημα της γυναικείας στειρότητας και πρόωρη εμμηνόπαυση. Σύνδρομο Down Τρισωμία 21 (95%) των περιπτώσεων 1 επιπλέον χρωμόσωμο στο 21ο ζεύγος από 1 από τους δύο γονείς. 30% των περιπτώσεων προέρχεται από τον πατέρα. (4%) των περιπτώσεων από τη μητέρα. Παρουσία ενός επιπλέον μέρους και όχι ολόκληρου του χρωμόσωμου σε συγκεκριμένα ζεύγη 13, 14 , 15 , 22 ή και ένα άλλο 21. Μικρό επάνω μέρος του χρωμόσωμου 21 και ένα άλλο χρωμόσωμο «σπάζουν» και τα δύο τμήματα που μένουν κολλάνε το ένα στο άλλο. Μωσαϊκό (1%) των περιπτώσεων 1 επιπλέον χρωμόσωμο 21 σε ένα τμήμα κυττάρου του σώματος, ενώ τα υπόλοιπα φυσιολογικά. Τα παιδιά λιγότερο επιβαρυμένα νοητικά δεν έχουν έντονα εξωτερικά χαρακτηριστικά. Χαρακτηριστικά του συνδρόμου Down Εξωτερικά χαρακτηριστικά : πρόσωπο στρογγυλό . Το πίσω μέρος του κεφαλιού ελαφρά πεπλατυσμένο, πρόβλημα στη σύγκλιση των ματιών, μαλλιά μαλακά και ίσια, περίσσια δέρματος στον αυχένα, στοματική κοιλότητα μικρή, μεγαλύτερη γλώσσα, ανεπαρκής μυϊκός τόνος. Λεπτή κινητικότητα: περνάει τα αναπτυξιακά στάδια με αργότερο ρυθμό. Μπορεί να γράψει και να αντιγράψει μετά τα 10-12 χρόνια. Αυτοεξυπηρέτηση: Μπορεί να τρώει μόνο του ύστερα από εξάσκηση και με καθυστέρηση. Μπορεί π.χ. να χρησιμοποιεί το κουτάλι στου 29 μήνες και όχι στους 14. Έλεγχος σφιγκτήρων 3-4 χρόνια ύστερα από ειδική εξάσκηση. Μπορεί να ντύνεται μόνο του γύρω στα 7 χρόνια. Κοινωνικά – συναισθηματικά χαρακτηριστικά Πρώτο χαμόγελο χωρίς ανταπόκριση γύρω στους 3 μήνες ενώ στα φυσιολογικά παιδιά 1,5. Επιθυμία για αυτονομία γύρω στα 2-3 χρόνια εκδήλωση ως Άρνηση Εκρήξεις οργής Αποχωρισμός από τους γονείς μετά τα 4-5 χρόνια. Παιχνίδι: περνούν τα στάδια με ρυθμό ανάπτυξης 1,5 με 2 χρόνια καθυστέρηση. ◦ Παραμένουν στο παράλληλο ◦ Δυσκολία στο συνεργατικό ομαδικό παιχνίδι ◦ Δυσκολίες σχέσεων με τους συνομηλίκους και μετά τα 7 χρόνια ◦ Αρχή δημιουργίας στίγματος Γνωστική ανάπτυξη Τέλος πρώτου χρόνου μονιμότητα του αντικειμένου (αναγνωρίζει οικεία πρόσωπα). Στο δεύτερο χρόνο αρχίζει να καταλαβαίνει τη χρήση των αντικειμένων και σχέσεις αιτίας – αποτελέσματος. Στα 3-5 αναπτύσσεται η μνήμη και η κατανόηση της έννοιας του μεγέθους. 10-12 χρόνια και εφόσον εκπαιδευτεί κατάλληλα μπορεί να σκέφτεται πάνω σε συγκεκριμένα πράγματα. Δεν μπορεί να συλλάβει αφηρημένες έννοιες. Έτσι δημιουργεί δικό του μοντέλο για την αντίληψη του κόσμου και το τροποποιεί ανάλογα με τις εμπειρίες του. Έχει άκαμπτους κανόνες. Οι εξαιρέσεις ή τροποποιήσεις του προκαλούν σύγχυση. Γλωσσική ανάπτυξη Μεγάλες διακυμάνσεις από έλλειψη λόγου – απλή γλωσσική ωριμότητα. Δυσκολίες στην παραγωγή ομιλίας άρθρωσης (λόγω ιδιαίτερων χαρακτηριστικών). Υπόθεση βλάβης στην ακουστικοφωνητική δίοδο επικοινωνίας. Αντιληπτικά στάδια με επιβράδυνση περίπου 1,5 χρόνια. Το στυλ του λόγου παραμένει τηλεγραφικό. Κατώτερος ή διαφορετικός; Αν είναι διαφορετικός δεν είναι συγκρίσιμος με τα φυσιολογικά. Επιβεβαίωση ανεπάρκειας και όχι καθυστέρηση. Γενικές διδακτικές αρχές 1. Η εισαγωγή του παιδιού στην τυπική σχολική μάθηση γίνεται με 2-3 χρόνια επιβράδυνση στις περιπτώσεις της ήπιας νοητικής καθυστέρησης. 2. Στα πρώτα χρόνια ειδικά στο νηπιαγωγείο το παιδί πρέπει να αναπτύξει ικανότητες και να συγκροτήσει εμπειρίες ώστε να λειτουργήσει στην καθημερινότητα στο σπίτι και στο άμεσο περιβάλλον. Επίσης πρέπει να αποκτήσει «καλές συνήθειες». 3. Η τυπική διδασκαλία ανάγνωσης και γραφής με διαφοροποιημένους στόχους πρέπει να αρχίζει μετά τα 910 χρόνια. 4. Το Αναλυτικό Πρόγραμμα πρέπει να επικεντρώνεται σε εμπειρίες που συνδέονται με βασικές σχολικές δεξιότητες που απαιτούνται στο άμεσο περιβάλλον του παιδιού. 5. Οι δραστηριότητες εντός και εκτός του Αναλυτικού Προγράμματος πρέπει να είναι συγκεκριμένες και λειτουργικές και σε καμιά περίπτωση αφηρημένες. 6. Δεν πρέπει να αναμένουμε ότι τα παιδιά αυτά θα κατακτήσουν το ίδιο επίπεδο στόχων με τους συνομηλίκους τους. Σημαντικές επισημάνσεις Να χρησιμοποιούνται συγκεκριμένα υλικά κατάλληλα για την ηλικία του παιδιού ανάλογα με αυτά των συμμαθητών και προσαρμοσμένα στα ενδιαφέροντά του. Οι πληροφορίες και οδηγίες να παρουσιάζονται με μικρά ιεραρχημένα βήματα και κάθε βήμα να ελέγχεται συχνά. Κατάλληλη και σταθερή ανατροφοδότηση. Επεξεργασία και ανάπτυξη έργων ή δεξιοτήτων που οι μαθητές πρέπει να χρησιμοποιούν συχνά σε πλαίσια εκτός σχολείου. Ο δάσκαλος πρέπει να θυμάται ότι δεξιότητες και έργα που πολλοί άνθρωποι τα αποκτούν χωρίς να τα διδάσκονται στην περίπτωση της νοητικής ανεπάρκειας, πρέπει να δομούνται σε μικρά βήματα ή στοιχεία και κάθε βήμα να διδάσκεται προσεκτικά. Διάχυτες αναπτυξιακές διαταραχές Οι αναπτυξιακές διαταραχές χαρακτηρίζονται από: ανεπαρκή αμοιβαία κοινωνική αλληλεπίδραση αποκλίνουσα γλωσσική ανάπτυξη περιορισμένο ρεπερτόριο συμπεριφορών Εμφανίζονται πριν από τα 3 χρόνια με πρώιμες ενδείξεις για τους γονείς από τους 18 μήνες, κυρίως από επιβράδυνση στο λόγο. Στο 25% των περιπτώσεων, ενώ αρχικά o λόγος εμφανίζεται, στη συνέχεια χάνεται. Μερικά παιδιά με διάχυτες αναπτυξιακές διαταραχές δεν εντοπίζονται μέχρι την είσοδό τους στο σχολείο γιατί έχουν ελάχιστες απαιτήσεις κα δεν μαλώνουν με τους άλλους (παθητικότητα). Χαρακτηριστικά Ιδιοσυγκρασιακά έχουν περιορισμένα ενδιαφέροντα για δραστηριότητες. Αντιστέκονται στις αλλαγές. Δεν ανταποκρίνονται κατάλληλα στο κοινωνικό περιβάλλον. Δευτερογενώς επηρεάζονται πολλοί τομείς της ανάπτυξης από νωρίς στη ζωή και δημιουργούνται μόνιμες δυσλειτουργίες. Η αυτιστική διαταραχή είναι η πιο γνωστή από τις διάχυτες. Αυτιστική διαταραχή-Πρώιμος νηπιακός αυτισμός, παιδικός αυτισμός-σύνδρομο Kanner Η διαταραχή εντοπίστηκε το 1967 από τον Henry Maudsley, ψυχίατρο, ο οποίος εντόπισε μια ομάδα πολύ μικρών παιδιών με σοβαρές νοητικές ανεπάρκειες (Ν.Α.) και αποκλίσεις, επιβράδυνση και διαταραχές στην ανάπτυξη. Τότε υποστηρίχθηκε ότι αποτελούσε μια ψύχωση. Το 1943 ο Kanner εισήγαγε τον όρο «νηπιακός αυτισμός» και πρώτος περιέγραψε βασικά χαρακτηριστικά του συνδρόμου, όπως απομόνωση, περίεργες κινήσεις, αποκλίνουσα γλωσσική ανάπτυξη, ηχολαλία, καθώς και αντιστροφές αντωνυμιών. Ο Kanner πρώτος υποπτεύθηκε ότι το σύνδρομο ήταν πιο συχνό από ό,τι υποψιαζόταν γιατί πολλά παιδιά εντάσσονταν στην κατηγορία της νοητικής ανεπάρκειας (Ν.Α.) ή της σχιζοφρένειας. Συμπτώματα σε κάθε μια από τις επόμενες 3 κατηγορίες: σοβαρή διαταραχή στο να αντιλαμβάνονται και να αντιδρούν σε κοινωνικά μηνύματα. αποκλίνουσα (περίεργη) ανάπτυξη και χρήση του λόγου. στερεοτυπική συμπεριφορά Για να θεωρηθεί ότι ένα παιδί έχει αυτισμό σύμφωνα με το DSM-IV-TR (2000) πρέπει να παρουσιάζει ένα από τα παραπάνω συμπτώματα από την ηλικία των 3 ετών. Τα 2/3 των παιδιών με αυτισμό εμφανίζουν και νοητική ανεπάρκεια. Ο αυτισμός είναι ένα πρώιμο σύνδρομο το οποίο εντοπίστηκε μεταξύ παιδιών με Ν.Α. το 1943 από τον Kanner. Πριν από το 1980 τα παιδιά με αυτισμό θεωρούνταν ότι έπασχαν από σχιζοφρένεια. Σήμερα θεωρούνται διαφορετικές ψυχιατρικές οντότητες παρότι εξακολουθεί να υπάρχει σύγχυση, κυρίως επειδή ο αυτισμός έχει συννοσηρότητα με την σχιζοφρένεια, η οποία όμως εμφανίζεται αργότερα. Η αυτιστική διαταραχή πιστεύεται ότι συμβαίνει στα 8:10.000 παιδιά, με διακύμανση 2-30: 10.000 παιδιά, ανάλογα με τα διαγνωστικά κριτήρια που χρησιμοποιούν οι επιστήμονες. Συχνότητα 4-5 φορές μεγαλύτερη στα αγόρια απ’ ό,τι στα κορίτσια. Τα κορίτσια με αυτισμό έχουν στις περισσότερες περιπτώσεις βαριά Ν.Α. Παλιότερα υποστηρίζονταν ότι ο αυτισμός είναι περισσότερο κοινός σε υψηλά κοινωνικοοικονομικά στρώματα, τα τελευταία χρόνια όμως δεν συνδέεται με την κοινωνικοοικονομική κατάσταση. Αιτιολογία Βιολογικοί παράγοντες Υψηλή συχνότητα καθυστέρησης, μεταξύ των αυτιστικών παιδιών καθώς και η εμφάνιση επιληπτικών διαταραχών ενισχύει τη βιολογική βάση της διαταραχής. Περίπου το 70% των αυτιστικών έχει Ν.Α. Το 1/3 των περιπτώσεων αυτών έχει ήπια ως μέτρια Ν.Α. ενώ το υπόλοιπο βαριά ή βαθιά. Έχει διαπιστωθεί με MRI ότι υπάρχουν ανωμαλίες στο φλοιό του εγκεφάλου. Έχει επίσης συνδεθεί με νευρολογικές καταστάσεις, όπως η συγγενής ερυθρά και η φαινυλκετονουρία. Συνήθως οι βλάβες εμφανίζονται στο πρώτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης. Ανοσολογικοί παράγοντες Υπάρχουν αναφορές που στηρίζουν ότι η ανοσολογική ασυμβατότητα (αντισώματα μητέρας που μεταβιβάζονται στο παιδί) συμβάλλει στην αυτιστική διαταραχή. Τα λεμφοκύτταρα μερικών αυτιστικών παιδιών αντιδρούν στα μητρικά αντισώματα και υπάρχει πιθανότητα να δημιουργούν βλάβες στον εμβρυακό νευρικό ιστό. Περιγεννητικοί παράγοντες Έχει διαπιστωθεί ότι υπάρχει υψηλή επικινδυνότητα περιγεννητικών επιπλοκών σε βρέφη που αργότερα μπορεί να διαγνωστούν ως αυτιστικά. Αιμορραγίες της μητέρας μετά το 1ο τρίμηνο και μηκώνιο (κόπρανα από το έντερο του εμβρύου) στο αμνιακό υγρό αναφέρονται πιο συχνά σε αυτιστικά παιδιά απ’ ό,τι στο γενικό πληθυσμό. Στα νεογέννητα αυτιστικά παιδιά υπάρχει επίσης υψηλή συχνότητα αναπνευστικών προβλημάτων καθώς και αναιμίας. Τα αγόρια με αυτισμό ως ομάδα, διαπιστώθηκε ότι είναι παρατασιακά και υπέρβαρα. Τα κορίτσια με αυτισμό επίσης προέρχονται συνήθως από παρατασιακές εγκυμοσύνες. Νευρο-ανατομικοί παράγοντες Η νευρο-ανατομική βάση του αυτισμού είναι άγνωστη, υπάρχουν υποθέσεις όμως για διεύρυνση του εγκεφαλικού όγκου σε παιδιά με αυτιστική διαταραχή στα 2 έτη της ζωής τους. Ενώ το κεφάλι φαίνεται φυσιολογικό κατά τη γέννηση, μετά τους 12 μήνες μεγαλώνει. Τα αίτια της διεύρυνσης είναι άγνωστα. Ο μετωπιαίος λοβός φαίνεται ότι συνδέεται με την αυτιστική διαταραχή. Η υπόθεση αυτή βασίζεται σε αναφορές ότι τα αυτιστικά σύνδρομα μοιάζουν με βλάβες του μετωπιαίου λοβού. Αντίστοιχα, σε ζώα, όταν υπάρχει βλάβη στη μετωπιαία περιοχή χάνουν την κοινωνική συμπεριφορά κι έχουν επαναλαμβανόμενες κινητικές συμπεριφορές. Βιοχημικοί παράγοντες Πρόσφατες μελέτες έδειξαν ότι το 1/3 των παιδιών με αυτιστική διαταραχή έχουν στο αίμα συσσωρευμένη σεροτονίνη. Το ίδιο εύρημα υπάρχει και σε παιδιά που έχουν μόνο Ν.Α. Σε πολλά αυτιστικά παιδιά υπάρχει μεγάλη συγκέντρωση κατεχολαμίνης (μεταβολίτης της ντοπαμίνης) που συνδέεται με στερεοτυπίες και παραβατικές συμπεριφορές. Ψυχοκοινωνικοί και οικογενειακοί παράγοντες Μελέτες έχουν δείξει ότι δεν υπάρχουν διαφορές στον τρόπο ανατροφής των παιδιών με και χωρίς αυτισμό. Σε μερικές περιπτώσεις αναφέρεται ότι και οι οικογένειες έχουν δυσανεξία στις αλλαγές του άμεσου περιβάλλοντος όπως και τα παιδιά (καταναγκασμός). Φυσικά χαρακτηριστικά αυτιστικών παιδιών Με την πρώτη ματιά δεν παρουσιάζουν διαφορές. Μπορεί να εμφανίζουν δυσπλασίες στα αυτιά. Μπορεί να μην παγίωσαν πλευρίωση και να παραμένουν αμφιδέξια. Μπορεί να παρουσιάσουν ανωμαλίες στο δέρμα του χεριού-αποτυπώματα. Τα χαρακτηριστικά αυτά συνδέονται με διαταραχές στην εμβρυακή ανάπτυξη. Συμπεριφορικά χαρακτηριστικά Ποιοτικές ανεπάρκειες στην κοινωνική αλληλεπίδραση. Δεν εμφανίζουν το αναμενόμενο επίπεδο κοινωνικών δεξιοτήτων. Έλλειψη κοινωνικού χαμόγελου και ανταπόκρισης στους ενήλικες. Μειωμένη βλεμματική επαφή. Έλλειψη συμπεριφορών προσκόλλησης (δεν μπορούν να διακρίνουν τα σημαντικά πρόσωπα). Άγχος όταν διακόπτονται οι ρουτίνες τους. Δεν εμφανίζουν όμως άγχος προς τους ξένους. Δεν παίζουν με τους συνομήλικους. Δεν αναπτύσσουν εμπάθεια (δεν μπορούν να συμμετάσχουν στα συναισθήματα των άλλων). Δεν αναπτύσσουν φιλίες. Δεν έχουν κοινωνική αμοιβαιότητα. Ποιοτικές ανεπάρκειες στη γνωστική ανάπτυξη Έχουν αυξημένες ικανότητες σε οπτικο-χωρικά ερεθίσματα και όχι στο γλωσσικό συλλογισμό. Δεν μπορούν να κατανοήσουν τα συναισθήματα και τη νοητική κατάσταση των άλλων. Ανεπάρκειες στη γλωσσική ανάπτυξη, κυρίως στη χρήση του λόγου, για να επικοινωνήσουν και να ανταλλάξουν ιδέες. Βασικό διαγνωστικό κριτήριο του αυτισμού. Καθυστέρηση στο λόγο μεγαλύτερη απ’ ό,τι σε παιδιά με Ν.A. Δεν μπορούν να βάλουν σε εννοιολογική σειρά τις προτάσεις. Επαναλαμβανόμενα μοτίβα στο λόγο και λανθασμένη χρήση αντωνυμιών. Περίεργη φωνή και ρυθμός ομιλίας. Ειδικές ικανότητες μερικές φορές, π.χ. να διαβάζουν με ευχέρεια από την προσχολική ηλικία (υπερλεξία) χωρίς να κατανοούν αυτό που διαβάζουν. 70-75% των αυτιστικών εμφανίζει Ν.Κ. Το 30% αυτών των περιπτώσεων ήπια ή μέτρια και 45-59% βαριά ή βαθιά. Όσο χαμηλότερος ο ΔΝ τόσο περισσότερο αυτιστική συμπεριφορά. Σοβαρές διαταραχές σε αφαιρετικές ικανότητες. Στερεοτυπική συμπεριφορά Στα πρώτα χρόνια της ζωής, το αυτιστικό παιδί δεν μπορεί να παίξει διερευνητικά. Χειρίζεται τα παιχνίδια και τα αντικείμενα με τελετουργικό τρόπο, με ελάχιστα συμβολικά χαρακτηριστικά. Οι δραστηριότητες καθώς και το παιχνίδι είναι άκαμπτα επαναλαμβανόμενα και μονότονα. Τα τελετουργικά, καταναγκαστικά φαινόμενα είναι αυξημένα σε όλη την παιδική ηλικία. Πολλά από τα αυτιστικά παιδιά ιδιαίτερα αυτά με σοβαρή Ν.Α. εμφανίζουν κινητικές ανωμαλίες, μακαρισμούς, γκριμάτσες κ.α., ιδιαίτερα όταν είναι μόνα τους. Γενικά αντιστέκονται στις μεταβάσεις και στις αλλαγές. Διαταραχές διάθεσης και συναισθημάτων Μερικά από τα αυτιστικά παιδιά παρουσιάζουν αιφνίδιες διαταραχές διάθεσης χωρίς εμφανή λόγο (κλαίνε, τσιρίζουν). Είναι δύσκολο να κατανοήσει ο άλλος τα συναισθήματά τους και τις σκέψεις όταν συνδέονται με συναισθήματα. Αντιδράσεις σε αισθητηριακά ερεθίσματα Τα αυτιστικά παιδιά αντιδρούν με υπερβολικό τρόπο σε μερικά αισθητηριακά ερεθίσματα και δεν αντιδρούν σε άλλα (π.χ. σε ήχους, στον πόνο). Πολλές φορές μοιάζουν κωφά. Πολλές φορές δεν αντιδρούν στη φωνή αλλά δείχνουν υπερβολικό ενδιαφέρον για τον χτύπο ρολογιού του χεριού. Μερικά παιδιά με αυτισμό έχουν υπερβολικές αντιδράσεις στον πόνο και αντιδρούν παράξενα. Πολλά παιδιά φαίνεται να χαίρονται με τη μουσική και πολλές φορές επαναλαμβάνουν μουσικά μοτίβα χωρίς να μπορούν να πουν τα λόγια. Πολλά παιδιά απολαμβάνουν ιδιαίτερα περιστροφικές ή πάνω-κάτω κινήσεις. Συνοδά συμπεριφορικά χαρακτηριστικά Υπερκινητική συμπεριφορά σε μικρά παιδιά ενώ μπορεί να εμφανίζεται και υπερκινητικότητα. Επιθετικότητα και εκρήξεις οργής. Αυτο-καταστροφική συμπεριφορά. Μικρή διάρκεια προσοχής, έλλειψη επικέντρωσης σε ένα έργο. Αϋπνία. Προβλήματα διατροφής. Ενούρηση. Συνοδές ασθένειες: Είναι ευάλωτα σε φλεγμονές του ανώτερου αναπνευστικού συστήματος. Γαστρεντερολογικά συμπτώματα, όπως ρέψιμο, δυσκοιλιότητα ή ακράτεια. Πιθανότητα σπασμών. Διαφορική διάγνωση: Ο αυτισμός πρέπει να διαφοροποιείται από άλλες διάχυτες διαταραχές, όπως το Asperger ή άλλες αναπτυξιακές διαταραχές, όπως η Ν.Α. και η αναπτυξιακή διαταραχή του λόγου. Πρέπει επίσης να διαφοροποιείται, αν και δύσκολο, από τη σχιζοφρένεια. Ο αυτισμός είναι διαταραχή ζωής. Τα παιδιά με Δείκτη Νοημοσύνης (ΔΝ) πάνω από 70 που αποκτούν επικοινωνιακό λόγο πριν από τα 5-7 χρόνια, έχουν καλύτερη πρόγνωση. Δεν περιορίζονται οι τελετουργικές και επαναλαμβανόμενες συμπεριφορές. Τα 2/3 των αυτιστικών ατόμων παραμένουν σοβαρά ανάπηρα για όλη τους τη ζωή και έχουν ανάγκη μερικής ή ολικής υποστήριξης. Αντιμετώπιση Στόχος της αντιμετώπισης της αυτιστικής διαταραχής είναι να βελτιωθούν οι συμπεριφορές οι οποίες παρουσιάζουν διαταραχές, να ενσωματωθούν τα παιδιά στα σχολεία, να αποκτήσουν σχέσεις με τους συνομήλικους και να μπορέσουν να ζήσουν όσο το δυνατόν πιο αυτόνομα ως ενήλικες. Οι παρεμβάσεις έχουν ως στόχο την αύξηση της κοινωνικής αποδοχής και τη μείωση των αυτιστικών συμπτωμάτων. •αύξηση της λεκτικής και μη-λεκτικής επικοινωνίας. •συχνά απαιτείται παιδαγωγική αντιμετώπιση και θεραπεία του λόγου. Τα παιδιά με αυτισμό και Ν.Α. έχουν ανάγκη παρεμβάσεων και για την κοινωνική συμπεριφορά, έτσι ώστε να αποκτήσουν δεξιότητες αυτο-εξυπηρέτησης. Αντιμετώπιση Οι γονείς χρειάζονται υποστήριξη και συνβουλευτική. Η ατομική ψυχοδυναμική ψυχοθεραπεία αποδείχτηκε αναποτελεσματική. Οι παιδαγωγικές και συμπεριφορικές παρεμβάσεις θεωρούνται πλέον κατάλληλες. Δομημένη εξάσκηση στη τάξη και συνδυασμός με μπιχεβιοριστικές μεθόδους είναι η πιο αποτελεσματική θεραπεία για τα περισσότερα αυτιστικά παιδιά. Υποστήριξη του επικοινωνιακού λόγου, όπως και στα παιδιά με Ν.Α. από το δάσκαλο. Στοιχειώδεις ικανότητες ανάγνωσης και γραφής έκφρασης συναισθημάτων και ποίησης. Πολλές φορές χρειάζονται φαρμακευτική υποστήριξη. Σύνδρομο Asperger Στο φάσμα του αυτισμού. Χαρακτηρίζεται από διαταραχές στην κοινωνική αλληλεπίδραση και περιορισμένα ενδιαφέροντα και συμπεριφορές, όπως και ο αυτισμός. Στα πρώτα χρόνια της ανάπτυξης δεν σημειώνονται σημαντικά χαρακτηριστικά ή επιβράδυνση στην ομιλία ή στον προσληπτικό λόγο, στη γνωστική ανάπτυξη, στις δεξιότητες αυτο-βοήθειας και στην περιέργεια σχετικά με το περιβάλλον. Μπορεί να υπάρχουν σε λανθάνουσα μορφή αλλά δεν απαιτούνται για τη διάγνωση. Το σύνδρομο πρωτο-εντοπίστηκε από τον Asperger, παιδίατρο, το 1944 και έγινε γνωστό μετά το 1980. Δεν έχουμε συστηματικές μακρόχρονες έρευνες για τα παιδιά με Asperger. Πολλά από αυτά μπορεί να φοιτούν σε τάξεις γενικής εκπαίδευσης με πρόσθετη βοήθεια. Τα παιδιά είναι ευάλωτα γιατί είναι εκκεντρικά και πολλά χρειάζονται υπηρεσίες ειδικής εκπαίδευσης όχι γιατί έχουν δυσκολίες σχολικής μάθησης αλλά εξαιτίας των κοινωνικών και συμπεριφορικών δυσκολιών τους. Ένα κριτήριο για την πρόγνωση των ατόμων αυτών είναι ότι μπορεί να βελτιωθούν, σε αντίθεση με τα παιδιά με αυτισμό και να ενταχθούν στο σχολείο και αργότερα στη ζωή, να πετύχουν επικερδή απασχόληση και ανεξαρτησία, όπως επίσης μπορεί να κάνουν και οικογένειες. Το χαρακτηριστικό που παραμένει για όλη τη ζωή είναι οι διαταραχές στην κοινωνική συμπεριφορά και ιδιαίτερα η εκκεντρικότητα και η έλλειψη κοινωνικής ευαισθησίας. Ελλειμματική προσοχήΥπερκινητικότητα Πρόκειται για αναπτυξιακή διαταραχή που συνδέεται με σοβαρά προβλήματα στην προσοχή, τα οποία συνήθως συνοδεύονται από παρορμητικότητα και υπερ-δραστηριότητα. Τα παιδιά με την διαταραχή αυτή αντιπροσωπεύουν μια ετερογενή ομάδα με σημαντική διαφοροποίηση στο βαθμό και στα συμπτώματα, στην ηλικία εμφάνισης καθώς και στις επικαλύψεις με άλλες καταστάσεις ανεπάρκειας. Χαρακτηριστικά της διαταραχής είναι ότι τα παιδιά αυτά παραπέμπονται ως παιδιά με προβλήματα συμπεριφοράς σε ειδικούς και για το λόγο αυτό θεωρείται κυρίαρχη διαταραχή της παιδικής ηλικίας. Η διαταραχή πρωτο-εντοπίστηκε το 1865 και καταγράφηκε για πρώτη φορά το 1902 από τον Still, ο οποίος περιέγραψε 43 περιπτώσεις παιδιών που εμφάνισαν τα προβλήματα αυτά. Αρχικά τα αίτια αποδόθηκαν σε εγκεφαλικές βλάβες, όπως τραύματα ή εγκεφαλίτιδες κατά τη γέννηση, ιλαρά, τοξικότητα, επιληψία κ.α., με παράλληλες βλάβες γνωστικού και συμπεριφορικού τύπου. Άλλοι απέδωσαν τα συμπεριφορικά χαρακτηριστικά σε ανυπακοή οργανικού τύπου και σύνδρομο υπερδραστηριότητας-υπερκινητικότητας. Πολλές φορές η διαταραχή συνοδεύεται και από νοητική ανεπάρκεια ή νοητική επιβράδυνση ή μαθησιακές δυσκολίες. Ανεπάρκειες στην προσαρμογή Όσο μεγαλώνουν τα συμπτώματα του ΕΠΠΥ τόσο μεγαλώνει η νοητική ανεπάρκεια Βλάβες στο μετωπιαίο λοβό και στον πρόσθιο εγκέφαλο Ήπιες μορφές υπερκινητικότητας μπορεί να οφείλονται σε λανθασμένες πρακτικές ανατροφής των παιδιών ή σε δυσμενείς οικογενειακές συνθήκες. Μετά το 1950 εισάγεται ο όρος του υπερκινητικού συνδρόμου Η υπερδραστηριότητα δεν αποδίδεται αποκλειστικά σε εγκεφαλικές βλάβες ή δυσλειτουργίες Οι θεραπείες: φαρμακευτικές (stimulants) και ψυχιατρικές Μετά τη δεκαετία του ’50, το ΕΠΠΥ συνδέεται με την ελάχιστη εγκεφαλική δυσλειτουργία, αίτιο που αποδίδεται και στις μαθησιακές δυσκολίες. Το σύνδρομο συνδέεται με την δυσλεξία, τις διαταραχές του λόγου και τις ΜΔ, όροι που χρησιμοποιούνται άλλες φορές ταυτόσημα με το ΕΠΠΥ. Δίνεται έμφαση στα περιγραφικά χαρακτηριστικά και όχι στους αιτιολογικούς μηχανισμούς του εγκεφάλου. Οι κλινικοί δίνουν έμφαση στα συμπεριφορικά συμπτώματα και όχι στα γνωστικά ή μαθησιακά και ορίζουν για πρώτη φορά την υπερκινητικότητα. «Υπερκινητικό παιδί θεωρείται εκείνο που εκτελεί δραστηριότητες με ταχύτητα και ρυθμό πολύ πιο μεγάλο από ένα μέσο παιδί ή βρίσκεται διαρκώς σε κίνηση ή και τα δύο.» Ο Chess δίνει τα εξής χαρακτηριστικά: Η δραστηριότητα αποτελεί το κύριο χαρακτηριστικό της διαταραχής και όχι τα νευρολογικά αίτια. Υποστηρίζει την ανάγκη τα χαρακτηριστικά να εκτιμώνται αντικειμενικά και όχι με βάση της υποκειμενικές καταγραφές των γονιών και των δασκάλων. Θεωρεί επιβλαβές να απομακρύνεται το παιδί από τους γονείς. Διαφοροποιεί το σύνδρομο της υπερκινητικότητας από το σύνδρομο της εγκεφαλικής βλάβης. Ο Chess εισάγει και την έννοια της «φυσιολογικής υπερκινητικόττηας» σε περιπτώσεις όπου τα παιδιά είναι κάτω των 6 χρόνων. Υποστηρίζει επίσης ότι τα παιδιά αυτά εμφανίζουν σχολικές δυσκολίες κυρίως υποεπίδοση, πολλά έχουν εναντιωματική συμπεριφορά και δεν μπορούν να αναπτύξουν σχέσεις με τους συνομιλήκους. Η παρορμητική και επιθετική συμπεριφορά και η μικρής διάρκειας προσοχή αποτελούν επίσης χαρακτηριστικά του συνδρόμου. Τέλος συνδέει την υπερκινητικότητα με την ΝΑ, την εγκεφαλική βλάβη ή σοβαρές ψυχιατρικές διαταραχές, όπως σχιζοφρένεια. Τα χαρακτηριστικά του Chess υιοθετήθηκαν από το DSM. Οι ανεπάρκειες στην προσοχή αναδείχθηκαν από τον Daglas ως βασικό χαρακτηριστικό του συνδρόμου, ο οποίος μελέτησε και τα γνωστικά χαρακτηριστικά του συνδρόμου. Διαπίστωσε ότι δεν παρουσιάζουν κοινά γνωστικά συμπτώματα: Άλλα παιδιά δυσκολίες ανάγνωσης Άλλα παιδιά δυσκολίες εννοιολογικού τύπου Άλλα παιδιά αντιληπτικές δυσκολίες, όπως στη διάκριση δεξιού-αριστερού, ενώ δεν έχουν διαταραχές στην άμεση μνήμη Έχουν γνωστικό ύφος παρορμητικό ή εξαρτημένου πεδίου (field dependence) Διαπίστωσε επίσης ότι παρότι τα χαρακτηριστικά της υπερκινητικότητας μειώνονται στην εφηβεία, παραμένουν οι δυσκολίες στη μάθηση και στην κοινωνική προσαρμογή, η παρορμητικότητα και οι δυσκολίες στην προσοχή. Πρότεινε ως αντιμετώπιση τεχνικές θεραπείας συμπεριφοράς και φάρμακα που τροποποιούν τη συμπεριφορά. Το περιβάλλον ως αιτιολογία Από τη δεκαετία του ’70 άρχισε να δίνεται έμφαση στο περιβάλλον ως παράγοντα πρόκλησης των δυσκολιών. Σε αυτό συνέβαλε τόσο η μπιχεβιοριστική θεωρία όσο και η ψυχαναλυτική. Θεωρήθηκε ότι η αλλεργικές αντιδράσεις σε πρόσθετα τροφών, συντηρητικά κ.α., μπορεί να προκαλέσουν υπερκινητική συμπεριφορά (σε περισσότερα από τα μέσα υπερδραστήρια παιδιά οι δυσκολίες οφείλονται στη διατροφή) Αλλαγή διατροφής-έμφαση στην υγιεινή διατροφή στο σχολικό περιβάλλον Επίσης ο βομβαρδισμός ερεθισμάτων αυξάνει την υπερδραστηριότητα και τη διάσπαση. Οι παράγοντες αυτοί συνδέθηκαν με συγκεκριμένες πολιτισμικές ομάδες. Οι σταθερές πολιτισμικές ομάδες έχουν λιγότερες περιπτώσεις παιδιών με υπερκινητικότητα καθώς μειώνονται οι ατομικές διαφορές από τις σταθερές προσδοκίες, ενώ αντίθετα στις μη σταθερές γίνεται διάγνωση περισσότερων παιδιών λόγω του ότι αυξάνεται το στρες λόγω των ατομικών διαφορών και οι προσδοκίες είναι αμφιλεγόμενες. Απαιτείται περαιτέρω έρευνα Τα παιδιά που προέρχονται από χαμηλά κοινωνικο-οικονομικά στρώματα, λόγω του ότι ελέγχονται στη συμπεριφορά τους λιγότερο, εμφανίζουν υπερκινητικότητα κυρίως στη σχολική ηλικία. Οι ψυχαναλυτές υποστήριξαν ότι οι γονείς που δεν έχουν υπομονή κι είναι αρνητικοί στο υπερδραστήριο ταμπεραμέντο των βρεφών, μπορεί να τα οδηγήσουν σε υπερκινητικότητα. Οι μπιχεβιοριστές υποστηρίζουν ότι η υπερκινητικότητα μπορεί να οφείλεται στο γεγονός ότι τα παιδιά δεν δέχονται ερεθίσματα ελέγχου και δεν καθοδηγούνται, έτσι ώστε να μην εμφανίζουν τη συμπεριφορά αυτή. Και στις δύο περιπτώσεις δίνεται έμφαση κυρίως στο ρόλο της μητέρας Το 1975 με το νόμο 94-142 για την ειδική αγωγή στις ΗΠΑ δόθηκε έμφαση στην παιδαγωγική αντιμετώπιση των παιδιών με υπερκινητικότητα, αρχικά στις ΗΠΑ κα αργότερα διεθνώς. Δεν εκπονήθηκαν ειδικά προγράμματα αλλά τα παιδιά με ΕΠΠΥ αντιμετωπίστηκαν ανάλογα ως παιδιά με ΜΔ, διαταραχές του λόγου, ψυχοκινητικές ανεπάρκειες ή ΝΑ, ενώ παράλληλα συνεχίστηκε η αντιμετώπιση της υπερκινητικότητας με φάρμακα, με τροποποίηση της συμπεριφοράς, με ρύθμιση διαιτολογίου και υποστήριξη των γονιών. Στην Αμερική γίνεται υπερ-διάγνωση ενώ στη Ευρώπη γίνεται διάγνωση μεταξύ των διαφόρων αιτιολογικών παραγόντων που μπορεί να την προκαλούν, με αποτέλεσμα να αλλάζει και η θεραπεία. Από το 1980 αρχίζει να γίνεται διάκριση υποκατηγοριών με ΕΠΠΥ, ανάλογα με την κύρια εκδήλωση του συνδρόμου, π.χ. κάποιες δυσκολίες ανάγνωσης ή λόγου οι οποίες αποδίδονταν στο ΕΠΠΥ αρχίζουν να συνδέονται με τα πραγματικά γνωστικά χαρακτηριστικά και όχι π.χ. με τη χαμηλή μνήμη. Άλλοι κάνουν διάκριση μεταξύ διάχυτης (στο σπίτι και στο σχολείο) και περιστασιακής (μόνο στο σπίτι ή μόνο στο σχολείο) υπερδραστηριότητας. Η διάχυτη έχει πιο έντονα συμπεριφορικά χαρακτηριστικά, όπως επιθετικότητα, προβλήματα στη δημιουργία σχέσεων με τους συνομήλικους και χαμηλή σχολική επίδοση ενώ η περιστασιακή κυρίως προβλήματα σχολικής επίδοσης. Μια άλλη κατηγοριοποίηση γίνεται με βάση την παρουσία ή όχι άγχους και συναισθηματικών διαταραχών. ΕΠΠΥ ως ανεπάρκεια κινήτρων Η άποψη αυτή θεωρείται αιρετική γιατί υποστηρίζει ότι η ελλειμματική προσοχή δεν είναι πραγματικά διαταραχή προσοχής, γιατί τα παιδιά όταν έχουν κίνητρα δεν παρουσιάζουν διαταραχές, π.χ. εξωσχολικές δραστηριότητες, ενώ τις εμφανίζουν κυρίως στο σχολικό πλαίσιο. Ενώ τα παιδιά έχουν τις ίδιες επιδόσεις σε λειτουργίες που συνδέονται με τη σχολική επίδοση, όπως η αντίληψη, η παρακολούθηση και η επεξεργασία των πληροφοριών. Σήμερα γενικά υποστηρίζεται ότι παράγοντες διδακτικοί και κινήτρων παίζουν ρόλο στην εμφάνιση και το βαθμό σοβαρότητας της διαταραχής. Δίνεται έμφαση στη διαχείριση της σχολικής τάξης Σήμερα εξακολουθούν να μελετώνται όλοι οι παράγοντες με επικαιροποιημένες μεθόδους, οι νευρολογικοί, η κληρονομικότητα, οι συμπεριφορικοί, οι γνωστικοί, ενώ επιχειρείται να συνδεθούν και με τη διπολική κατάθλιψη. Σε ό,τι αφορά την αντιμετώπιση εξακολουθεί η χορήγηση φαρμάκων που θεωρούνται κατάλληλα για την ψυχοκοινωνική θεραπεία και την κοινωνική ένταξη ή συνδυασμός ψυχοθεραπείας και χορήγηση φαρμάκων, νέας όμως γενιάς, ενώ παρέχονται παράλληλα και υπηρεσίες ειδικής εκπαίδευσης και τροποποίησης του περιβάλλοντος.