Transcript 肩难产助产术
肩难产助产术 目标 • 1．认识肩难产的危险因素。 • 2．依照 HELPERR口诀处理肩难产。 概念 ●凡胎头娩出后，胎儿前肩被嵌顿于耻骨联 合上方，用常规助产手法不能娩出胎儿双肩， 称为肩难产。其术式称肩难产助产术 （operations for shoulder dystocia） ●有些人将它定为胎头至胎体娩出时间间隔 等于或大于60秒钟 肩膀嵌顿 发生率 • 2500－4000g 0.3％－l％ • 4000g－4500g 5％－7％ • 50％发生于正常体重的新生儿。 危险因素 • • • • • • 肩难产史 妊娠糖尿病 过期妊娠 巨大儿 孕妇个子矮 骨盆解剖异常。 第一产程活跃期 进展缓慢 ●第二产程延长 ●胎头原地浮露 ●胎头吸引器或产 钳助产。 ● 母体并发症 软组织损伤，使会阴三度及四度裂伤。 产后出血。 子宫破裂。 耻骨联合分离。 胎儿并发症 • 臂丛神经麻痹 7％－20％。 患者多在6－12个月内痊愈，只有1％ －2％会导致永久性损伤。 • 锁骨或肱骨骨折 • 缺氧、神经系统损伤 处理1--现场助手 一旦诊断为肩难产，产房里要增加助手是 很重要的。要有一名助手负责记录各种事 项，准备应有的器械物品，以及通知和记 录下每项处理所用的时间，便于敦促医师 及时由一项操作转向另一项操作，而不停 留在无效的操作上。 HELPERR • HELPERR口诀是一个临床工具，它给接生 者操作规范，以对付极端困难，而又急迫的 场面。尽管没有依据表明其中的任何一项技 术优于另一项，但总体来说它们提供了有效 的方法以松脱嵌顿的肩膀。操作顺序并不一 定要按口诀次序，有效地完成及合理地使用 每项操作，比严格依据顺序进行操作更为重 要。每项操作所花的时间建议以30－60秒之 间为合适。尽管3－5分钟用于操作似乎十分 短促，但它能完成口诀所包含的所有项目。 操作的设计要满足下列三条之一 （1）增大骨性骨盆的功能尺寸； （2）减小胎儿的双肩径； （3）改变双肩径与骨性骨盆的相对 位置。 1. H＝Ｈelp • 通知有关人员携带必要器械到产房。 准备器械及有关人员是必需的。包括协助 新生儿复苏的人员，以及麻醉师，以便立 即可用上需要的药物。 2. E=Evaluape 估计是否要作会阴切开 • 肩难产时要考虑会阴切开。肩难产是骨性嵌顿， 单靠会阴切开不能松解肩膀。切开的目的是为了 增加空间，以供操作者的手进人阴道进行阴道内 操作。由于大多数肩难产病例使用McRobert操 作及耻骨上加压之后，可获松脱，许多患者可免 于切开。然而当胎头紧压会阴时，会阴切开十分 困难，如果肩难产可能性很大，接生前应考虑先 行会阴切开。 3. L=Legs双腿 （McRobert操作） • McRobert操作由于简单而有效，被作为肩 难产的理想选择。此操作是让产妇大腿屈 曲并压向其腹部，相当于蹲位姿势，骨盆 人口径因此增大。产房里的护士及家属可 帮助该项操作。当预计到肩难产时，先为 家属作示范有好处。 令产妇双手抱大腿或抱膝，尽力 屈曲大腿，使双大腿紧贴腹壁，以减少 腰骶段脊柱的弯曲度，缩小骨盆倾斜度， 升高耻骨联合以增大出口平面（图1）， 有助于嵌顿耻骨后的前肩自然松解。此 法简单有效，无需加用其它特殊手法前 肩即可娩出。 屈大腿助产法 ⑴助产前腰 骶部情况 ⑵助产时腰 骶脊柱弯曲 度减少，耻 骨联合抬高 4. P=Pressure 耻骨上加压 上述方法不奏效时，可由助手在产妇 耻骨联合上方向胎儿前肩加压，以缩小双 肩周径（图2），同时接产者向下、向后 缓慢牵引胎头，使嵌顿的前肩娩出，此法 常需与其它助产手法合用。 McRoberts 操作与 耻骨 上加压 5. E＝Ｅnter 内部操作 旋肩法：接产者手 伸入阴道，放在胎儿肩 峰与肩岬间，另一手置 胎儿前肩部双手加压旋 转胎肩达骨盆斜径上， 使前肩入盆，嵌顿的前 肩得以松动娩出. ⑴Ｗoods操作法 旋肩至斜径上 E—内部操作 旋肩法 也可将后肩旋180° （图3）。旋转后肩娩出 时注意勿旋转胎颈及胎 头，以免损伤臀丛神经 。 ⑵反向Ｗoods操作法 后肩旋转180° Wood’s法 反向 Wood’s 旋转 6. R = Remove the Arm • 顺着后臂往下达到肘部 –通常在胎儿胸前 • 在肘部使手臂弯曲 • 使前臂由胸前娩出 –直接抓手并拉出会导致骨 折 若胎儿背在右侧用右手，在 左侧用左手，助产者手顺骶 骨伸入阴道，将示指、中指 尖放入胎儿后肘窝，然后以 手压后肘窝，使胎儿后肘和 前臂屈曲，然后握住胎手， 沿胸的方向将手和前臂牵出 阴道而娩出后肩 ⑴握住胎儿后肩的手 ⑵将胎儿后臂拉出产道 7. R=Roll 将产妇转成“四肢着床”（趴位）的姿 势 这种“四肢着床”或“Gaskin”操作法， 是处理肩难产的一种安全、快速而又有效 的操作法。病人需从原有的体位转为“四 肢着床”位。“Gaskin”操作法能缓解肩难 产的准确机理还不清楚。产妇转为俯卧时 骨盆径线增大，放射学资料显示仰卧膀胱 截石位时骨盆径线最不利于分娩，转为 “四肢着床”位后，产科真结合径可增加 达 10mm，同时骨盆出口的矢状径增加可 达 20mm。 R = Roll the Patient 在这一体位上先试娩后肩， 而后可试行所有阴道内操作 • 这些手法的操作顺序可灵活安排，但各个 措施安排要符合逻辑，使得每项所需花的 时间有利于完成分娩。所建议的每一步骤 该使用的时间仅作为指南，临床判断永远 用于指导操作的进展。 最后的方法 • 如果经过几次尝试后，HELPERR处理法均未成功，还有下 述几种所谓“最后一着”操作法： • (1)锁骨折断娩出法 • (2)Zavnelli操作法 • 胎头复位后剖宫产方法，做法为将胎头转成枕前位（如果它 能复位），令其俯曲，推回产道内。该操作过程与胎头娩出 正好相反，然后维持对胎头的向上压力，直到剖宫产娩出胎 儿。宫缩抑制剂可能有助于此操作。在实施胎头复位前，需 要有手术班子，麻醉及能做剖宫产的医生在场。如果脐带已 钳夹并切断，不可尝试这一操作。 • (3)肌肉松弛 • (4)经腹子宫切开 • (5)耻骨联合切开术 Zavanelli 操作 还纳入腹内 子宫松弛剂使用有益 需要即刻剖宫产 记录 肩难产的记录重点在于所使用的操作 及其所花的时间。诸如轻度、中度及重度 肩难产这样的术语，对于表明操作者对产 妇的医疗及日后的医疗诉讼没有意义。 记录还应包括在场的其他小组人员名单， 如果可能，还要记录脐静脉及动脉血pH值。 如果继发了神经瘫痪，有必要记录哪只手 臂卡在耻骨下，操作着力于哪只手臂以解 脱嵌顿。 总结 • 肩难产相对常见并危险，很难预测。 • 预计及准备是处理成功的关键。 • 对于那些有高危因素的产妇，接生者应 采取“头肩手法”使胎儿连续娩出，直 到前肩娩出前，不应中断操作去吸净口 咽粘液。 • 提倡制定本机构的计划 • HELPERR口诀的每一项都有效，应合乎 逻辑地、冷静地安排程序。 • McRobert操作法加耻骨上加压，可解决 大多数肩难产。 • 肩难产的记录应包括所使用的操作、所花 的时间、其他小组人员的操作，脐带血pH 值、在哪只手臂上施用了任何一样的操作。 合并症处理 1.臂丛神经损伤 • ⑴椎孔内的臂丛神经根撕裂伤：上肢 下垂，臂及前臂呈内旋畸形位，很难 修复，多主张用外展支架，使神经根 保持松弛位，并辅以针灸，理疗及神 经营养等药物治疗，而且要注意被动 活动患肢，以防止关节挛缩。 合并症处理 • ⑵椎孔外臂神经根撕裂伤：由于离脊 髓较远，神经弹性较大，如损伤不甚 严重，多有恢复的希望。需手术探查 时，只宜作神经内瘢痕组织松解术。 • ⑶臂丛损伤超过一年以上，若无明显 进步时，常需作肌腱移位术或关节固 定术，以改进其功能。 • 2.锁骨骨折 新生儿由于缺乏自诉能 力，且皮下脂肪丰满，畸形不明显， 易误诊，但根据病史和仔细查体发现 患儿头部多向患侧偏斜，下颏转向健 侧。活动上肢或用手压迫锁骨时，患 儿啼哭，触之有骨擦音，x光片可确诊。 治疗仅用三角巾悬吊患肢1～2周，有 移位的骨折用“8”字绷带固定1～2周。 预防 先是助产者要掌握各种处理方法， 一旦发生肩难产，应安顺序地选用由 易到难的解救方法，使胎肩娩出。虽 然解救肩难产方法有效，但也可能给 胎儿带来损害 预测 • 1．临床估计胎儿较大，应预计肩难产发生。 宫高加腹围＞140cm，B型超声探测胎头双 顶径大于10cm，股骨长度大于8cm，可作 为筛选巨大儿的指标之一；B型超声探测： 如胸径大于双顶径1.3cm，胸围大于头围 1.6cm，肩围径大于头周径4.8cm，预计肩 难产。 • 2．第二产程延长及困难的阴道助产术，均 应警惕肩难产的发生，可行阴道检查，排 除脐带问题或胎儿畸形。 预测 • 3．胎头较大，娩出后颈部回缩，胎儿颏部 紧贴会阴部，甚至助产者无法将吸引管插 人胎儿口腔吸出粘液，可能为肩难产的特 征。 • ４．糖尿病合并妊娠，尤其是轻型患者， 常怀有巨大胎儿。 操作简则 • 胎头在会阴部暴露而又回缩（通常称为“乌龟征”） 时，说明可能发生了肩难产。 • 避免在儿头或儿颈上施力过多，不能在宫底加压。 这种做法不能解脱嵌顿的胎肩，反会导致母儿损伤， 同时浪费宝贵的时间。如果按规范水准牵拉未能奏 效，则应该转入下一步操作以求娩出胎儿。要将诊 断告知家属、护士并通过护士召集其他有关人员。 • 就象抢救心跳骤停一样，主管接生的医师应指挥产 房中的其他工作人员，所有人员服从他的指挥很重 要，这样才能使整个团队有条不紊地进行抢救。 • 负责记录者要注意时间进展，通知时间进程对抢救 是很关键的，以便当一项操作无效时及时地转为其 他的措施。 ALSO课程网址 • 中文 – http://also.china-obgyn.net – http://lccsc.com/newhuli • 英文 – http://www.aafp.org/also.xml THE END