Transcript La Gestion du Stress - soigner-le

TCC des Attaques de panique et
de l’Agoraphobie
Dominique Servant
Unité stress et anxiété CHU de Lille
Modèle de Barlow 1988
• Vulnérabilité biologique au stress
• Déclenchement d’une attaque de panique par
un phénomène de ‘Fausse alarme’
• Les sensations physiologiques sont associées
par conditionnement à la fausse alarme et
provoquent elle-même une attaque de panique.
Modèle cognitif de la Panique
• Hypersensibilité à certaines perceptions corporelles
normales ou pathologiques, qu’ils ressentent de façon
excessivement angoissante : des distorsions cognitives
les conduisent à interpréter ces perceptions de façon
‘catastrophique’
• La conjugaison de cette hypersensibilité à un stimulus
corporel banal peut déclencher une attaque de panique.
Cette hypersensibilité contribue par ailleurs à amplifier la
spirale de la panique dès l’apparition des premiers
signes spécifiques d’une attaque de panique
•
Clarck 1986
Spirale de la panique
Agent
(interne
ou
externe)
(modèle de Clark, 1986)
Perception
d’une
menace
Interprétations de
ces sensations
comme catastrophiques :
distorsions cognitives
Appréhension
Sensations corporelles :
Accélération du
rythme cardiaque
et de la respiration
2 processus
• Hypervigilance et attention aux sensations
corporelles, ↑ focus attentionnel interne
• Comportements de sécurité vont maintenir
l’interprétation négative
Salkovkis 1988, 1991
Les comportements
•
•
•
-
L’évitement
La fuite
Les comportements de sécurité
intention d’activement prévenir la catastrophe
redoutée
- ont pour conséquence de maintenir la croyance
Comportements de sécurité
• Eviter exercice pour ne pas faire une crise
cardiaque
• Se tenir à la rampe pour ne pas tomber
• Hyperventilation …
Les TCC du Trouble panique
Les TCC
• Premières techniques comportementales
• A partir du modèle cognitif ( Barlow et Clarck)
des modules structurés de TCC des attaques de
paniques et de l’agoraphobie ont été proposés
et sont aujourd’hui bien validés
Le module TCC
• Information sur le trouble et son traitement, planification
du programme thérapeutique (2 consultations)
• Apprentissage de la maîtrise des attaques de panique
par les techniques de contrôle respiratoire associée plus
ou moins à de la relaxation (3 à 5 consultations)
• Thérapie cognitive (2 à 5 consultations)
• Exposition (5 à 8 consultations)
• Au total dans les formes non compliquées le programme
s’étend sur 12 à 20 séances (de 45 minutes).
•
D.Servant. Gestion du stress et de l’anxiété 2012.
L’information du patient a 3 objectifs
• Diminuer la détresse du patient
• Augmenter l’alliance thérapeutique
• Augmenter l’implication du patient dans la
thérapie
L’information : exercice
• Informer le patient sur le trouble et son origine
supposée
• Expliquer le déclenchement des attaques de
panique et leurs conséquences selon le modèle
TCC
• Donner les grandes lignes du traitement TCC
(déroulement, implication, résultats attendus…)
Supports
• Information orale
• Remise d’un document sous forme de « livret du
patient » (carnet de recueil, tableaux…)
• Des guides ou self help (e)book
Les techniques comportementales
Le contrôle respiratoire et la
relaxation
Le contrôle respiratoire et la relaxation :
rationnel
• En situation anxiogène , il est fréquent que le
patient paniqueur :
- Ne sache pas comment contrôler ses
manifestations anxieuses
- Aggrave ces dernières en se crispant en s’agitant
et donc en hyperventilant
Le contrôle respiratoire et la
relaxation
• Apprendre les techniques au patient
• Réviser régulièrement les exercices avec le
patient
• Rappeler que le but n’est pas la disparition de
l’angoisse et des malaises grâce à ces
techniques, mais leur contrôle (« agir malgré
l’angoisse », « ne pas reculer devant l’angoisse »)
Bases physiologiques de la respiration
• Fréquence respiratoire repos chez l’adulte 12 à
16 cycle/mn
• Equilibre O2/CO2
• Hyperventilation → ↓ CO2 → Alcalose
respiratoire
• Vasoconscriction et ↑ affinité de O2 pour
l’hémoglogine → moins bien libérée
Les signes de l’hyperventilation
• 1. Symptômes centraux, qui traduisent une diminution de
l’approvisionnement en oxygène de certaines régions du
cerveau : vertiges, étourdissements, sensation de tête
vide, sensation d’étrangeté, vision brouillée, impression
d’avoir le souffle coupé, confusion…
• 2. Symptômes périphériques, qui traduisent une légère
réduction de l’oxygène au niveau de certaines parties du
corps : palpitations, coeur qui s’accélère (tachycardie),
sensations d’engourdissement et de picotement dans les
extrémités, mains moites, raideurs musculaires…
Le contrôle respiratoire
•
•
•
•
Régulière et lente
Profonde
Abdominale
Prolongation du temps expiratoire
Le contrôle respiratoire et la relaxation :
exercices entre les séances
• Demander au patient de pratiquer les exercices
- dans des situations non anxiogènes
- puis , dans des situations peu anxiogènes
- enfin, dans des situations anxiogènes
Le contrôle respiratoire : exercice
• Faire pratiquer un exercice de contrôle
respiratoire
- Fréquence respiratoire (6/mn), métronome
respiratoire
- Techniques vagales
Remarques sur l’usage de la relaxation
dans le trouble panique
• Deux granges techniques :
- Schultz (training autogène)
- Jacobson (relaxation musculaire progressive)
• Attention, certains patients paniqueurs
redoutent la sensation de perte de contrôle
induite par la méthode de Schultz, et ont donc
du mal à se laisser aller. Ils peuvent aussi
craindre de se concentrer sur leurs sensations
corporelles.
La relaxation musculaire
• La théorie de Jacobson 1938 est basée sur
l’existence d’un état d’’hypertension
neuromusculaire’ qui serait à la base des état de
mal être psychique et émotionnel et de
problèmes psychosomatique.
• La tension musculaire et les pensées et les
émotions sont liées et en inhibant la tension on
va induire un état mental de relaxation.
Principe de la relaxation par contraction
décontraction
• Centrer l’attention sur le groupe musculaire suivi
de la mise en tension lors du signal du
thérapeute
• Maintenir la contraction pendant 5 secondes
• Relâcher le groupe musculaire plus longtemps
15 à 30 secondes
• Se fixer sur la sensation de relaxation du groupe
musculaire concerné
• Passer à un autre groupe musculaire
La relaxation appliquée de Öst
Elle propose six étapes :
- la contraction - décontraction
- la décontraction seule
- la relaxation conditionnée ou contrôlée par
signal
- la relaxation différentielle
- la relaxation rapide
- l’entraînement à l’application
Ost et al 1988
Relaxation musculaire : exercice
. Savoir faire pratiquer des mini relaxations
applicables en situation
(position confortable, relâcher les épaules, les
mâchoires, la nuque…)
La thérapie cognitive
La thérapie cognitive : rationnel
• Les interprétations catastrophiques du patient à
propos de ses sensations corporelles participent
à la spirale de la panique
• En prendre conscience et les discuter permet
peu à peu un meilleur contrôle de l’angoisse
Thérapie cognitive
• Identifier le déclenchement des attaques de panique
• Processus cognitifs
• Expériences comportementales
•
Clarck , Salkowskis, Hackmann, Wells et al
L’identification des déclencheurs
• Perturbation émotionnelle (excitation, colère,
dégout)
• Mouvement oculaire rapide (mouvement de
foule)
• Exercice (dyspnée, palpitation)
• Se lever rapidement après station assise
(vertiges)
• Café (palpitations)
Les processus cognitifs
• Décrire la spirale de la panique
• Décrire les pensées automatiques et les
scénarios catastrophes associés à la panique
• Questionnement socratique pour les tester les
• probabilités et les risques liés à ces scénarios
• Elaborer d’autres pensées à partir d’un tableau
à colonnes (situations –pensées automatiques –
pensées alternatives)
• Modifier les croyances anxieuses concernant la
survenue d’une attaque de panique
Clarck 1990
La spirale de la panique : exercice
• Faire remémorer au patient la dernière et plus
forte attaque de panique
• Lui faire décrire étape par étape comment elles
s’est développée à partir du modèle de la spirale
de la panique
La spirale de la panique
Le questionnement
• Quelles sont les sensations physiques que vous avez
ressenties lors de cette attaque de panique ?
• Quand vous avez senti votre cœur battre très fort quelle
pensées avez-vous eu ?
• A ce moment qu’elle est la pire des choses que vous
vous êtres dit ?
• Quand vous vous êtes dit je fais une crise cardiaque,
comment vous sentiez vous ?
• Quand vous vous êtes senti anxieux de faire une attaque
de panique, quelles sont les sensations que vous avez
ressenties ?
Les procédures cognitives
• La restructuration cognitive consiste, tout
d’abord, à mettre en évidence les pensées
dysfonctionnelles à partir des monologues
intérieurs, des interprétations catastrophiques et
des images mentales, principalement à propos
des sensations corporelles qui participent à la
spirale de la panique.
• Elle fait appel à différentes techniques à partir
du questionnement du patient (flèche
descendante, Colonnes de Beck )
Flèche descendante
• C’est la technique du « pire du pire » ou du « et
alors ? »
• On travaille sur l’effet amplificateur et la menace
accrue à chaque étape
• On peut ainsi relativiser l’effet « causeconséquence » entre le déclencheur et la
pensée ultime en questionnant.
Flèche descendante
J’ai peur de faire une crise
Je ne pourrais pas rentrer chez moi
Il faudra appeler des secours
On m’amènera aux urgences
Je vais peut être rester à l’hôpital
Tout le monde pensera que je suis folle
2ème temps = le travail sur les cognitions
• Se demander si les pensées :
sont adaptées ou non à la situation
sont réalistes ou exagérées
correspondent vraiment à ce que l’on pense
au fond de soi
• Se poser les bonnes questions :
Quelles sont les preuves en faveur de ce que je pense ?
N’y a-t-il pas d’autres manières d’expliquer les faits ?
Si c’est exact, est-ce grave ?
• Être amené à modifier ses cognitions
Modifier les pensées automatiques
Le dialogue socratique
= aider le patient à remettre en
question ses croyances
–
–
–
–
–
Arguments pour/contre
Probabilité de la catastrophe
Pourcentage de croyance
Autres interprétations possibles
Décentrage
Postulat
• « Si je fais une crise à l’extérieur de chez moi e
pourrai être hospitalisée et devenir folle »
• Degré de croyance dans le postulat : 50%
• Après questionnement 25 %
Questionnement
En faveur de la possibilité de
devenir folle
Contre l’idée de devenir folle
1 Je ne sais pas comment ça peut
évoluer
1 Je vis normalement
2 On peut péter les plombs à tout
moment
3 Je n’arrive pas à me contrôler et
ça m’inquiète beaucoup
2 Je ne ressemble pas à de gens
qui ont des problèmes mentaux
3 On ne m’a jamais dit que j’étais
folle
Le carnet à colonne : exercice
• Demander au patient de noter ses sensation et
pensées automatiques sur le carnet à colonnes
quand il fait une crise
• Lui demander de réfléchir à des pensées
alternatives réalistes et de les noter sur le carnet
Utilisation des colonnes de Beck
(Aaron Beck, psychiatre américain concepteur de la théorie des schéma cognitifs)
SITUATION
SENSATIONS
PENSEES
« J’ai pris ma voiture pour me
rendre à mon travail »
Je me sentais
faible, j’avais
l’impression de
mal voir la
route
«si je ne voyais plus rien
perdais le contrôle de la
voiture je pourrai avoir un
très grave accident »
« Je suis sorti(e) faire les courses
de Noel avec mon conjoint »
J’avais très
chaud
« je pourrais m’évanouir et
aller à l’hôpital»
« J’étais tranquillement au
cinéma »
J’ai senti un
pincement au
niveau du
coeur
« je vais faire une crise
cardiaque pendant le film et
personne ne s’en rendre
compte »
Deuxième étape : l’erreur de jugement
ou d’interprétation
• À partir de la mise en évidence des pensées
automatiques, il est suggéré au patient si son
interprétation ne résulterait pas d’une erreur liée
à l’anxiété. La méthode consiste à amener le
patient à examiner les preuves concrètes et les
probabilités que ses prédictions se réalisent.
Restructuration cognitive
• Il faut permettre au patient d’élaborer un
discours alternatif acceptable et plausible, par
l’identification du type d’erreur logique
(surestimation des probabilités et pensée
catastrophique). La 1ère règle est de ne pas
énoncer au patient la possibilité d’une erreur
logique, mais de l’amener à évaluer lui-même la
valeur de son interprétation.
Dédramatiser (et alors)
• Après une explication de l’erreur logique avec le
patient, l’inviter à réinterpréter la situation en
dédramatisant. Expliquer l’erreur de jugement et
inviter le patient, lorsqu’il est confronté à la
situation en réalité, à imaginer d’autres
possibilités ou à se demander si réellement cela
peut arriver comme il l’imagine.
Alternatives
• Tester une nouvelle hypothèse. Dans cette
technique, le patient est encouragé à repérer les
cognitions négatives et à envisager une
éventualité plus réaliste au sujet de cet
événement.
Restructuration cognitive
PENSEES ANXIEUSES
PENSEES ALTERNATIVES
« je vais faire une crise cardiaque
pendant le film et personne ne s’en
rendra compte »
‘ je vais attendre que cela passe’
‘j’ai déjà fait des petites crise comme
cela’
Je vais faire mon exercice de respiration
comme on m’a appris pour que mon
cœur ne s’emballe pas’
‘ un pincement comme cela est nerveux
et cela ne ressemble pas à un malaise
cardiaque’
‘quand je fais des attaques de panique
j’ai souvent des pincement dans la
poitrine qui finissent par passer’
Les expériences comportementales
• Induire des sensations redoutées dans le but de
montrer la cause possible des symptômes
(Focalisation attention sur le corps, lecture de
liste de mots anxiogénes, hyperventilation
exercice physique)
• Stopper les comportement de sécurité dans le
but d’infirmer les croyances négatives du patient
au sujet des sensations
L’exposition aux sensations
redoutées : apprentissage
1 Rappeler le pourquoi de l’exposition et ses principes
2 Pratiquer les exercices :
- Avant l’exposition, faire prédire au patient les
conséquences redoutées, et vérifier ses prédictions
- Pendant l’exposition, lui faire décrire ses sensations et
ses pensées automatiques. Le patient doit se concentrer
sur son anxiété et ne pas chercher à penser à autre
chose. Laisser des temps de silence, ne pas parler tout
le temps.
L’exposition intéroceptive
• Son objectif est d’exposer le patient aux
manifestations physiques des attaques de
panique, en les déclenchant au cabinet, en
dehors de toute confrontation à des situations
extérieures. Ainsi, en plus de l’effet de
l’exposition sur l’anxiété, le patient poursuit la
mise en place des stratégies de contrôle
physique et de la restructuration cognitive.
L’exposition aux sensations redoutées :
exemples d’exercices
• secouer la tête (environ 30 secondes) ;
• relever la tête (pendant 30 secondes) ;
• monter et descendre rapidement ( marche d’escalier ou
sur un tabouret), courir sur place pendant une minute ;
• retenir sa respiration pendant 30 secondes ;
• tendre son corps, faire une pompe ;
• tourner sur soi chaise de bureau une minute ;
• hyperventilation (respirer rapidement et profondément,
comme pour gonfler un ballon.
• respirer à l’aide d’une paille en pinçant le nez ( 1 mn)
Hyperventilation : exercice
• Exercice d’hyperventilation
• Contrôle respiratoire
• Objectivation au moyen du biofeedback de
variabilité cardiaque
Évaluation par le patient
Epreuve de
déclenchement
Noter les
sensations
ressenties lors
de l’épreuve
Intensité des
sensations de 0
à8
Hyper ventiler
Palpitation,
6
resserrement
dans la poitrine,
essoufflement…
Degré de
similitude avec
les crises (0 à
8)
7
TCC de l’Agoraphobie
La désensibilisation systématique
• Joseph Wolpe (1958), à partir de l’hypothèse
que les phobies, et plus généralement les
névroses, correspondent à une réponse
émotionnelle conditionnée, propose le premier
traitement comportemental par désensibilisation
systématique.
La désensibilisation systématique
• Le malade est mis grâce à la relaxation musculaire, dans
un état physiologique antagoniste de l’anxiété; puis il est
confronté pendant quelques secondes à un stimulus
générateur d’une faible anxiété. Si cette confrontation
est répétée plusieurs fois, le stimulus perd
progressivement le pouvoir qu’il a de provoquer
l’anxiété. On peut alors présenter des stimulus de « plus
en plus forts » et les traiter de la même façon.
La désensibilisation systématique
J. Wolpe
• 1 Entrainement à la relaxation musculaire
profonde
• 2 Utilisation d’une échelle d’estimation
subjective de l’anxiété
• 3 Construction des hiérarchies d’anxiété
• 4 La confrontation entre la relaxation et les
stimulus anxiogènes des hiérarchies
Hiérarchie sur le thème de l’anxiété
des examens (Wolpe)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
1 Sur le chemin de l’université un jour d’examen
2 En train de répondre sur une feuille d’examen
3 Attendant l’ouverture des portes de la salle d’examen
4 Attendant la distribution des feuilles d’examen
5 La feuille d’examen est posée retournée sur la table
6 La nuit qui précède l’examen
7 La journée qui précède l’examen
8 Deux jours avant un examen
9 Trois jours avant un examen
10 Quatre jours avant un examen
11 Cinq jour avant un examen
12 Une semaine avant un examen
13 Deux semaines avant un examen
14 Un mois avant un examen
Evaluation
• Choisir une situation qui représente la valeur
maximale 100 et une situation qui ne déclenche
aucune angoisse 0.
• Situez chaque situation et attribuez lui une
valeur entre 0 et 100.
La séance de DS
•
•
•
•
•
•
Patient relaxé yeux fermés
Lui faire imaginer la situation par suggestion
Evaluer le niveau d’anxiété
Imaginer à nouveau la situation
Réévaluer le niveau d’anxiété et la diminution…
Quand la situation ne déclenche plus d’anxiété
on passe à la suivante
Variantes proposées Wolpe
•
•
•
•
•
Utilisation de support audio
DS ‘en groupe’
DS ‘in vivo’
Réponse par la suggestion
Réponse par différentes techniques physique
(Yoga, Méditation…).
Les inconvénients de la DS
• Relaxation musculaire pas toujours adaptée et
longue
• Evocation et suggestion complexes
• Séance parfois longue et fastidieuse
• Limite à des exposition au cours des entretiens
L’exposition
L’exposition : rationnel
• Comme tout trouble anxio phobique, le
trouble panique est aggravé par les
évitements, et amélioré par les
expositions, à condition que ces dernières
aient lieu selon certaines règles strictes.
L’exposition : les règles à respecter
• Les exercices d’exposition doivent être
suffisamment prolongés (anxiété diminue de
50 %)
• Il faut répéter les exercices
• Graduels, de la situation la moins anxiogène à
la situation la plus anxiogène (hiérarchisation)
• Les exercices doivent être complets (attention
aux évitements subtils comme la distraction)
• Les exercices doivent être librement consentis
(l’exposition forcée ne serait pas efficace)
L’exposition : conseils au praticien
• Bien expliquer le pourquoi de l’exposition(lui
montrer les deux courbes d’évolution de
l’angoisse)
• Lui rappeler que les exercices d’exposition se
feront toujours avec son accord et sous son
contrôle
• Faire avec le patient la liste des différents
évitements (Situationnels et subtils)
• Durant les exercices d’exposition, on réutilise les
techniques de contrôle respiratoire et de
restructuration cognitive
L’exposition dans l’agoraphobie
• L’exposition situationnelle
- par évocation ou suggestion
- par visualisation
- in vivo
. par prescription de tâches
. accompagnée du thérapeute
L’exposition situationnelle :
apprentissage en séance
• Rappeler le pourquoi de l’exposition, et ses
principes
• Lister les situations-problèmes
• Accompagner le patient dans des situations, ou
l’envoyer affronter les situations et lui demander
de revenir ensuite en consultation
• Lui donner des conseils précis pour l’exposition
(durée, comment gérer l’anxiété physiologique,
que se dire…)
Exposition Hiérarchisation des situations
Hiérarchie des situations
phobogènes
Evolution du niveau d'angoisse
au cours d'une séance
100 - Aller seule sur l’autoroute pour un trajet de plusieurs heures (ex :vacances)
d'exposition
90 - S’éloigner de chez elle d’environ 20 à 30 kilomètres ;
80 - Conduire sur un pont très long ou un tunnel
70 - Etre prise dans des embouteillages sur l’autoroute
8
ANGOISSE
7
60 - Conduire en ville en situation d’embouteillage
6
50 - Conduire sur un périphérique ou une voie rapide
5
40 - Aller dans une grande surface à la sortie de la ville
4
30 - Conduire en ville
3
2
20 - Aller en centre-ville
10 - Aller chercher ses enfants à l’école
1
0
0
5
10
15
20
25
30
Minutes
Le sujet est exposé à la situation la moins anxiogène jusqu’à ce que son angoisse diminue.
Une fois qu’il est capable de l’affronter sans angoisse, on l’expose à la suivante.
L’exposition : apprentissage en séance
• Rédaction détaillée (pensée, sensations) du
récit de la première (ou de la plus forte) attaque
de panique et de la situation agoraphobique, et
relecture du scénario
• Lecture d’une liste de mots anxiogènes en
rapport avec les situations redoutées
L’exposition en imagination : exercices
entre les séances
• Relectures de la liste de mots anxiogènes
• Relectures régulières du récit de la première (ou
de la plus forte attaque de panique)
• Eventuellement, écoute d’un enregistrement
audio de ce récit
Exposition par visualisation
• Entrainement à des exercices de visualisation
simple
• Scénarisation de la situation agoraphobique
• Exercice de visualisation mentale
Servant D. La relaxation. Nouvelles approches, nouvelles pratiques. 2009
Exposition in vivo
• Par taches assignées
• Accompagné par le thérapeute
L’exposition situationnelles : exercices
entre les séances
• Construire un planning précis des exercices
• Privilégier la faisabilité avant tout (mieux vaut
des exercices faciles et réguliers qu’un exploit
non renouvelé)
Les résultats
Etudes TCC et Trouble panique
• Efficacité des TCC reconnue (nombreuses études)
• Pas de recommandation officielle en France
• En revanche, des recommandations anglosaxonnes
existent
• 2 types de traitements ont été étudiés sur la prévention
des attaques de panique: les antidépresseurs et les TCC
• Résultats des revues et méta analyses récentes
- Antidépresseur > Placebo
- TCC > Liste d’attente
- Antidépresseur et TCC: efficacité comparable
•
Mike. J Affect Disord 2005, Gould et al 2005, Otto et al 2001, Van Balkom et al 1997
Méta analyse trouble anxieux
Hofmann SG, Smits JA. J Clin Psychiatry 2008
Cognitive = Exposition
Ougrin BMC Psychiatry 2011
Self help thérapie
•
•
•
Manuel de thérapie pour le patient
(Self help book) montrent
efficacité sur certaines études
Association à contacts
téléphoniques (infirmière,
psychologue) en plus du suivi du
MG s’avère > à un traitement
médical standard
Thérapie assistée par ordinateur
Carlbring et al 2005,den Boer et al 2004, Farvolden et al 2005,
Febbraro et al 1999, Lidren et al 1994
Faut-il associer les traitements?
• Medicament + TCC > Médicament (phase aigue
8 à 12 semaines)
• Antidépresseur +TCC > Antidépresseur Phase
de suivi (6-24 mois)
• Antidépresseur +TCC > TCC (Phase aigue)
• Antidépresseur + TCC = TCC (Phase de suivi
après arrêt)
Furakawa et al Brit J Psychiatry 2006
Références
. Gestion du stress et de l’anxiété.
D. Servant Masson 2012
. La relaxation : nouvelles approches,
nouvelles pratiques
D. Servant Masson 2009
Site de contenu http://www.soigner-lestress.fr