Transcript Cours TCC Thierry C

Les thérapies
cognitivocomportementales
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Introduction
Historique
Comportement
Cognitions
Émotions
Thérapie et modification de comportement
Déroulement des thérapies
L’analyse fonctionnelle
Définition d’un objectif de traitement
Mise en œuvre d’un programme de soin
Évaluation des résultats
La relation thérapeutique
Indications
Formation
Cas clinique
Introduction
Les thérapies cognitivo-comportementales
représentent l’application de la psychologie
scientifique à la psychothérapie. Elles mettent
l’accent sur l’utilisation d’une méthode
expérimentale afin de comprendre et de
modifier les troubles psychologiques qui
perturbent la vie de la personne et qui suscitent
une demande de prise en charge auprès d’un
spécialiste de la santé mentale. Elles font
références aux modèles issus des théories de
l’apprentissage : conditionnement classique,
opérant et vicariant (apprentissage social).
Historique
Les méthodes comportementales et cognitives ont été utilisées de
tous temps et furent décrites par de nombreux auteurs. Hippocrate
a utilisé sans doute le premier des méthodes d’exposition pour
traiter les phobies. Locke a décrit au XVIIIe siècle les principes de
l’exposition au stimulus anxiogène chez un enfant présentant une
phobie des grenouilles. Le contrôle volontaire des fonctions
physiologiques a été mis en évidence par les Yogis
(méditation/relaxation). La modification cognitive des systèmes de
croyances à été utilisée par toutes les religions et tous les partis
politiques. On la décrit alors soit sous le nom de conversion
spirituelle, soit sous celui de prise de conscience idéologique.
Comportement
Le comportement au sens de « séquence
comportementale », n’est pas conçu comme le
signe ou le symptôme d’un état sous-jacent,
mais comme le trouble à part entière. La
thérapie n’a pas pour but de supprimer une
séquence de comportements mais d’apprendre
au sujet une nouvelle séquence, non
pathologique et incomptable avec le trouble
présenté. Ce qui doit entraîner une assimilation
de ce nouveau comportement dans l’ensemble
de la personnalité de l’individu.
Comportements (suite)
Les TCC ne traitent pas des symptômes mais cherchent
à modifier des séquences de comportement ayant une
finalité : autrement dit des conduites. De ce point de
vue, on peut définir le comportement comme étant « un
enchaînement ordonné d’actions destinées à adapter
l’individu à une situation telle qu’il la perçoit et
l’interprète ». La notion de chaîne correspond à une
séquence comportementale complexe, qui a une
organisation et un but. Les actions motrices ou verbales
vont adapter le sujet à un ensemble de stimuli
environnementaux, interprétés en fonction de schémas
cognitifs acquis et stockés dans la mémoire à long
terme.
Cognitions
La cognition est l’acte de connaissance. Elle consiste donc en
l’acquisition, l’organisation et l’utilisation du savoir sur soi et le
monde extérieur. La psychologie cognitive est l’étude de l’activité
mentale dans ses relations avec la perception, les pensées et
l’action. Les phénomènes mentaux conscients et inconscients qui
permettent à l’ individu de s’adapter aux stimuli internes et externes
représentent son champ d’étude. Elle se centre sur les processus
mentaux les plus élaborés : la pensée, la prise de décision, la
perception et la mémoire. La psychologie cognitive étudie le
traitement de l’information. Celle-ci s’effectue par l’intermédiaire de
schémas mentaux inconscients situés dans la mémoire à long terme.
Cognitions (suite)
Les schémas sont des entités organisées qui contiennent
à un moment donné tout le savoir d’un individu sur luimême et le monde : ils guident l’attention et la
perception sélective des stimuli environnementaux. Les
schémas peuvent être définis comme des
représentations organisées de l’expérience préalable qui
facilitent le rappel des souvenirs. Mais en même temps,
ils entraînent des déformations systématiques de la
perception, de l’attention et assimilent les nouvelles
constructions mentales en les rendant compatibles à
celles qui existent déjà. Ils représentent donc le poids du
passé sur l’avenir de l’individu.
Émotions
Les émotions sont caractérisées par des sensations
physiques de plaisir ou de déplaisir correspondant à des
modifications physiologiques en réponse à des stimuli
environnementaux. Cependant l’organisme ne répond
pas passivement et en fonction des caractéristiques des
stimulations auxquelles il se trouve exposé. Sa
perception des évènements dépend de ses expériences
antérieures et de l’état physique où il se trouve à ce
moment précis. La transformation de l’émotion :
phénomène physique en affect : phénomène mental
(plaisir, tristesse, anxiété…), dépend de l’interprétation
de la situation mais non de la situation par elle-même.
Thérapie et modification de
comportement
Tout en tenant compte de facteurs biologiques,
les thérapies cherchent à modifier les facteurs
de déclenchement et de maintient des
perturbations perçues par le patient : anxiété,
dépression, problème sexuels, addiction… Leur
but final est d’accroître les possibilités
d’autosuggestion du sujet. Le point de départ
est donc une souffrance perçue presque
toujours par le patient, parfois seulement par
son entourage, et souvent par les deux à la fois.
La modification du comportement doit être
effectuée dans le cadre d ’un contrat de soins.
Déroulement des thérapies
Les thérapies sont structurées et se déroulent
sur quinze à vingt séances, avec éventuellement
des rappels à trois, six ou douze mois, pour la
plus part des troubles anxieux, des problèmes
sexuels et des addictions. La prise en charge et
la réhabilitation des patients schizophrènes
nécessitent en général le maintien d’un
environnement prothétique structuré. Les
troubles de la personnalité peuvent nécessiter
une année de traitement. Les thérapies
comprennent en général quatre phases.
Analyse fonctionnelle
Elle porte sur l’observation du comportement
directement face à une situation. Son but est de
préciser les conditions de maintien et de
déclenchement des comportements. L’analyse
fonctionnelle ne s’arrête pas aux aspects
superficiels, mais cherche à isoler le ou les
problèmes clés, dont la solution modifiera de
façon durable et importante le comportement.
La dimension historique de l’acquisition des
perturbations sera étudié ainsi que les pensées,
les images mentales et les monologue internes.
Définition d’un objectif au
traitement
Le thérapeute et le patient vont
progressivement se mettre d’accord pour
formuler des hypothèses communes sur les
troubles en causes, leurs facteurs de
déclenchement et de maintien. Les contrats
portent sur les buts du traitement : problèmes
cibles définis en termes concrets et pratiques.
Les contrats portent aussi sur les moyens du
traitement. On part de l’hypothèse qu’une
intervention de type structurée, de collaboration
avec le thérapeute, lui permettra de se libérer
des comportements répétitifs dont il souffre.
Mise en œuvre d’un programme
de soin
Le programme thérapeutique utilise les principes et les
techniques définies au préalable avec le patient. Le
thérapeute développe donc chez le patient la capacité
d’autorégulation de ses comportements. Ce qui lui
permettra de généraliser à l’extérieur de la situation
thérapeutique les changements qui y ont été appris. Ceci
évite les rechutes et explique l’absence de «
substitutions de symptôme », dans la mesure où un
autre comportement plus satisfaisant se développe après
l’élimination du comportement problème.
Évaluation des résultats
L’évaluation s’effectue en comparant
les mesures répétées qui sont
effectuées avant, durant et après le
traitement.
La relation thérapeutique
Une alliance thérapeutique est une condition
nécessaire mais pas essentielle pour la
réussite de l’entreprise psychothérapeutique.
La briéveté de la thérapie, la situation de face
à face, la structutation des séances par
agenda, le caractère pédagogique de la
relation, le fait de proposer des programmes
d’activités en dehors des séances favorisent
une relation thérapeutique qui va amener une
dynamique de changement rapidement.
Indications
L’indication pour les TCC revient a tous les
troubles anxieux, les problèmes d’addiction
(tabac, alcool, jeux…), les problèmes sexuels,
les syndrômes dépressifs majeurs et pour
promouvoir la réhabilitation des patients
psychotiques. Des applications ont été
effectuées dans la prévention et la gestion
psychologique de certaines maladies physiques
et pour certain domaine de la psychiatrie de
l’enfant.
Formation
Dans plusieurs universités françaises existent des
diplômes universitaires portant sur deux années et
comprennant 120 heures par an d’enseignement
théorique et pratique. La supervision d’un cas clinique
traité par l’étudiant la permière année, et de quatre cas
la deuxième année est requise. Chaque année est
validée par un examen écrit et la soutenance d’un
mémoire portant sur les cas cliniques. Cette formation
est ouverte plus particulièrement aux psychiatres, aux
psycholoques et aux infirmiers ainsi qu’ a tous
professionnels de la santé.
Présentation d’un cas clinique
Mme V., marièe, deux enfants 15 et 9 ans, est
adressée par son psychiatre pour une PEC en
TCC. Le diagnostic selon le DSM IV :
agoraphobie avec trouble panique F 40-01.
La première crise de panique a eu lieu il y a 4
ans seule au volant de sa voiture. A ce moment
là, elle pensait être en train de mourir. Depuis,
ses difficultés portent sur plusieurs situations qui
ne cessent d’augmenter et qu’elle évite de plus
en plus.
Anamnèse
C’est une femme âgée de 38 ans. Elle parle
facilemnt de ses difficultés mais a du mal à
aborder son passé. Elle décrit plusieurs
situations où elle a de plus en plus de difficultés
notamment les trajets en voiture et les réunions
à son travail.
Pour les trajets en voiture, elle se fait
accompagner le plus souvent par son mari, ses
enfants et/ou sa mère. Lorsqu’ellle est seule en
voiture elle évite tous les endroits en rase
campagne afin de se protéger d’une éventuelle
attaque de panique, ce qui l’oblige à faire de
Suite
Mme V. est actuellement secrétaire de direction dans
une maison de retraite. Ces compétences
professionnelles l’obligent à assister à toutes les
réunions avec la direction. La salle de réunion se situe
au second étage avec de larges fenêtres. Mme V. se
sent attirée par le vide et a très peur de sauter par les
fenêtres que le directeur “fumeur” laisse ouvertes.
L’idée d’avoir cette impulsion est très anxiogène et
l’oblige à quitter la salle rapidement, environ 10
minutes après le début. Elle a très peur d’avoir une
attaque de panique. Elle trouve des prétextes
motivant sa sortie mais se rend comptes qu’elle va
avoir des soucis avec ses collègues et son
responsable.
Suite
A son domicile, elle rencontre également de
plus en plus de difficultés notamment pour
l’ouverture et la fermeture de ses volets elle
ressent le même symptôme qu’à son travail
donc elle évite cette situation. Elle dit également
ne plus pouvoir rester seule car elle a très peur
d’avoir une impulsion avec les couteaux de
cuisine et le fusil de chasse de son mari. bien
qu’elle n’est aucune envie suicidaire. Elle décrit
donc de nombreuses situations d’évitement
majorées par la surprotection de son entourage.
Historique du trouble
Madame V. est très consciente de ses difficultés et de
ses évitements . Elle a très peur d’avoir peur. Elle est
motivée à changer ses comportements. La patiente dit
avoir rencontré ses premières difficultés peu après la
disparition de son père, décédé d’un cancer du pancréas,
elle était âgée de 17 ans. Durant son enfance, elle a eu
peu de relation avec sa mère très autoritaire,
hyperactive travaillant beaucoup et souvent absente. Elle
décrit également dans son enfance et son adolescence
une relation très étroite avec son père beaucoup plus
tendre et plus compréhensif que sa mère. A la mort de
son père, la relation avec sa mère change, elle évolue
vers un mode plus proche où la distance fait place à la
proximité. La patiente parle même de dépendance « elle
a toujours besoin de moi ».
Suite
Le souvenir de sa première attaque de panique
remonte à ses années au lycée mais sans trop de
précision. Après l’obtention de son bac, elle s’est
mariée, a eu ses enfants et s’est occupée de sa mère,
ce qui remplissait pleinement sa vie. Elle dit avoir vécu
cette période sans difficulté majeure. La
réactualisation des phénomènes anxiogènes et
d’attaque de panique remonte à 4 ans. La patiente fait
le lien avec un changement de poste et de
responsabilités dans son travail. Un matin en allant
travailler, elle a eu une attaque de panique au volant
de sa voiture avec palpitations, sensation
d’étouffement, transpiration et peur de mourir.
sur le plan cognitif elle évolue par un mode
anticipatoire très négatif et dévalorisant évitant toutes
les situations anxiogènes.
agnostic
L’anamnèse de Mme V .permet de confirmer le diagnostic de
trouble panique avec agoraphobie, déjà posé par son
psychiatre.
Selon le DSM IV :
L’agoraphobie se définit comme une anxiété liée au fait de se
retrouver dans des endroits ou des situations d’où il pourrait
être difficile de s’échapper ou dans lesquelles on pourrait ne
pas trouver de secours en cas d’attaque de panique soit
inattendu soit facilitée part des situations spécifiques ou bien
en cas de symptômes à type de panique. Les peurs agora
phobiques regroupent typiquement un ensemble de situations
caractéristiques incluant le fait de se trouver seul ou en dehors
de son domicile, d’être dans une foule ou dans une file
d’attente, sur un pont ou dans un autobus, un train ou une
voiture.
Diagnostic (suite)
L’attaque de panique correspond à une
période bien délimité de crainte ou de malaise
intense dans laquelle au minimum 4 symptômes
surviennent de façon brutale et atteignent leur
acmé en moins de 10 minutes.
Mme V. décrit très bien les palpitations, la
transpiration, la sensation d’étouffement et la
peur de mourir.
Prise en charge
15 à 20 séances suivant l’évolution de son
trouble, avec 2 étapes de traitement.
Première étape : problème cible 1 lié à
la conduite de son véhicule.
Deuxième étape : problème cible 2 lié à
l’incapacité à rester dans une pièce à
l’étage.
Problème cible 1
Analyse fonctionnelle
Situation Emotion CCA de J. COTTRAUX
SYNCHRONIE
Anticipation :
Évite de conduire seule pour les trajets autre que
son domicile-travail. Effectue des trajets seule en
utilisant des routes avec habitations à proximité
pour les trajets domicile-travail.
Situation :
Une attaque de panique en voiture seule en
rase campagne en allant au travail.
Émotions :
Angoisse.
Peur de mourir.
Signification personnelle :
Incapacité irrévocable à conduire seule sa
voiture.
Cognitions :
« Je suis incapable de contrôler »
« Je risque de mourir » « Je vais mourir »
« Je ne suis plus capable de rien »
Imagerie :
« Je me vois seule en rase campagne au volant de
ma voiture en train de mourir »
Comportement ouvert :
Fait le trajet domicile-travail seul avec le
téléphone mobile à proximité.
Entourage :
Mari, enfants et mère répondent à toutes ses
demandes d’accompagnement.
Utilise le téléphone portable très souvent.
DYACHRONIE
Données structurales possibles :
- Données génétiques :
Selon sa mère, son père était une personne très
anxieuse.
- Personnalité :
Anxieuse.
- Facteur précipitants les troubles :
Déception et sentiment de trahison au travail.
- Évènement précipitant les troubles :
Changement de poste de travail.
- Autres problèmes :
Incapacité à rester dans une pièce à l’étage.
Impossibilité à franchir un grand pont sur une route.
- Traitement antérieur :
Deux séances d’hypnose sans succès.
L’analyse fonctionnelle nous a permis de mieux
comprendre la situation au volant de sa voiture
et de mettre en évidence les difficultés qui y
sont liées. Après avoir expliqué à la patiente ce
qu’est une attaque de panique, un contrat
thérapeutique lui a été proposé, contrat défini
en terme d’objectifs thérapeutiques à atteindre
et en terme d’outils thérapeutiques, de
techniques comportementales et cognitives à
utiliser. Cet ensemble d’éléments lui sont
exposés et reçoivent son approbation.
Contrat thérapeutique :
Madame V. souhaiterait utiliser son
véhicule seule et pour d’autres
destinations que celle de son travail. Elle
aimerait pouvoir se promener seule où elle
le désir sur n’importe qu’elle route( aller
en ville faire du shopping, chez le coiffeur,
l’esthéticienne…).
Objectifs thérapeutiques :
- Objectifs concernant son trajet domiciletravail :
Se déplacer en utilisant le trajet le plus
court.
- Objectifs concernant ses loisirs :
Utiliser sa voiture seule et librement en se
faisant plaisir.
Techniques et outils thérapeutiques
a. Techniques comportementales :
Contrôle physiologique avec la régulation et le contrôle
respiratoire selon la méthode de VASLAVA, pratique et
entraînement en séance et à domicile.
Apprentissage de la relaxation selon la méthode SCHULTZ,
pratique et entraînement régulier en séance et mise à
disposition d’un CD préenregistré pour une utilisation à
domicile.
Apprentissage du schéma de la courbe et de l’habituation lié à
l’anxiété.
Exposition graduée en imagination puis in vivo en séance et
avec tâches à domicile.
Utilisation d’échelle de cotation de l’angoisse de 0 à 10.
Techniques cognitives :
Explication détaillée sur le phénomène
physiologique de l’attaque de panique.
Restructuration cognitive avec remise en
question des pensées automatiques et
postulats de base à l’aide des colonnes de
BECK.
Problème cible 2
Synchronie
Anticipation :
Peur d’avoir une attaque de panique.
Ne reste que 10 minutes dans la salle de
réunion.
Évite tous endroits se situant à l’étage.
Situation :
Réunion professionnelles située au second étage.
Émotions :
Angoisse.
Peur de mourir.
Signification personnelle :
Incapacité à contrôler ses émotions.
Cognitions :
« Je suis incapable de rester dans cette salle plus de 10
minutes sinon je vais faire un malaise et tout le monde
verra que je suis folle de réagir comme cela », »je
risque de perdre mon travail » et « je suis capable
d’aller dans un lieu de situant à l’étage ».
Imagerie :
« Je me vois attirer par le vide et sauter par la fenêtre
».
Comportement ouvert :
Trouve toujours un prétexte pour quitter
la salle de réunion.
Entourage :
La patiente à informée un de ses
collègues de travail.
Diachronie
Données structurales possibles :
- Données génétiques :
Père souffrait de même trouble.
- Personnalité :
Anxieuse et autonome.
- Facteurs précipitants les troubles :
Changement de poste de travail.
- Évènement précipitant le trouble :
A eu une attaque de panique en voiture.
Contrat thérapeutique :
• Mme V. souhaiterait assister aux réunions
professionnelles sur toute leur durée et
quelque soit l’endroit.
• Elle aimerait pouvoir ouvrir les fenêtres de
l’étage de sa maison, aller où elle le
souhaite sans penser aux ponts à franchir,
aux ascenseurs à prendre…
Objectifs thérapeutiques :
Objectifs professionnels :
Assister du début à la fin des réunions.
User de n’importe quelle pièce.
Objectif personnel :
Avoir des loisirs en toute liberté.
Techniques et outils
thérapeutiques
Techniques comportementales :
Idem à la première situation.
Technique cognitives :
Restructuration cognitive.
Diachronie
Données structurales possibles :
- Données génétiques :
Selon sa mère, son père était une
personne très anxieuse.
- Personnalité :
Anxieuse et autonome.
- Facteurs précipitants les troubles :
Déception et sentiment de trahison au
travail et changement de poste de travail.