Transcript FIEBRE REUMATICA CLASE

ENFERMEDAD
REUMÁTICA
DR. FERNANDO GAVILAN
S. pyogenes
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Streptococcus pyogenes (estreptococo del grupo
A) es uno de los patógenos bacterianos más
importante de los seres humanos.
Este microorganismo ubicuo es la causa
bacteriana más frecuente de faringitis aguda y
también origina distintas infecciones cutáneas y
sistémicas.
Posee una particularidad, ya que dichas
infecciones pueden acarrear dos secuelas no
supuradas: la fiebre reumática aguda y la
glomerulonefritis aguda postestreptocócica.
Sobre todo la FR ha sido una causa clásica
de sufrimiento, incapacidad y mortalidad en
todas las partes del mundo.
Estreptococos y sus
enfermedades
S pyogenes
(grupo A)
Faringitis, escarlatina, pioderma, erisipela,
celulitis, fascitis necrotizante, SSTóxico,
bacteriemia, f. reumática, glomerulonefritis
S. agalactiae
(grupo B)
Infecciones RN: meningitis, neumonía,
sepsis. ITU, amnionitis, endometritis,
infecciones de las heridas, neumonías,
bacteriemias
Otros S. beta
Faringitis. Abscesos, bacteriemias
hemolíticos
Bacteriemias, endocarditis, formación de
S grupo
abscesos, caries, meningitis
viridans
S. pneumoniae Neumonía, meningitis, sinusitis, otitis
media, bacteriemia
S. pyogenes
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Descubrimiento: 1874. Billroth lo describe en
casos de erisipela y de infecciones de heridas.
En 1879, Pasteur lo aísla de la sangre de una
paciente con sepsis puerperal.
La primera vez que se habla de S. pyogenes
es en 1884 (Rosenbach) y, en 1903
(Schötmuller) se plantea una clasificación de
los estreptococos en base a la producción de
hemólisis.
Finalmente, en 1933, Lancefield los agrupa en
la categoría A de su clasificación.
S. pyogenes
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Los estreptococos del grupo A crecen como
células esféricas u ovoides de 0,6-1 µm de
diámetro y aparecen como parejas o
cadenas de tamaño corto o moderado en
las muestras clínicas.
Crecen en: -medios líquidos con suplemento
de suero o sangre ( forman cadenas largas)
-medios sólidos: Agar sangre de
cordero al 5 %
Muchas cepas producen cápsulas mucosas
constituidas por ácido hialurónico.
S. pyogenes
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Son microorganismos inmóviles, no forman
esporas, no producen catalasa y son
anaerobios facultativos.
Se tiñen Gram positivos.
Esta especie es exigente desde el punto de
vista nutricional y requiere ser cultivada en
medios enriquecidos con sangre o suero.
Antígenos de pared
cápsula: ac. hialurónico
capa externa: fimbrias
capa media: carbohidrato
capa interna: mucopéptidos
membrana protoplasmática:
lipoproteínas
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Capa externa:
fimbrias




ac. lipoteico
proteína M
proteína T
proteína R
Proteína M
 tipo específica (100
serotipos)
 determina virulencia
 antifagocítica
 inhibe migración
leucocitaria
 asociada a S.O.F.
REACCIONES CRUZADAS
CÁPSULA
AC.HIALURÓNICO
ARTICULACIÓN
PROT.M, MAP
MIOCARDIO
CARBOHIDRATO
TEJIDO VALVULAR
MEMBRANA
PROTOPLASMA
SARCOLEMA,
NÚCLEOS SNC.
FIEBRE REUMÁTICA
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Enfermedad inflamatoria sistémica
caracterizada por la existencia de lesiones
que pueden afectar articulaciones( 75%),
piel, tejido celular subcutáneo, corazón (4050) y sistema nervioso (< 10 %).
Secuela de una infección faríngea por
estreptococo beta-hemolítico grupo A
EPIDEMIOLOGÍA
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10 a 15 millones de casos nuevos por año
EEUU disminución hasta los 80, despues aumento
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Factores ambientales : hacinamiento, clima (templados y
tropicales).
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Factores del huésped: edad (5 a 15 años), sexo, raza,
predisposición genética.
Diagnóstico de FRA. Duckett Jones
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No existe un signo, síntoma o examen de laboratorio
patognomónico para establecer el diagnóstico.
Esto dio origen a los criterios de Jones que tratan de evitar un
exceso en los diagnósticos de FR. Sin embargo, hay pacientes
con cuadros clínicos que reúnen los requisitos del criterio en
cuestión y padecen otra enfermedad
Duckett Jones estableció en 1944 los ya mencionados criterios
para auxiliar al médico en el establecimiento del diagnóstico de
FR.
Los CRITERIOS DE JONES, han sufrido diversas
modificaciones de acuerdo a los avances que se han logrado en
el conocimiento de esta enfermedad a partir de su publicación
La última revisión ocurrió en 1984 y a la fecha sigue siendo una
guía para definir el diagnóstico de FR.
Diagnóstico de fiebre reumática
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Historia clínica y el examen físico: se basa en criterios
mayores y menores, pero para aplicarlo debe existir
evidencia de infección por S pyogenes. (Ej elevación
progresiva de título ASO > 200-320 U Todd; S 80 %. Con
antiDNasa aumenta a 90%)
La presencia de 2 criterios mayores, o 1 criterios mayor
más 2 criterios menores, indica alta probabilidad de fiebre
reumática aguda.
FRA comienza 1 – 5 semanas post faringoamigdalitis
habitualmente severa, promedio 19 días
Afecta niños y adultos jóvenes ( 6-20 a) mayor frecuencia
de recidiva en 5 primeros años, igual incidencia ambos
sexos, nivel socioeconómico.
Tasa FRA postamigdalitis estreptocócica no ttada. 3%
Criterios de Jones modificados
1984
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Criterios mayores:
Carditis ( 3° semana soplo cardiaco, cardiomegalia, ICC,
pericarditis Manifestaciones disnea, debilidad y dolor precordial)
Artritis migratoria 4 semanas duración)
Cora de Sydenham (tardío, labilidad emocional, mov.
Incordinados, 2 – 4 meses duración
Nódulos subcutáneos (pequeños, dolorosos, sobre superficies
óseas, tendón Aquiles, apófisis espinosas, occipucio, 2 semanas
Eritema marginado: ( rush irregular en tronco )
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Criterios menores:
Fiebre ( 10 – 15 días de duración )
Artralgia ( dolor en 1 o más articulaciones)
Antecedentes de ataque previo de FR ( nuevo soplo)
VHS acelerada, PCR positiva, leucocitosis
Intervalo PR prolongado mayor de 20 mseg en ECG
CRITERIOS DE JONES MODIFICADOS 1992
Criterios Mayores
Criterios Menores
Carditis
Poliartritis migratoria
Eritema marginado
Corea
Nódulos subcutáneos.
Fiebre
Artralgia
Reactantes de fase aguda
elevados (VSG, PCR)
PR prolongado en ECG
MÁS
Manifestaciones de una infección previa por estreptococos del grupo A (cultivo,
detección rápida de antígenos, anticuerpos altos/elevándose)
2 criterios mayores o un criterio mayor y dos menores + pruebas de una infección
estreptocócica previa elevada probabilidad de fiebre reumática.
Clínica
􀁻 Daño valvular:
 􀁻 Insuficiencia aortica
 􀁻 Estenosis mitral
Clínica
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􀁻 Fiebre)
􀁻 Dolor articular (rodillas, codos, tobillos y muñecas)
􀁻 Inflamación articular, enrojecimiento y calor
􀁻 Dolor abdominal
􀁻 Erupción en la piel (eritema marginado)
􀁻 Nódulos cutáneos
􀁻 Corea de Sydenhan (movimientos involuntarios,
espasmódicos, sin ningún propósito, arrítmicos y
suceden esporádicamente en grupos diferentes de
músculos)
􀁻 Epistaxis (hemorragia nasal
Eritema marginado
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Diagnóstico diferencial desde el punto de
vista cardiaco:
Endocarditis
Miocarditis
Miocardiopatía
Enfermedad de Kawasaki
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La principal característica patológica son los
nódulos de Aschoff en el miocardio, pero la
manifestación más grave es la pancarditis,
que afecta endocardio, miocardio y
pericardio. > frecuencia afecta AI y se daña
la válvula mitral (valva posterior), luego la
aórtica y, por último la tricúspide. Las
alteraciones de la válvula pulmonar son muy
raras.
Por esta afectación, esta enfermedad se
ganó el concepto de que “lame las
articulaciones y muerde el corazón”.
FIEBRE REUMATICA
Exámenes complementarios
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Hemograma
Eritrosedimentación
Proteina C reactiva
Mucoproteinas
séricas
Electroforesis de
proteínas
T.A.S.O.
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Telecardiograma
Electrocardiograma
Ecocardiograma
otros estudios
inmunológicos
TRATAMIENTO
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El tratamiento de elección continúa siendo la
penicilina. Debe orientarse a eliminar el germen,
a controlar la inflamación y a prevenir
las posibles secuelas.
— Reposo en cama. Es indispensable en la
fase aguda y sobre todo, si hay carditis.
— Tratamiento antiinflamatorio. Salicilatos
a 75-100 mg/kg/día (tabla II).
— Tratamiento antibiótico. Penicilina-benzatina.
PROFILAXIS o Prevención
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La prevención de la FR está en función del
tratamiento adecuado de las infecciones respiratorias
estreptocócicas producidas por el S.del grupo A.
— Prevención primaria. Es la prevención de
los ataques iniciales de FRA y depende del correcto
diagnóstico y tto de las infecciones faríngeas.
— Prevención secundaria. Consiste en la prevención de
las recaídas tras un primer ataque de FRA. Precisa
de un programa continuo de profilaxis. (tabla IV).
— Prevención terciaria. Es la profilaxis de la endocarditis
infecciosa en pacientes con secuelas de cardiopatía
reumática.