Transcript TB/VIH - Ministerio de Salud Pública

Coinfección TB/VIH
Programa Nacional de Control de la Tuberculosis
Ministerio de Salud Pública
República Dominicana
Objetivos de la presentación
•
Al finalizar la sesión los /las participantes
estarán en capacidad de:
– Establecer el diagnóstico de Coinfección
TB/VIH.
Coinfección TB/VIH
• Es cuando existe la presencia en un mismo
individuo la enfermedad TB y el Virus de
inmunodeficiencia humana (VIH).
Infección por VIH y TB
• La Coinfección TB/VIH, manifestada como una
infección latente y/o enfermedad TB, es un
problema de salud pública a nivel mundial.
– En el año 2009 se estimaron 1.1 millones de
nuevos casos de TB/VIH en el mundo.
– 24,000 nuevos casos de TB/VIH en la Región de las
Américas. De estos últimos se notificaron 14.672
(64%).
Infección por VIH y TB
• La TB es la causa de muerte de 1/3 personas
con sida en el mundo.
• 1/3 parte del incremento de los casos de TB a
nivel mundial, se atribuye a la propagación del
VIH.
• En las Américas, se estima que el 9.5% de las
muertes por TB, están asociadas al VIH.
Criterios de OPS/OMS para priorizar los
países con TB/VIH en las Américas.
•
•
•
•
Poblacional
Prevalencia de infección VIH en TB
Incidencia de TB
Coeficiente de GINI
Nota: Países priorizados en TB/VIH
Barbados, Haití, Guyana, Suriname, Bahamas,
Brasil, Guatemala, Jamaica, Panama, República
Dominicana y Honduras.
Infección por VIH y TB
• El impacto de la Coinfección VIH
biderreccional.
y TB es
• La TB al aumentar la carga viral , acelera la
progresión de la infección por VIH a sida y
con ello a la muerte.
VIH/TB
• La infección por VIH, al conducir a la
declinación de los linfocitos CD4, que son de
crucial importancia en iniciar y mantener la
respuesta inmune, afecta la presentación
clínica y evolución de la TB.
• El VIH promueve la progresión a enfermedad
de personas infectadas con TB.
TB/VIH
• Riesgo anual de desarrollar TB en personas con VIH es
de 5 a 12 % a partir de:
– Reactivación de infección latente TB
– Progresión de la enfermedad a partir de infecciones recientes
– Progresión de la enfermedad a partir de reinfecciones exógenas
• Riesgo de mortalidad ▲ “Reportes de autopsias en
personas con VIH  14 al 54% mueren de TB”.
• TB no tratada, en personas con VIH, se desarrolla
rápidamente y si no tratada prácticamente todos fallecen
en meses.
El VIH incrementa la epidemia de TB
1. Favorece la aparición de TB activa en las
personas con infección por Mycobacterium
tuberculosis
- latente (factor de riesgo más activo)
- recientemente adquirida
Riesgo anual de desarrollar la TB en personas
coinfectadas por el VIH y Mycobacterium
tuberculosis = 3% a 13%
Incidencia de TB entre las personas con infección
tuberculosa VIH positivas vs. VIH negativas
Infección TB
VIH positivas
3 a 13%
por año
>30%
en el resto de la vida
VIH negativas
5% en los 2
primeros años
<10%
en el resto de la vida
Diagnóstico de la TB en PVVS
• La TBP es la forma mas frecuente de TB, en todas las
personas con o sin VIH.
– Es la mas importante desde el punto de vista clínico, dada su
transmisibilidad.
– Es la mas importante desde el punto de vista de Salud Pública.
•
El Dx de la TBP en las personas con VIH, se realiza de
la misma forma que en las personas sin VIH y se basa
en :
–
–
–
–
Manifestaciones clínicas
Diagnóstico bacteriológico
Diagnóstico radiológico
Otros métodos
Manifestaciones Clínicas
• Los síntomas más importantes:
–
–
–
–
•
Fiebre
Tos creciente
Pérdida de peso
Diaforesis nocturna
Los síntomas menos frecuentes:
– Hemoptisis (por que hay poca cavitación).
– Inflamación.
– Irritación endobronquial.
•
La tos en las personas con VIH, siempre debe ser
investigada independientemente de:
– De sus características
–
Duración
Diagnóstico Bacteriológico
1. Baciloscopía
2. Cultivo
• En la persona con VIH con leve
inmunodeficiencia, la probabilidad de obtener
baciloscopias positivas, es igual a la de una
persona sin VIH.
• En cambio en una persona con VIH en etapa
sida, la probabilidad de obtener baciloscopia
positiva, esta más reducida.
Cultivo de esputo
• En las personas con VIH, el cultivo de esputo
debe ser un exámen de rutina porque:
– Aumenta el diagnóstico de la TBP, en los
pacientes con enfermedad avanzada, poco
bacilífero.
– Es necesario para realizar test de tipificación.
– Para efectuar pruebas de sensibilidad a drogas
(PSD) anti-TB.
FLUJOGRAMA 1
PROCEDIMIENTOS PARA DETECCION DE VIH-SIDA EN PACIENTES CON TB
Paciente con TB
Pre consejería
Prueba
Anticuerpos
de VIH
antiVIH
Negativo
Positivo
Post consejería
Seguimiento
Referir a la Unidad
de Atención Integral
y continuar Tx Anti
TB en coordinación
FLUJOGRAMA 2
PROCEDIMIENTOS PARA LA DETECCION DE TB EN PACIENTE CON VIH-SIDA
PVVS
Sintomático Respiratorio
Baciloscopia Seriada
Rx de Tórax
Cultivo de esputo
Baciloscopia
Negativos Rx
sin hallazgos
patológicos
Baciloscopia Negativos
Rx con hallazgos
patológicos
Realizar Dx diferencial
Sin sospecha
clínica de
TB y cultivo
negativo
Iniciar TPI x
9-12 meses
Sospecha clínica de TB
en espera de cultivo
Iniciar tratamiento y
profilaxis TMP-SMX
Baciloscopia positiva
Iniciar tratamiento Anti TB y
profilaxis con TMP-SMX
dar seguimiento al resultado del
cultivo y MAC
Resultado de cultivo
M. tuberculosis continuar
tratamiento y TMP-SMX
Resultado de cultivo
M. avium
Cambiar tratamiento
FLUJOGRAMA III
MANEJO DE PACIENTES CON TB PULMONAR/VIH QUE NO RESPONDE O EMPEORAN AL TRATAMIENTO ANTI-TB
Realizar Bacilos copia al 2do. mes
Rx de tórax
BK (+)
Cultivo y PSD
Cultivo (+)
M.
tuberculosis
Sensibilidad a
los
medicamentos
Anti TB,
continuar TX
Cultivo (+)
M. avium
Resistente a los
medicamentos
Anti TB, referir
a unidad MDR
Tinción de Gram.
+ y presencia de
bacteria
Neumonía Bacteriana
Tratar según
antibiograma
Cambiar
Tx. Anti TB
para micobacteria
Sombras Difusas
Intersticiales BAAR (-)
Nuevas Cavitaciones
BAAR (-)
Neumonía por
Neumocystis jirovecii
Sospecha de
Nocardia
TMP-SMX
Diagnóstico de la TBP (BK +)
• La OMS con el objetivo de acelerar el DX. y TX.
de TB en adultos y adolescentes en entornos de
alta prevalencia de VIH y recursos limitados
(http://whqlibdoc.who.int/hq/2007/WHO HTM
TB 2007.379 spa.pdf).
• Entornos de alta prevalencia de VIH y recursos limitados: son aquellos que
presentan:
– Prevalencia de VIH (igual o superior al 1% ) en
mujeres embarazadas adultas.
– Prevalencia de VIH superior al 5% entre enfermos de
TB.
Caso de TB pulmonar
Caso de TBP (BK+).
o Una baciloscopia de esputo positiva para BAAR.
o Confirmación de laboratorio de la infección por VIH .
Caso de TBP (BK neg.)
o Al menos dos muestras de esputo negativa para BAAR y
o Anomalías radiográficas indicativas de TB activa y
o Confirmación de laboratorio de la infección por VIH.
Manejo de la coinfección VIH/ TB-MDR y
XDR
• Intensificar búsqueda de infección VIH en todo
TB:
– Realizar test VIH y consejeria en todo SR:
• Países con alta prevalencia de VIH y TB (sitios de alta
prevalencia de VIH=  5% de prevalencia VIH en casos de
TB)
– Realizar test VIH y consejeria en todo caso de TB (sitios
baja prevalencia VIH)
– Uso algoritmos estándares para dx TBP
y extrapulmonar:
• TB en VIH puede ser:
– Pulmonar BK(-) del 24 a 60%
– Extrapulmonar del 4 a 40%
Manejo de la coinfeccion VIH/ TB-MDR y
XDR
• Intensificar la búsqueda de TB-M/XDR en todo
caso de TB/VIH:
– Cultivo en todo TB infectado con VIH: sólido o liquido
 esputo, fluidos, biopsias……
– PSD (RMP + INH) en todo TB infectado con VIH con
métodos rápidos (moleculares)
– Todo MDR realizar PSD a fluoroquinolonas e inyectables
de 2da línea (moleculares o líquidos)
– Vigilancia de la prevalencia de TB-MDR en pacientes
con VIH
Evidencias
TB/VIH
Al haber mas casos de TB/VIH :
• ▲ El riesgo de transmisión de TB en la comunidad
• ▲ La mortalidad
• ▲ La demanda de atención en el Sistema de Salud
• Favorece el desarrollo de formas de TB extrapulmonar y
BK(neg).
La falta de acceso a la prueba de VIH como
principal barrera para el acceso a TARV
Diagnóstico de VIH no integrado en primer nivel
Pocos centros con capacidad para la prueba
Poca respuesta nacional a estigma y discriminación
Poblaciones clave con peor acceso
El diagnóstico tardío se asocia a mayor
mortalidad
Diagnóstico tardío y mortalidad temprana en la región
(Bastos Int J Epid 2008, Tuboi JAIDs 2009, Cesar Plos 2010, Aldridge, BMC 2009,
Protto Rev Pan Sal Pub 2008, Zala JIAS 2008, Rodrigues Junior Rev Pan Salud Pub,
2009, Cortes, Rev Med Chil 2009).
El acceso a TARV no ha resultado en una disminución pareja de la
mortalidad en los países (Alonso, AIDS2010)
Tratamiento con antirretrovirales e
incidencia de TB
• El tratamiento con antirretrovirales redujo la
incidencia de TB activa en 60-80% en dos amplios
estudios observacionales llevados a cabo en Europa
y Estados Unidos (entornos con baja incidencia de
TB y VIH)1,2
• En un entorno con transmisión alta de TB y VIH,
como en Brasil, el tratamiento con antirretrovirales
redujo la incidencia de tuberculosis activa en 80%.3
1Girardi
E et al. Impact of combination antiretroviral therapy on the risk of tuberculosis among persons with
HIV infection. AIDS, 2000.14:1985–1991.
2Jones JL et al. HIV-associated tuberculosis in the era of highly active antiretroviral therapy. International
Journal of Tuberculosis and Lung Diseases, 2000, 4:1026–1031.
3Santoro-Lopes G et al. Reduced risk of TB among Brazilian patients with advance human immunodeficiency
virus infection treated with highly active antiretroviral therapy. Clinical and Infectious Diseases, 2002, 34:543–
546.
Recomendaciones (2)
• El diagnóstico de TB
debe ser realizado
tempranamente y en todo enfermos con VIH (+)
se debe descartar TB a través de baciloscopia y
cultivo
• Todo paciente VIH (+) con TB debe recibir TARV
independientemente del conteo de CD4.
• El manejo de los pacientes VIH (+) con TB es de
alta prioridad y el tratamiento del TB debe ser
estrictamente supervisado con apoyo del
paciente.
Recomendaciones (3)
• A toda persona con VIH con sospecha de TB
pulmonar, se le debe solicitar baciloscopia de
esputo, cultivo y pruebas de sensibilidad
Actividades de colaboración TB/VIH
A. Establecer mecanismos de colaboración
1. Ente coordinador TB/VIH en todos los niveles
2. Vigilancia prevalencia VIH en pacientes con TB
3. Planificación conjunta TB/VIH
4. Monitoreo y evaluación
B. Reducir la carga de TB entre personas con VIH/SIDA
1. Búsqueda intensiva de casos de TB
2. Terapia preventiva con INH
3. Control de infección en TB en establecimientos de salud y sitios de
congregación (prisiones, cuarteles, campos de refugiados)
C. Reducir la carga de VIH entre los pacientes con TB
1. Consejería y pruebas VIH
2. Métodos de prevención para VIH
3. Terapia preventiva con cotrimoxazol
4. Atención y apoyo a personas con VIH
5. Terapia antirretroviral
PNs TB y VIH
PN VIH
PN TB
Derechos reservados : Documentos Técnicos PNCT- DOR- 2011
Programa Nacional de Control de la Tuberculosis
Edificio Ministerio de Salud Pública (MSP), 2do. piso.
Dirección : Av. Tiradentes, Esq. Héctor H. Hernández, (Antigua San Cristóbal)
Ensanche la Fe, Santo Domingo, República Dominicana
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Teléfono Directo: 809-732-8046
Fax: 809-541-3422
Email: [email protected]
Diagramación: Daniel Emilio Pena, Digitador
Fecha Ultima Revisión: Agosto del 2011. R.D
Caso No. 1
• Pedro de 19 años, tiene tuberculosis, lleva una
vida sexualmente activa. Su primera esposa
falleció por VIH. Dos de sus tres hijos,
presentan historial de procesos gripales en el
pasado mes de julio.
• Cual sería la conducta adecuada en este caso,
para: Pedro, Hijos y parejas sexuales.
Caso 2
• José, 24 años, es VIH positivo, lleva una vida
sexualmente activa. En su ultima consulta
médica presenta pérdida de peso, fiebre,
sudoración nocturna. María Su esposa fue
diagnosticada con TB/VIH. En la empresa de
su esposa están preocupados por su
condición.
• Cual sería la conducta adecuada en este caso,
para: José, esposa y la empresa.