Transcript 射频治疗肝癌的价值
射频消融治疗 肝癌 冷循环射频治疗仪的 临床应用价值 苏州大学附属第一医院介入科 倪才方 前 言 肝癌是影响国人健康的最重要恶性 肿瘤 我国是肝癌发病大国，发病率和死 亡率占全球45％ （ 45万/年 ） 前 言 肝癌的治疗 Treatments for Liver Cancer 药物治疗（Chemical therapy) 手术切除(surgical resection) 肝脏移植(liver transplantation) 动脉化疗栓塞治疗(transarterial chemoembolization) 射频消融术(radiofrequency ablation) 其它:注入无水酒精，应用冷冻（液氮、氩氦 刀）、强度聚焦超声、微波、激光、r刀) 前 言 手术切除 Surgical Resection 目前最常用治疗肝癌的方法 影响能否接受切除手术的因素﹕ 癌症肿瘤的位置﹕ 肿瘤涉及两叶或已扩散 肝功能﹕ 80%的肝癌患者都患有肝硬化，令肝功能 受损，无法承受局部肝脏切除 只适用于约20%的肝癌患者 中晚期肝癌患者两年生存率为４２％，３２个 月的生存率３１％ 前 言 肝脏移植Liver Transplantation 进行肝脏移植的条件﹕ 肿瘤＜5厘米，肿瘤结节(nodules) 不多于 3个的早期肝癌患者 等候时间较长（2至3个月—1年） 供肝缺乏 只适用于约5%的肝癌患者 前 言 动脉化疗栓塞 不能完全消灭肿瘤 前 言 RFA于1990年问世，但 在实质性肿瘤治疗应用 的范围和价值仅在近年 来才引起人们的高度关 注。 2001年美国NIH开始进 行RFA肿瘤治疗II期临床 应用范围的l临床研究。 自动导航多极射频 治疗仪（又称为多 弹头射频治疗仪) 前 言 射频消融 Radiofrequency Ablation 最近发展的治疗技术 可单独应用 影像学导向、 配合药物治疗 检测与术后评估 和切除手术混合使用 3种途径﹕ 经皮穿刺射频消融术(percutaneous) 腔镜射频消融术(laparoscopic) 开放射频消融术(open ) 一、射频治疗工作原理 何謂射頻？ 所謂射頻（radiofrequency, RF）是 具有一定頻率的電磁波，一般用于 无线电及电视頻率发射，其频率介 于10Hz—3×106MHz之間。 射频消融源的工作频率一般在200KHZ—500KHZ 范围内。输出功率在100W—400W 一、射频治疗工作原理 射频固化(Radiofrequency Ablation)治疗，是利用射频产 生热量使肿瘤组织凝固、坏死， 控制其生长，以此达到治愈或延 长病人生命的目的。 一定频率范围的电流 激活电级针周围离子 ² ú Éú · × ÖÓ Ë® ƽ µ Ä ¦² Á ¦¼ °Ä ¦² Á ÈÈ Ï ò ÖÜ Î § ´ « µ ¼ ² ú Éú Ï û ÈÚ Ð§ Ó¦ 热量可达到80~100℃，可有效快速地杀死局 部肿瘤细胞，同时可使肿瘤周围的血管组织 凝固形成一个反应带，使之不能断续向肿瘤 供血和有利于防止肿瘤转移 Ö× Áö Ï ¸° û ± ä ÐÔ 二、射频治疗仪组成和类型 射频肿瘤消融仪由五个部分组成： 射频消融源（能量发生器） 测控单元 消融电极 类型 外电极 但其功能都基于相同的原理 差异仅在电极的设计 计算机 及能量发生器上 二、射频治疗仪组成和类型 测控单元是通过监控肿瘤组织的阻 抗，温度等参数的变化，自动调节 射频消融源的输出功率，使肿瘤组 织快速产生大范围的凝固性坏死。 二、射频治疗仪组成和类型 消融电极—核心部件 直接影响凝固坏死区的大小、形状和产生凝固性 坏死区的速度. 有单电极、双电极、多电极、冷却电极及多钩可展 开式电极等. 理想的凝固坏死区形状应为球形或扁球形。 二、射频治疗仪组成和类型 外电极— 由于消融仪的功率较大，治疗时间 较长，故射频肿瘤消融仪的外电极有效面积必 须足够大，否则易造成患者皮肤与电极接触部 位的灼伤。 计算机一般用来设定控温曲线，记录患者档 案和治疗过程中的各种参数。 二、射频治疗仪组成和类型 RITA Medical Systems Inc. Boston Scientific Corp. (Radio Therapeutics) HiTT System Radionics Inc. RITA Medical Systems Inc. 输出功率在250W 以温度为基础 RITA Medical • 14g, 15cm expandable array • 460 kHz generator • Boston Scientific Corp. RF-2000 输出功率100 输出功率在200W 以阻抗为基础 HiTT System 输出功率在50W 以温度和阻抗为基础 可在MR引导下使用 Radionics Cool-Tip TM 最大输出功率200W,频率500KHz 自动监测输出功率、组织的电阻抗以及电极的 温度 冷却泵 中空电极 冷循环射频系统利用转轴挤压管道，将致 冷的液体持续地泵入电极的内置管中，不 断带走针尖的热量，使针尖温度保持在 14℃-20℃，这样减少电极周围组织的碳 化和阻抗的增高，使射频能量更好地释放， 扩大了治疗的范围。 工作原理 射频的比较 传统单极射频针凝固直径1.6cm 能量增大→组织汽化、碳化→阻抗 增加→射频能量降低 在治疗中，消融电极周围组织结痂或碳 化。不仅使凝固坏死区范围大大缩小， 影响疗效，且术后易出现收回电极子针 困难而产生医疗事故。 带有冷循环系统的射频针，可以降低 针周围组织的温度而增加射频能量的 释放。 采用中空冷循环水降低消融电极温度 的方法也能解决电极针周围组织结痂 与碳化问题。 冷循环(Cool tip)射频治疗仪 涂有特殊纳米材料的冷循环电极在 B超、CT下显示清晰，有利于准确 定位、动态监控 冷循环射频系统—技术指标 单极针（裸端1cm）毁损范围2~3cm, 单极针（裸端2cm）毁损范围3~4cm, 单极针（裸端3cm)毁损范围4~5cm， 集束针毁损范围最大，可达7cm， 射频针 单极针 单极针 长 度：10,15,20和 25cm 裸露部分：1,2和3cm 集束针 •长 度：10,15和20cm •裸露部分：2.5cm 不同规格满足不同体 积肿瘤的治疗需要。 集束针 三、适应证 1、<4个 2、不能手术切除 3、高龄、体弱、全身情况差或合并其他疾病、糖尿病 无法耐受手术的//不愿意接受手术 4、肿瘤位置不佳（临近大血管、胆管）切除困难的 5、手术风险大的 6、术前判断手术难度大或手术中探查无法切除的 7、术后复发或不宜再次手术的 禁忌证为： ①病灶数超过4个 ②病灶位于肝门区 ③弥漫性肝癌④一般情况差，不能耐受治疗者 四、操作方法 术前完成各项有关检查， 治疗前禁食，注射安定或杜冷丁 背部放置弥散电极并与射频发生器相连 导向设备:B超/CT、MRI定位 CT Pinpoint系统和瞬时CT透视扫描 设计治疗途径并确定进针点 沿预定的穿刺线局部浸润麻醉 可以镇静麻醉 操作方法 将射频针插至 肿瘤底部并超出 边缘0.2-0.5cm。 依次开启冷循 环泵及射频治疗 仪。 操作方法 操作方法 射频治疗时间为12分钟,治疗结束后调 节输出功率使针尖温度保持90-99℃，持 续10秒钟，以使针道碳化止血，亦可防 止针道癌细胞转移或种植。拔出电极针， 手术区域腹带加压包扎。 对直径小于3cm的肿瘤,采用1次 或2次消融；直径大于3cm的肿 瘤需要多次重叠消融 How the RF Ablation Treatment Works How the RF Ablation Treatment Works 五、术后处理 严密观察生命体征变化 病灶较大者吸氧 输液、抗菌素、保肝药物 复查X片、B超、CT及MRI，发现残存肿瘤追加 RF或行TACE 六、疗效评价 临床评价（生存质量、生存期） 影像学评价 影像学在热凝固治疗中的作用有: ①病灶定位,引导穿刺。②术中实时监测。③术后随访 通常用B超、CT或MRI来进行评价： 包括 肿瘤大小改变 内部回声、密度或信号的变化 血供改变三方面 六、疗效评价 射频治疗后B超表现为回声增强： 术前低回声→术后呈等回声或高回声 等回声→成高回声或稍高回声 高回声→仍为高回声或不均匀高回声 超声上肿块回声增强代表肿瘤 组织坏死、纤维结缔组织增生， 是治疗有效的标志 六、疗效评价 ★CT增强造影可以在术后立即显示肿 瘤区由原来的增强实质型转变成低 密度区。3-4天后此区与正常组织 对比更为明显，边缘也更清晰。 六、疗效评价 肝肿瘤治疗前、后CT扫描图像观察: 增强CT可显示肿瘤完全凝固坏死征象——病 灶呈完全无强化区，其周边常有一条反差强烈 的锐利边缘——热损伤后细胞的炎症反应 RF后CT 治疗后立即 治疗后1月 治疗后3月 六、疗效评价 ★MRI图像都显示治疗区密度减低。在增强造 影延迟图像上显示坏死区周围有明显环圈。此 环圈不代表残余肿瘤组织，是组织对热损伤的 一种反应。 这种现象维持到术后1个月左右，随后消退。因易与 肿瘤残余组织混淆，而对早期评价手术的完全性不利， 故术后1个月后复查CT或MRI是必要的。 76岁结肠癌肝 MT RF治疗后 3月 六、疗效评价 ★3-6个月后，B超、CT、MRI图像显 示固化坏死区与肿瘤明显缩小，或者无 边缘包圈，仅治疗区缩小。 CT scan of colon cancer spread to the liver, 2 hours post RF treatment 2.5 years post RF treatment 六、疗效评价 ★如果肿瘤周围无再生长迹象，可以认 为治疗已足够。每1—3个月做B超、CT 或核磁跟踪残余肿瘤组织，一旦发生再 生长，可以再作治疗。如果治疗区周围 有一个比较厚而不规则的环圈，表示治 疗不完全。 肿瘤完全坏死和残余 疗效分析 ★最理想是固化坏死区比肿瘤大0.51.0cm。治疗区内就很少复发，如治疗 范围不够大，肿瘤有复发的可能。 复发率: 4-55% 比酒精治疗要低 比手术高 Arch Surg. 2006;141:181-0 六、疗效评价 复发性多发性肝癌射频治疗 术前 RFA术后4个月 患者，男，74岁，肝癌行肝IV段切除术后2 年，CT发现右肝前叶2个占位，直径约为2.0 和3.0cm，AFP阴性，病人难以耐受右半肝 或右三页切除。行二次射频消融治疗 2次RFA术后8个月 大肝癌射频 术前 RFA术后6个月 患者，男，52岁 CT发现肝脏占位2月， AFP3000；肝功能Child B级， 患者拒绝手术治疗 RF 治疗后目前已无瘤生存8个月 RFA术后8个月 六、疗效评价 Curley等到治疗例169个肿瘤病灶（平均直径3。4cm）， 无一例术中死亡，术后2。4%出现并发症；15个月中位 随访期中，1。8%出现复发，术后均在影像表现上出出 不同程度坏死缩小。 Rossi报道7年来射频治疗50例肝细胞癌和肝转移癌的 经验，其l、 2、3和5年的生存率分别达94％、86％、 68％和40％，9l，高于经皮股动脉穿刺肝动脉化疗栓 塞术(TACE)的1、2、3年生存率的62．1％、42．0％、 34．6％ 北京肿瘤医院经验： ３６０例原发性肝癌、肝转移癌 病灶有效灭活率达到９３．８％； 原发性肝癌患者中２４％为手术切除后复发病例；７ ８％为３～４期的晚期癌，１年以上生存率达到８ ３．６％，３年生存率达６０．３％； 有４７例１～２期的早期癌，因高龄、心血管病及肝 功能差而不宜手术，经射频消融治疗，１年生存率为 ９３％，２年为８４．５％，３年为７５．2% 苏州大学附属第一医院初步应用结果 2003年10月开始: 32例 有效率为：85% 疗效 小肝癌: 1年生存率为90%， 2年生存率为85%， 3年生存率为65%， 5年的生存率为40%， 与手术切除效果相仿，提示射频治疗对 小肝癌可起到替代手术的作用 七、并发症 常见并发症主要有： ①发热，其主要原因为机体对射频发出高温的 反应性发热和吸收热，一般在38．5℃左右， 少数超过39℃，约持续3—7d， ②局部并发症：出血、气胸、胸腔积液、少量 腹水、术区疼痛等 其它少见并发症: 肝脏脓肿、烧伤、术后肝功能衰竭 八、尚待解决的难题 一次消融 实时判断消融范围 （新的设备、仪器、新的影像对比剂） 价格 临床合作 九、应用前景 综合干预 立体定向、模拟设计 分子影像评估 目前RFA治疗领域已从最初的肝脏、肺肿 瘤到肾、肾上腺、骨、甲状腺、乳腺肿 瘤、软组织肿块等 综合治疗 为减少复发或防止并发症，常用一些其他治疗 方法与RFA并用。常用的方法有： 阻断肝脏血供方法（TAE法阻断肝动脉供血或 Ballon法阻断门脉供血）+RFA； PEI（经皮无水酒精注射）+RFA； 药物+ RFA; 总 RF 结 经皮穿刺射频治疗实体肿瘤是 一种新的、微创的、有效的手术。 是当今世界上比较先进的既杀伤肿瘤细胞 又对全身损伤较小的方法 是一种实体肿瘤局部治疗的重要手段！。 苏州盘门胜景