Transcript Urgences suicidaires

Urgences suicidaires :les reconnaître
et les prendre en charge
Dr Lequen V.
Service de psychiatrie d’adultes
Hôpital Bichat-Claude Bernard, Paris
introduction
Conduites suicidaires = comportements
pathologiques de sujets ayant des structures de
personnalité allant du normal au +
pathologique
Désir d’échapper à 1 situation difficile; d’agresser
1 personne ou institution; très souvent, sentiments
dépressifs
Quelle que soit l’intentionnalité du geste,
dimension d’appel à laquelle il convient de
répondre
Conduites suicidaires: définitions
Suicide: acte de se tuer (mort volontaire)
Tentative de suicide: passage à l’acte non
fatal
Idées de suicide: élaboration mentale
consciente d’un désir de mort
Équivalents suicidaires: conduites à risque
avec désir inconscient de jeu avec la mort
La crise suicidaire
Crise psychique dont le risque majeur est le
suicide
Moment de rupture dans la vie du sujet
Elaboration d’idées suicidaires de + en +
envahissantes; le suicide devient la solution
pour mettre fin à la souffrance actuelle
La crise suicidaire
Peut aboutir à la tentative de suicide…
…Et la tentative de suicide au suicide
Le suicide: un problème de santé
publique
Suicide: 11 000 décès/an en France(3H/1F)
Première cause de mortalité chez les 15-35 ans(>AVP)
Les tentatives de suicide sont des FDR de suicide
160000 TS/an (2F/1H)
Facteurs de gravité :
 Dépression
 Persistance de l’envie de mourir
 États psychotiques, conduites de dépendance
 Sujet âgé
 Hommes
 Armes à la maison
 Sujet très isolé (dans la vie ou au moment de la TS)
 Maladies somatiques
 TS par pendaison ou arme à feu (forte létalité)
Le suicide: parlons-en !
Le repérage du potentiel suicidaire dépend
surtout du fait que le thème est abordé en
consultation
Le fait d’aborder le thème du suicide
n’augmente pas le risque du passage à l’acte
La prévention du suicide est-elle
possible?
Le problème:
Des causes multiples
Pas de solution unique
Modèle probabiliste du risque suicidaire:
données valables à l’échelle du groupe.
Profils de sujets à risque.
À l’échelle individuelle: pas de probabilité
= tout ou rien
Programme national d’actions




Direction Générale de la Santé et Agence
Nationale d’Accréditation et d’Evaluation
en Santé : référentiels
Améliorer la PEC des suicidants
Améliorer la connaissance épidémiologique
Limiter l’accès aux moyens
Accroître le dépistage du potentiel
suicidaire
Accroître le dépistage du potentiel
suicidaire
Dépistage des sujets à risque et offre du
PEC précoce et adaptée
Prise en compte de toute TS, aussi bénigne
soit-elle sur le plan médical. Reconnaître la
souffrance du sujet, l’aider à la nommer
Reconnaître et évaluer une crise
suicidaire
Rechercher signes de changement par
rapport à l’état antérieur: aggravation
d’une affection associée( dépression,
alcoolisme, délire), liée ou non à des
facteurs que le sujet présente comme
extérieurs(rupture sentimentale,
licenciement, déménagement)
Reconnaître et évaluer la crise
suicidaire
Regroupement de signes de rupture dans la
vie du sujet= valeur d’alerte
 Manifestation explicite d’idées et
d’intention suicidaire(>1/4 suicidants ont
averti leur entourage(24%) ou leur
médecin(5%) de leurs projets de suicide
Reconnaître et évaluer la crise
suicidaire
Changements d’attitudes: repli sur soi,
irritabilité, anxiété, désinvestissement
inhabituels; recours inhabituel ou excessif
aux médicaments, alcool ou drogues.
Désespoir, autodépréciation, sentiment
d’impuissance à gérer émotions et situations
de vie
Reconnaître et évaluer la crise
suicidaire
« comportements de départ »: don d’effets
personnels investis affectivement, recherche
soudaine d’arme à feu, lettres aux proches,
testament
Chez l’enfant: dessins, blessures répétitives
,tbs des apprentissages, joue moins, devient
« souffre-douleur »
Reconnaître et évaluer la crise
suicidaire
Chez adolescent: intentionnalité suicidaire
exprimée, fléchissement scolaire, conduites
à risques récentes ou addictives, fugues,
hétéro/auto-agressivité.
Chez personne âgée: « laissez moi partir »,
« à quoi bon.. », refus de soins; dépression,
handicap, douleurs chroniques; placement
en institution, veuvage
Reconnaître et évaluer la crise
suicidaire
Chez l’adulte:
 arrêts de travail répétés
 Consultations médicales itératives pour douleur,
fatigue
 60 à 70% suicidants/suicidés ont cs en med gen
pour tbs somatiques ds le mois précédent, dont
36% la semaine précédente:↗ fréquence des cs
= S. d’alerte
Reconnaître et évaluer la crise
suicidaire
Triple évaluation du potentiel suicidaire:
1. le risque suicidaire
2. L’urgence à intervenir
3. La dangerosité du moyen envisagé
Chaque dimension est estimée en degré faible,
moyen ou élevé
Evaluation du risque
Risque = probabilité pour un individu d’un
groupe donné de mourir par suicide dans les
2 ans
Evaluation à partir :
 De facteurs de risque
 D’événements de vie
 De facteurs de protection
Modèle intégratif des facteurs de
risque suicidaire
Critères d’évaluation du risque1/
Facteurs Ires: accessibles aux Tts; signes
d’alerte au niveau individuel
 Troubles psychiatriques
 Atcds personnels et familiaux de TS
 Communication d’une intention suicidaire
 impulsivité
Crise suicidaire et pathologie
mentale
> 90% de troubles mentaux chez les
suicidés(autopsies psychologiques)
La comorbidité ↗ le risque suicidaire
(association dépression-anxiété++)
Ds la pop générale aux USA: nb de
diagnostics = le + prédictif de
létalité(Kessler, 1999)
Critères d’évaluation du risque 2/
Facteurs IIres: faible valeur prédictive sans
les Ires, peu modifiables
 Pertes parentales précoces
 Isolement social
 Chômage
 Difficultés financières et professionnelles
Critères d’évaluation du risque 3/
Facteurs IIIres: non modifiables, valeur
prédictive si F. Ires et IIres
 Sexe masculin
 Âge jeune ou grand
 Période de vulnérabilité
Critères d’évaluation du risque 4/
Facteurs de protection:
 Support social; soutien familial
 Prise en charge thérapeutique
 adaptabilité
Critères d’évaluation du risque 5/
Evénements de vie: effets de facteurs
prédisposants et précipitants
Facteurs « trait »: impulsivité
Favorise le passage à l’acte, surtout si anxiété
ou dépression associée
Instruments standardisés d’évaluation
du risque suicidaire utilisés en clinique
SAD PERSONS (SDS)
Echelle d’intentionnalité suicidaire de Beck (SIS)
Echelle d’idéations suicidaires de Beck (BSI)
Inventaire de dépression de Beck (BDI)
Echelle de désespoir de Beck (BHS)
Inventaire d’anxiété de Beck (BAI)
Echelle de motivation du geste suicidaire(RASQ)
Instruments standardisés d’évaluation
du risque suicidaire utilisés en clinique
SPS = seule échelle utilisée aux urgences pour
étayer la décision d’une éventuelle admission en
fonction du degré de suicidalité du patient (seuil à
6)
→ évaluateur; 10 items = F d R de suicide; score
total: 0 à 14 (risque suicidaire le + élevé)
Cochrane-Brink K.A. et al. Clinical Rating Scales in Suicide Risk Assessment. General
Hospital Psychiatry.2000.22,445-451.
« Sad Persons »
Echelle d’évaluation du risque suicidaire
1- homme = 1pt
2- âge < 19ans ou > 45 ans = 1pt
3- déprimé ou désespéré = 2 pts
4- A T C D de TS = 1 pt
5- Éthylisme, abus substances actuel = 1 pt
6- Jugement détérioré par psychose ou confusion = 2pts
7- séparé, divorcé ou vie isolée = 1pt
8- intention exprimée de se suicider ou geste planifié = 2pts
9- pas de lien social significatif = 1pt
10- incapacité de garantir ses gestes ultérieurs = 2pts
Score
Faible 0-4
Moyen 5-9
Elevé 10-14
Evaluation de l’urgence 1/3
3 étapes selon imminence du passage à
l’acte: scénario, absence d’alternative
1. Faible: désire parler; cherche des solutions
à ses pbs; pense au suicide; pas de
scénario précis; lien de confiance avec un
praticien
Evaluation de l’urgence 2/3
2.
Moyenne: équilibre émotionnel fragile;
scénario envisagé mais exécution
reportée; suicide = seul recours imaginé
pour cesser de souffrir; a besoin d’aide et
exprime directement ou indirectement son
désarroi.
Evaluation de l’urgence 3/3
3.
Élevée: sentiment d’avoir tout fait;
décision de passer à l’acte ds les jours qui
viennent; planification claire(où, quand,
comment); anesthésie affective, décision
rationnalisée ou agitation; douleur morale
omniprésente ou tue; isolement; accès
direct et immédiat à 1 moyen de se
suicider
Evaluation de la dangerosité
Létalité du moyen envisagé et accessibilité
de ce moyen
CAT: interroger le sujet
Si accès facile et immédiat et/ou moyen
létal = danger extrême
Létalité par ordre décroissant:
PENDAISON, ARMES A FEU,NOYADE,
Metro, Défenestration, médicaments
Peut-on désamorcer la crise
suicidaire?
La personne en crise suicidaire peut être motivée à
recevoir de l’aide
MAIS
L’intervention se situe à un moment où elle est en
situation d’impasse psychologique
Quels modes d’intervention
proposer?
Sur un axe temporel:
intervention de crise et suivi au long cours
Sur un axe synchronique:
prise en charge de l’individu et implication
de son entourage
Intervention de crise 1/4
Aborder et interroger un sujet en crise
suicidaire:
 Confidentialité
 Au calme
 Favoriser l’expression des affects (pleurs,
verbalisation du désespoir, des frustrations,
de la colère)
Intervention de crise 2/4
 Mettre à jour la souffrance, attitude
empathique
 Faire préciser le contexte actuel dans les
différents domaines de vie
 Aborder directement la question
d’éventuelles idées suicidaires (« avezvous pensé à la mort comme solution à vos
pbs ?»);effet cathartique d’1 TS ou regrets
d’être en vie ?
Intervention de crise 3/4
Identifier F. précipitants et protecteurs:
 F. de vulnérabilité, évaluation de la crise
(risque, urgence, dangerosité)
 Sources de soutien ds l’entourage; recenser
les intervenants impliqués ou possibles;
relever leurs coord.;proposer de les
contacter et informer.
 Capacité de coopération du sujet
Intervention de crise 4/4
• Distinguer: crise psychosociale et crise en
lien avec un tb mental :
 Si tb psychiatrique: PEC prioritaire
 Si nature psychosociale: analyser les
circonstances, la capacité du sujet à
relativiser, la possibilité pour l’intervenant
de réduire la tension psychique
Urgence et tentatives de suicide
Conduite à tenir 1/3
1/ Traitement médical ou chirurgical de l'intoxication
ou des conséquences du geste suicidaire
2/ Ne jamais laisser repartir un patient ayant un
trouble de la conscience ou encore somnolent
3/ Examen psychiatrique avec recherche de facteurs de
risque (dépression) et de protection ; enquête sur le
geste suicidaire éventuel
évaluation du niveau
de risque suicidaire
4/ Stratégie thérapeutique en fonction du niveau de
risque estimé
Urgence et tentatives de suicide
Conduite à tenir 2/3
5/ Risque élevé
hospitalisation en psychiatrie en
HL ou HDT si refus du patient. Toujours
hospitaliser si pendaison ou arme à feu
6/ Risque moyen
discuter d’une hospitalisation
en psychiatrie, en centre de crise (temps
d’observation en service d’accueil), versus suivi
spécialisé en ambulatoire ( dans un bref délai)
7/ Risque faible
retour à domicile
possible avec cs de post-urgence (dans la
semaine) ou contact immédiat avec le médecin
traitant
Urgence et tentatives de suicide
Conduite à tenir 3/3
8/ Chimiothérapie :
 Pas d'antidépresseur en urgence
 Anxiolytiques ou neuroleptiques sédatifs en cas de
refus de soins chez un déprimé/agitation/anxiété
en milieu hospitalier
 En ambulatoire : préférer un IRS, moins toxique
en cas de surdosage qu’un tricyclique
Urgence et tentatives de suicide
Prévention et Dépistage
Prévention:



Traitement des épisodes dépressifs majeurs.
Repérage des formes cliniques "difficiles" : adolescent,
formes somatisées, sujet âgé.
Traitement des conduites de dépendance.
Dépistage:


Avez-vous connu une période de 2 semaines pendant
lesquelles vous ayez eu des difficultés pour dormir, vous
vous êtes senti déprimé, triste, avez perdu l’intérêt dans
les choses ?
Vous êtes-vous senti découragé ou coupable ?
Faut-il un suivi après la crise?1/2
Envisager et organiser une continuité des soins
dès le début de la PEC de la crise
Evaluer les recours à disposition: le patient est-il
déjà suivi, par qui, comment?
Favoriser un lien entre les intervenants impliqués
et le patient et son entourage.
Si orientation: personnalisée(nom du thérapeute,
coordonnées)
Rdv rapidement après le traitement de la crise
Faut-il un suivi après la crise?2/2
Si Fd R primaires ou cumul ( tbs psy, suicidants,
addictions): suivi spécialisé avec hospitalisation
éventuelle/ ambulatoire
Sinon: suivi pas systématiquement médicalisé
mais mobiliser réseau déjà sollicité ( sociofamilial)
Dans tous les cas: vigilance particulière de
l’entourage professionnel ou non durant l’année
suivant la crise suicidaire (surtout si persistance
difficultés repérées lors de la crise)
Perspectives et amélioration de la
prise en charge du suicidant
Dissocier les temps et les lieux : urgence
(12H)/évaluation psychosociale (48H)
 Intérêt des unités d’évaluation spécialisées
Optimiser les réseaux de soins
Evaluation des Pratiques professionnelles :
 FMC des intervenants sanitaires et sociaux
 Audit clinique ciblé HAS
EPP sur la prise en charge du
suicidant : Audit clinique ciblé
Critères : Intitulés courts
Critères : Intitulés complets
C1 – PROCHES DU PATIENT
RECUS EN ENTRETIEN
Par un membre de l’équipe psychiatrique
(psychiatre, psychologue, IDE) au moins
une fois pendant l'hospitalisation
C2 – EVALUATION DE LA
SITUATION SOCIALE
A été réalisée, si nécessaire par une
assistante sociale
C3 – CONTACTS PREALABLES A
LA SORTIE
Ont été établis, avec son accord et, si
nécessaire, avec celui des tuteurs légaux,
avec les intervenants extérieurs concernés
susceptibles d’être utiles à l’efficacité du
suivi (médecin traitant, médecin du
travail, services sociaux, services de santé
scolaire, services éducatifs). Ces contacts
sont mentionnés dans le dossier du
patient.
EPP sur la prise en charge du
suicidant : Audit clinique ciblé
Critères : Intitulés courts
Critères : Intitulés complets
C4 – COORDINATION DES
DECISIONS /PATIENT
Un professionnel référent a
coordonné les évaluations
somatiques, psychologiques et
sociales et les décisions concernant le
patient pendant toute la durée de son
séjour (la fonction de référent a pu
être exercée par deux personnes pour
assurer la continuité).
C5 – TRACABILITE DES
ACTIONS
Toute observation ou intervention fait
l’objet d’une trace écrite, datée,
signée dans le dossier du patient pour
les critères 1, 2, 3 et 4.
Conclusion
 Repérer des symptômes de l’urgence
 Idées suicidaires
 Désespoir
 Hallucinations de commande
 Organiser l’entretien
 Mettre en mots les maux somatiques parfois
au 1er plan (personne âgée)
 Mettre à jour la souffrance
Conclusion
 Oser parler du suicide
(idées:fréquence?;passage à l’acte
envisagé?)
 Situer la crise dans le contexte de vie actuel;
hiérarchiser les problèmes immédiats
« qu’est-ce qui vous fait si mal au point de
souffrir autant/ vouloir mourir? »
 Triple évaluation d’une situation de crise
Conclusion
 Recherche d’une psychopathologie/ facteurs de
protection
 Confronter le vécu du patient aux éléments
environnementaux rapportés par l’entourage
 Briser l’isolement socio-familial; rechercher
personnes de confiance.Travail de liaison
 Programmer 1 RDV de cs à court terme si risque
faible/ modéré.Alternatives thérapeutiques selon
dispositifs de soins locaux.
Conclusion
 Une approche intégrée
Prise en compte simultanée:
 Des symptômes psychiatriques actuels
 Des antécédents
 Du statut social (isolement, précarité)
 De la prise en charge déjà instaurée
 Des dispositifs de soins disponibles localement
(urgences hospitalières,CAC,hôpital psy,
CMP,psy libéral..)