Transcript Le rôle de l`expert dans la détection de la fraude à l`assurance
Les reconstitutions : le rôle de l’expert et de l’inspecteur dans le déroulement et l’organisation des reconstitutions
UPEX 22/10/2010
Programme
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L’enquête et ses limites Eléments constitutifs de la fraude Moyens de preuve Techniques d’investigation Différents types de fraude Organisation d’une confrontation
L’enquête et ses limites
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Définition de sens commun réunion de témoignages pour élucider une question douteuse
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Collecte d’éléments probants ou permettant de se forger une opinion
L’enquête et ses limites
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Avant sinistre : Question douteuse = Le risque peut-il être couvert?
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Après sinistre : Question douteuse = Y a-t-il fraude (ou tentative)?
Le contrat doit-il sortir ses effets?
Conclusion
L’enquêteur doit faire preuve
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d’une grande honnêteté intellectuelle d’une précision technique (qu’il n’a pas toujours) : ici interviendra l’expert
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Il doit instruire tant à charge qu’à décharge
Définition de la fraude
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La fraude à l’assurance, dans le cadre d’un sinistre, est l’utilisation illicite d’une police d’assurance dans l’intention de se procurer indûment un avantage.
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On considère donc qu’il y a fraude lorsque l’assureur est délibérément induit en erreur dans le but d’obtenir une prestation en exécution du contrat sans qu’il existe de droit à la prestation réclamée.
Eléments constitutifs de la fraude
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Action volontaire et délibérée (manœuvre, mise en scène, dissimulation, tromperie) commise de mauvaise foi par l’assuré ou un bénéficiaire au préjudice de l’assureur du contrat dans le but de tirer un profit (indemnité, diminution de prime,…) auquel on a pas droit en application des dispositions contractuelles ou légales
Moyens de preuve
Le traitement de la fraude s’inscrit dans une politique générale qui comprend 5 étapes 1. définir – prévenir (production, acceptation) 2. détecter (clignotants) 3. établir 4. traiter (fichage, évolution des produits,…) 5. sanctionner
Détecter (clignotants) :
- Une partie impliquée n’a pas de dégâts - Une partie impliquée fait état d’un probable fait intentionnel - Accident en droit après un récent accident en tort - Les dégâts ne correspondent pas au type de collision - Les parties sont de même origine étrangère - Les parties habitent le même quartier - Le véhicule accidenté n’est pas celui assuré par la police - Le véhicule du responsable est un véhicule loué - Un des véhicules est muni d’une immatriculation temporaire - Le constat est trop net - Le véhicule du responsable est très âgé - Le véhicule du responsable n’est pas soumis au bonus-malus
Établir : - aveux signés (explicites ou implicites) - démonstration d’un fait matériel contraire aux allégations écrites de l’assuré (fausse facture, date, lieu,…et les reconstitutions) - témoignage signé qui infirme les preuves apportées par l’assuré - multitude d’indices, faisceau de présomptions graves, précises et concordantes
Techniques généralistes
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accès à l’information
– publique – privée •
audition
– intéressés – témoins – indicateurs •
surveillance
– statique (observation) – dynamique (filature)
Techniques de l’expert
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Audition des intéressés, des témoins, des intervenants…
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Vérifications techniques de la plausibilité du sinistre
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Relevé d’indices et analyses
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Reconstitution informatique de l’accident
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Confrontation des véhicules
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etc...
Différents types de fraudes
1. Dans la déclaration de risques
1.1. à la souscription : non déclaration exacte de toutes les circonstances connues de l’assuré de bonne foi Ex : omissions, déclarations inexactes de mauvaise foi Ex : réticences, fausses déclarations intentionnelles L’assureur n’est pas en mesure d’apprécier exactement le risque qu’il va accepter de couvrir
Différents types de fraudes
1. Dans la déclaration de risques
1.2. en cours de contrat: non déclaration des circonstances nouvelles qui aggravent le risque du fait de l ’assuré par un fait extérieur à l ’assuré Faits nouveaux cachés L’assureur n’est pas en mesure d’apprécier exactement le risque qu’il va accepter de couvrir
Différents types de fraudes
1. Dans la déclaration de risques
Motivations de l ’assuré Prévenir le refus de l ’assureur de couvrir un mauvais risque Obtenir une minoration de prime Organiser un gain ultérieur
Par dissimulation de circonstances particulières aggravant le risque Par présentation minimisée de l ’élément servant de référence au calcul de la prime Par la souscription de contrats en vue d’une prochaine indemnisation supérieure à la valeur des dommages
Faire couvrir un risque déjà réalisé
Par la souscription ou l’harmonisation d’un contrat en vue de l’indemnisation d ’un sinistre déjà survenu - véhicule non conforme - antécédents d ’assurance - condamnation pénale - état de santé - identité conducteur - utilisation du véhicule - lieu de résidence - puissance - Assurances cumulatives - sur-assurances (avec sinistres fortuits ou non) - assurance de biens inexistants - antidatage - DM contractée après sinistre - demande d’extension de garantie
Différents types de fraudes
2. Dans la déclaration de sinistre
2.1. Par création d ’un sinistre sinistre réel mais préparé sinistre imaginaire sinistre simulé collision avec un véhicule inexistant fausse réparation provisoire présentation d’éléments étrangers au véhicule mise en scène activement accident volontaire passivement négligence volontaire Motivation : se faire payer une indemnité qui n’est pas due dans son principe
Différents types de fraudes
2. Dans la déclaration de sinistre
2.2. Par l ’utilisation d ’un vrai sinistre sinistre gonflé sinistre harmonisé Par multiplication de l’indemnité demandée Par exagération du montant des dommages
- fausse justification - payement de dégâts déjà réglés - aggravation des dégâts - double assurance - dégâts antérieurs non réglés
Par falsification des conditions de sur venance Par modification des garanties souscrites
- heure du sinistre, autre conducteur - complicité d ’un responsable civil - rc garage irrégulièrement utilisée - bris de glace servant à payer un entretien
Motivation : se faire payer une indemnité qui n’est pas due dans son étendue Motivation : pour éviter une exclusion ou un malus
Les collisions frauduleuses
Reconstitution : travail analytique à l’aide de logiciels performants pour déterminer les vitesses, les trajectoires, etc. et fixer les responsabilités. Relève de l’accidentologie.
Confrontation : mise en présence sur le terrain des véhicules impliqués pour déterminer les dégâts à prendre en considération - lorsqu’il y a doute sur l’imputabilité des dégâts - lorsqu’il y a doute sur la matérialité des faits - lorsqu’il ya doute sur les circonstances déclarées
L’enquête
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L’expert estime si une enquête est nécessaire et prévient sa mandante.
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Une simple inspection peut être parfois moins chère et plus efficace (véhicule invisible ou déjà réparé)
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Elle peut permettre de déceler des contradictions
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Exemples :
L’enquête
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Position des véhicules au moment du choc
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Position des véhicules après le choc
L’enquête
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Qu’a fait l’adversaire juste après l’accident?
L’enquête
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Où le constat a-t-il été rempli ?
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L’enquête
Quels dégâts avez-vous occasionnés ?
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L’enquête
Avez-vous assisté au dépannage? Description ?
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L’enquête
Qui a quitté les lieux en premier lieu ?
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L’enquête
Qui était à bord? Y a-t-il eu des témoins? Des gens se sont-ils arrêtés?
Etc…
La confrontation : préparation
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Prévenir les protagonistes et le réparateur de l’éventualité d’une confrontation et les inviter à ne pas réparer
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Demander tous les éléments relatifs aux circonstances telles que déclarées (ex.: verso du constat, déclaration sur papier libre, schéma additionnel, pv de police,…)
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Obtenir un écrit du sinistré sur ce qu’il réclame (pour éviter le risque de ne pas pouvoir prouver la mauvaise foi ou la fraude)
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Pouvoir éclairer sa mandante sur :
– l’enjeu financier – nature exacte des dégâts (ampleur, sens, origine, âge,…) – les raisons techniques de ses doutes – les chances de réussite
La confrontation : convocation
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Prendre contact avec l(es) inspecteur(s) et le(s) confrère(s) et échanger les informations
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Convoquer les parties en tenant compte des convenances
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Confirmer aux conducteurs les date, heure et lieu retenus par pli recommandé et courrier simple
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Proposer si nécessaire l’assistance d’un expert de leur choix
La confrontation : choix du lieu
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S’informer de la possibilité de procéder à la confrontation sur le lieu même du sinistre et privilégier cet endroit
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A défaut, n’importe quel endroit calme, pour autant que la configuration des lieux, la signalisation, la déclivité de la route, etc. n’ont pas d’importance
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Il faut retenir une surface assez grande pour pouvoir se faire mouvoir les véhicules sans risques
La confrontation : déroulement
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Laisser aux inspecteurs l’opportunité d’interroger les conducteurs et de prendre une déclaration écrite AVANT de mettre les véhicules en place
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Identifier les véhicules
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Demander à la victime de placer son véhicule
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Demander au responsable de placer son véhicule en priant la victime de ne pas intervenir
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Demander à la victime si elle confirme les positions. Si pas d’accord, retenir les différentes hypothèses
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Prendre des photos claires des zones de contacts, prendre des mesures et les faire constater aux intéressés
La confrontation : avis
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S’enquérir de l’avis de son confrère. Des avis discordants ne permettent pas d’établir une fraude éventuelle.
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Il est plus aisé dans un souci commercial que ce soit l’expert adverse qui fasse état à haute voix des incompatibilités
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S’en tenir aux évidences et aux certitudes. Insinuer un doute sans preuve matérielle est contraire à la recherche de la vérité
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Faire signer en minute pour accord sur les points incontestables
La confrontation : problèmes
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Absence d’un des deux conducteurs (nature, sens, hauteur, importance) : tenter de l’atteindre pour connaître ses intentions. Si refus de participer ou si le véhicule ne se déplace plus, prendre accord pour aller l’examiner. Profiter du véhicule présent pour prendre toutes ses mesures
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Le véhicule du responsable n’est plus visible : tenter d’obtenir un véhicule identique après s’être fait décrire les dégâts. A défaut, aller prendre des mesures sur un véhicule identique
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Désaccord des experts : ils énuméreront les points incontestables (mesures, sens du choc,…) et chiffreront en ventilant l’imputabilité partielle de l’ensemble
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Désaccord d’un des conducteurs un expert si ce n’était pas déjà le cas ou se soumettre à une sentence arbitrale : l’inviter à se faire assister par
La confrontation : exemple
AAA111
La confrontation : exemple
AAA-11