Transcript Любченко Л.Н. Наследственный рак молочной железы
Наследственный рак молочной железы Любченко Л.Н. ФГБУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина» РАМН, Москва
4 октября 2014, г. Санкт-Петербург, п.Песочный
Статистика РМЖ
(H.Lynch 2012)
-
Ежегодная заболеваемость 1 383 000 случаев Доля наследственно-обусловленного РМЖ 5-10%
(69 150-138 000) 30% из которых ассоциированы с BRCA1/2 мутациями
Семейный РМЖ - 15-20% (207 450-276 600)
пациенты с наследственными и семейными формами РМЖ составляют
свыше 25% (345 700 от всех случаев РМЖ)
Критериями для постановки генетического диагноза наследственного рака являются: молодой возраст возникновения онкологического заболевания; наличие в семье 1 и более родственника I степени родства, страдающих злокачественным новообразованием; накопление в семье злокачественных опухолей различной локализации; двухстороннее поражение парных органов; наличие первично-множественных опухолей у пациента и его родственников;
Henry T. Lynch et al., 2012
Наследственные синдромы Синдром Особенности заболевания Атаксия телеангиэктазия 1:100 000 1:300 000 Синдром Коудена 1:200 000 Т-клеточный лейкоз, В-клеточная лимфома Атаксии Аномалии кожи и слизистых.
Подкожные липомы Гамартозные полипы кишечника Фиброаденоматоз молочных желез Анемия Фанкони Лейкозы, умственная отсталость Ассоциированные неоплазии РМЖ (40-60%) РЯ/РЖ/РПЖ РМЖ (30-50%) РТМ (10%) РЯ , РТК РЩЖ (3-10%) Рак мочевого пузыря Менингиома РМЖ РЯ Насле дован ие АР АД Гены/ локус
ATM
11q22.3
OMIM 2089000
PTEN
10q23.31 ОМIM 158350 601728 Х-Р
FANCA (16q24.3) BRIP/ FANCJ (17q23.2)
Синдром Ли Фраумени 1: 20 000 Синдром Линча ННКР 1-3%СС 1-1,5% ЕС Остеогенные/мягко тканные саркомы, РМЖ в молодом возрасте (~50%), опухоли головного мозга, лейкозы, РЛ Адренокортикальный рак.
РЖ, РТК, РЯ, РЩЖ, РПЖ Меланома Лимфома Герминальные опухоли Опухоль Вильмса.
Злокачественные листовидные опухоли молочной железы АД РТК, чаще проксимального отдела, множественные аденомы толстой кишки, дисплазии и карциномы эндометрия РЖ, РЯ, РМЖ, рак уретры/почечных лоханок. Опухоли тонкой кишки. Опухоли ЦНС, опухоли кожи АД
ТР53 CHEK2
17з13.1
2q12.1
OMIM 151623 191170 609265 604373
MLH1 MSH2,6 РМS1,2
3p21.3
OMIM 114400 120436
Синдром Блума Иммунодефицит Карликовость ~300 описанных случаев Сахарный диабет Хроническая легочная недостаточность РМЖ (?) Лейкоз/лимфома ПМЗО ЖКТ и ЖРС в молодом возрасте опухоль Вильмса Cиндром Вернера (прогерия взрослых) 1:20-400 000 (Япония) 1:200 000 (США) Преждевременное старение: остеопороз, сахарный диабет, атеросклероз,инфаркт миокарда, ранняя менопауза Остеогенные и мягкотканные саркомы, РМЖ Меланома Менингиома РЩЖ АР АР
ReQL3
15q26.1
ОМIM 210900 604610
WRN
8p12p11.2
OMIM 277700 604611 РМЖ/РЯ 1:500-1 000 1:50-700 РМЖ (~60-80%) в т.ч. РМЖ у мужчин (6%) РЯ РПЖ, РТК, лейкозы, меланомы АД
BRCA1 BRCA2
17q21 13 q12.3
113705 600185
Генетические локусы для оценки риска развития РМЖ
Частота мутаций гена BRCA1 в выборке НРМЖ - 25.8% В неотобранной выборке больных PМЖ (n=1181) 5.4%
(данные ФГБУ «РОНЦ им.Н.Н. Блохина» РАМН)
5382insC 78,50% 185delAG 6,60% 3366delA 0,60% 3448insA 0,60% 2297delT 0,60% C61G 7,40% 4154delA 1,10% 2080delA 1,70% R1347G 2,30% 3819del5 0,60%
Частота герминального KRAS-варианта при РМЖ/РЯ (rs 61764370) (wt BRCA1/2 n=232)
(Pilarski et al. 2012)
РМЖ/РЯ - 20% ДРМЖ/РЯ - 22.7% Отягощенный онкологический семейный анамнез - 61% тройной-негативный РМЖ 43.8% У 35% пациенток манифестация РЯ в постменопаузальном возрасте Плохой прогноз, платинорезистентное течение KRAS-ассоциированного РЯ
РМЖ у мужчин
?
84 60 РМЖ 65 РПЖ 66 РМЖ BRCA2 6174delT 73 37
mt
BRCA1
;
n=3 797
C редний возраст - 40 л.
ПМЗО - 0
ДвРМЖ – 19% Инвазивный протоковый рак 80% RE RP «+» - 22% «+» - 21% HER2/neu «+» - 10% Triple-negative – 69%
mt
BRCA
2;
n=2 392
C редний возраст - 43 г.
ПМЗО – 26,1% (РПЖ 58%)
ДвРМЖ – 12,6% Инвазивный протоковый рак 83% RE RP «+» - 77% «+» - 64% HER2/neu «+» - 13% Triple-negative – 16%
mt
BRCA1 - 1,1% (n=4)
( 382) C редний возраст - 62 г.
ПМЗО - 0
ДвРМЖ – 0 Отягощенный семейный анамнез (РМЖ/РЯ) - 0 Инвазивный протоковый рак 100% RE «+» - 50% RP «+» - 75%
HER2/neu – отр.
mt
BRCA
2
- 12,2% (n=46)
C редний возраст - 58,9 г.
ПМЗО – 26,1% (РПЖ 58%)
ДвРМЖ – 15,2%
Отягощенный семейный анамнез (РМЖ/РЯ) - 67,4%
Инвазивный протоковый рак 88,3% RE «+» - 89,7% RP «+» - 67,9%
HER2/neu «+» - 63,2%.
Дифференциальная клинико-молекулярная диагностика РМЖ у мужчин (пациент А.)
1984 РТК 1997 Меланома кожи бедра 1998 РПЖ 2004 РТК 2009 РМЖ T 4 N 1 M 0 BRCA1/2wt MLH1mt
Наследственный лейомиоматоз кожи и почечно-клеточный рак
(синдром Олпорта)
Анализ мутаций в генах
BRCA1/2, CHEK2
использованием RT- ПЦР с Типы мутаций
BRCA1 BRCA2
5382insC 6174del Т, 185delAG 1528del4 4154delA 9318del4 2963del10 3875del4 3819del5 C61G 2080delA
CHEK2
1100delC 470T>C IVS2+1G>A
Анализ мутаций в генах BRCA 1/2, CHEK2 с использованием аллель-специфичной гибридизации на «РМЖ-биочипе»
(Рег. Уд. № ФС 012б2006/5317–06)
Ген Мутация
Генотип
BRCA1 185AG/ delAG
AG/delAG
BRC A1 300T/ G
T/T
BRCA1 4153A/ delA
A/A
BRCA1 4158A/ G
A/A
BRCA1 5382C/ Ins C
C/C
BRCA2 6174/ delT Chek2 1100C/ delC
T/T C/C
Секвенирование нового поколения
(Next Generation Sequencing, NGS)
Секвенирование по Сэнгеру секвенатор нового поколения Технологи NGS расценивается в качестве диагностического теста для определения герминальных и соматических мутаций при наследственном и спорадическом раке.
Этап 1 Подготовка образца Этап 2 Секвенирование Этап 3 Анализ данных
Выбраны 26 генов-кандидатов, ассоциированные с наследственным РМЖ и РЯ:
BRCA1/BRCA2, TP53, PTEN, STK11, CDH1, MLH1, MLH3, MSH2, MSH6, PALB2, RAD50, RAD51C, RAD51B, CHEK2, ATM, PMS1, PMS2, MRE11A, NBS1, BARD1, BRIP1, BAP1, PTEN, XRCC2, XRCC3.
Валидация метода: для 168 пациентов выполнено параллельное «слепое» тестирование методом NGS и методом секвенирования по Сэнгеру (или MLPA, Multiplex Ligation Probe Amplification). Все мутации, выявленные стандартными 708 пациентов с РМЖ и РЯ протестированы методом NGS.
Критерии отбора пациентов: 1) РМЖ до 36 лет
или
2) медулярный РМЖ 3) тройной негативный РМЖ до 41 года 4) РМЖ мужчин
или или
5) РЯ,
или
7) 2 и > случая РМЖ
или
8) РПЖ или рак поджелудочной железы до 61 года в семье.
Результаты генотипирования 708 пациентов с наследственным РМЖ или РЯ Выявлено 69 герминальных мутаций в генах BRCA1 и BRCA2, 4 мутации в гене TP53, 36 вариантов в других генах, включая стоп-кодоны сплайсинга: и нарушение сайтов 5/708 в CHEK2, 3/708 в RAD51C, 1/708 в RAD50, 7/708 в PALB2, 3/708 в MRE11A, 5/708 в ATM, 3/708 в NBS1, 1/708 в CDH1, 3/468 в MSH2, 2/468 в PMS2, 1/708 в BARD1, 1/468 в PMS1 в 1/468 в MLH3.
Выводы: 1 ) использование NGS существенно повышает производительность и информативность молекулярной диагностики наследственного РМЖ и РЯ, 2) необходима межлабораторная валидация результатов исследований, создание баз данных для интерпретации результатов и определения их клинической значимости.
Дифференциальная диагностика: наследственный
TP53
- ассоциированный ДРМЖ
54 31 РМЖ 65 45 РМЖ 57 РМЖ 48 33 РМЖ 35 РМЖ
wtBRCA mtTP53
26 РМЖ 27 РМЖ
mtTP53
Схема процедур амплификации кодирующих экзонов гена TP53 перед 454 секвенированием
Получение библиотеки ампликонов
•
Образцы ДНК
•
ПЦР + баркодирование образцов
•
Пулирование образцов в одной пробирке
•
Эмульсионная ПЦР и секвенирование Анализ кодирующих участков у 11 пациентов за 1 запуск прибора
TP53 -
ассоциированные ПМЗН в составе Синдрома Ли-Фраумени
Секвенирование по Сенгеру 27 РМЖ 29 Олигоастроцитома головного мозга 29 РМЖ 30 Анапластическая астроцитома головного мозга mt
ТР53 (S241Y )
Фенотип
TP53
– РМЖ
Частота TP53 мутаций 1-7%
Средний возраст заболевания 32 года (22-46)
Риск РМЖ – 49% в возрасте 60 лет
РЭ +; РП+ - 84%
Her2/neu 3+ 63% инфильтративный рак
Her2/neu 3+ DCIS – 73%
Высокая степень злокачественности – 81%
Злокачественные листовидные опухоли
Первично-множественные метахронные злокачественные листовидные опухоли в составе ЛФС, ассоциированные с гомо Int3dup16 TP53 (PIN3)
0,9% в европейской популяции
Гистологически: фибромиксоидная саркома молочных желез (
Портной С.М
.) Через 2 года
Частота первично-множественных ЗНО
Сытенкова К.В.2013
Медиана возраста (годы) Гаплотип В Q356R N372H R72P Int3dup16 50 48 63 BRCA-мутации 48 wtBRCA/TP53 48 Медиана интервала: Гаплотип В Q356R 1 год 8 месяцев N372H Int3dup16 6 лет 1 год 9 месяцев BRCA-мутации 4 года wtBRCA/TP53 3 года 2 месяца
Возраст манифестации РМЖ в зависимости от генотипа
Сытенкова К.В.2013
p<0,05 Группы
Интервал колебания возраста
Медиана возраста Основной возрастной интервал (лет)
Абс. число (%)
Возраст до 25 лет
(%)
Гаплотип В Q356R N372H
от 27 до 69 лет от 22 до 60 лет от 19 до 67 лет 38 лет 49 лет 38 лет 36 – 40 (30%) 56 – 60 (30,6%) 36 – 40 (35%) 7,7% 5%
Int3dup16 BRCA-мутации wtBRCA/TP53
от 20 до 59 лет от 21 до 76 лет 38 лет 42 года 26 – 30 (
60% )
) 30 – 45 (59,5%) старше 56 лет (20,7%) -
-
3,5% 1,8%
Клинические рекомендации
ESMO ( Annals of Oncology, 2011)
Профилактика Лечение
• • •
1. Наблюдение: ежемесячное самообследование, клиническое обследование молочных желез один или два раза в год, а также маммография и МРТ молочных желез один раз в год, начиная с 25-30 лет.
2. Профилактическая химиотерапия: Адъювантный прием тамоксифена cнижает риск контрлатерального РМЖ у носителей мутаций гена 3. Профилактические хирургические методы:
BRCA,
тогда как преимущество использования тамоксифена для предотвращения первичного РМЖ доказано не было.
Профилактическая двусторонняя мастэктомия - наиболее эффективная из известных на сегодня стратегий по снижению риска развития РМЖ у носителей BRCA-мутаций , хотя не отмечены преимущества выживаемости, и многие женщины не считают эту стратегию приемлемой по косметическим соображениям. Контралатеральная профилактическая мастэктомия — вариант к рассмотрению для носителей мутации
BRCA
, заболевших РМЖ в раннем возрасте с проведением односторонней мастэктомии.
Профилактическая двусторонняя сальпингоовариэктомия - операция связана со снижением риска РМЖ у носителей мутации гена
BRCA
в пременопаузе, снижением риска рецидива контрлатерального РМЖ после органосохранной операции и лучевой терапии, риска снижения РЯ и гинекологических опухолей, а также имеются доказательства снижения общей смертности.
• Решение о хирургическом лечении РМЖ у носителей мутации BRCA должно основываться на тех же параметрах, что и при спорадических случаях рака, при этом необходимо принимать во внимание более высокую степень риска развития рака контрлатеральной молочной железы.
• Согласно последним данным, общий прогноз при РМЖ у носителей мутаций BRCA такой же, как и при спорадическом форме РМЖ, а отсутствие мутации BRCA1/2, считается прогнозирующим фактором химиочувствительности опухоли.
• Ингибиторы PARP используются как единственные терапевтические агенты для пациентов с BRCA ассоциированными РМЖ и РЯ. Эти препараты ингибируют путь репарации однонитевого разрыва ДНК и приводят к апоптозу в BRCA-дефицитных опухолевых клетках, которые уже имеют дефицит в гомологичной рекомбинантной репарации.
• До сих пор не имеется окончательных выводов о лучших режимах химиотерапии для пациентов с BRCA ассоциированным РМЖ. В настоящее время при выборе адъювантного лечения для больных РМЖ с наличием мутаций BRCA должны использоваться стандартные прогностические факторы.
База данных
Разработан алгоритм ведения пациентов с наследственной предрасположенностью к РМЖ и/или РЯ
BRCA генотипированные больные РМЖ/РЯ N~3 500
( Динамическое наблюдение
ММГ, УЗКТ,MРТ) В 32% случаев выявлен РМЖ . Научные Исследования Внедрена диагностическая панель для генетического скрининга больных РМЖ и РЯ
Выбор тактики лечения Профилактическая хирургия
В ФГБУ «РОНЦ им.Н.Н. Блохина» РАМН выполнено 40 профилактических контрлатеральных мастэктомий при BRCA-ассоциированном РМЖ.
В 7.5% случаев диагностирован РМЖ
Профилактическая мастэктомия с одномоментной реконструкцией внесена в Перечень медицинских технологий, разрешенных к применению в медицинской практике 18 марта 2011 www.roszdravnadzor.ru
Пациентка Б., 24 лет, Диагноз: BRCA1-ассоциированный рак правой молочной железы
Состояние после нерадикальной операции по месту жительства. Продолженный рост опухоли. Состояние после химиотерапии. Проведена предоперационная химиотерапия цисплатином, доксорубицином, паклитакселом в еженедельном режиме (8 недель). Выполнена радикальная мастэктомия справа с сохранением грудных мышц,
профилактическая мастэктомия слева
с реконструкцией расщепленным TRAM-лоскутом
До операции 1,5 месяца после операции
Крохина О. с соавт. 2013
Гистологические находки в ткани профилактически удаленной молочной железы у носителей BRСA мутаций:
Рак обнаружен у 3-х из 40 больных (7,5%): протоковый рак in situ с микроинвазией до 0,1см в подсосковой зоне инфильтративный тубулярный рак 0,5см в диаметре I степени злокачественности инфильтративный протоковый рак диаметром 1 см II степени злокачественности
атипичная протоковая гиперплазия – 2/40 (5%) радиальный рубец – 3/40 (7,5%) фиброаденома – 10/40 (25%) микрокальцинаты – 4/40 (10%) ФКБ пролиферативная – 15/40 (37,5%) ФКБ непролиферативная – 8/40 (20%)
Крохина О. с соавт. 2013
Пациентка Е. 26 лет Диагноз: BRCA1 –ассоциированный рак левой молочной железы
. Состояние после нерадикальной операции по месту жительства. Выполнена радикальная мастэктомия слева с сохранением грудных мышц,
профилактическая мастэктомия справа
с реконструкцией имплантами и торакодорзальными лоскутами. Беременность 34 нед.
ПСОЭ снижает риск РЯ на 85 – 90% РМЖ - 55 – 65%
МГК с использованием пренатальной
ДНК-диагностики
Наследуемая мутация должна быть определена
Возможные исходы беременности обсуждены
Готовность к ПД подтверждена до зачатия
Генетическое консультирование и ДНК-диагностика проводится сертифированными специалистами генетиками
Трансабдоминальная хорион- и плацентобиопсия (7-16 н. осложнения 2-3%)
Что необходимо учитывать при положительном ДНК-тесте плода?
Синдромальную патологию Неполную пенетрантность гена Относительность рисков Возраст реализации предрасположенности Успехи в лечении и профилактике Пол плода
Преимплантационная диагностика внедрена в клиническую практику с
1990г .
(Handyside et al., 1990; Verlinsky et al., 1990)
• • •
Диагностика на уровне одной или нескольких клеток Проводится на 5–7-й день после оплодотворения Возможна только в рамках лечебного цикла ЭКО
ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» РАМН
Лаборатория клинической онкогенетики
Асп. Абрамов И.С.
Асп. Батенева Е.А.
Асп. Емельянова М.А.
К.м.н. Амоссенко Ф.А.
К.м.н. Филлипова М.Г.
Отделение реконструктивной и пластической хирургии
Асп. Будик Ю.В.
К.м.н. Крохина О.В.
К.м.н. Никитина Е.М.
Проф. Соболевский В.А.
Отделение клинической фармокологии
Асп. Игнатова Е.О.
Д.м.н. Стенина М.Б.
К.м.н. Тюляндина А.С.
Проф. Тюляндин С.А.
Отделение опухолей молочных желез Отделение опухолей ЖРС
Асп. Василенко А.И.
Д.м.н. Портной С.М.
Институт молекулярной биологии им. В. А. Энгельгардта РАН Проф. Наседкина Т.В.
Roche Diagnostics Rus LLC
Проф. Воротников И.К.
К.м.н. Егоров Ю.С.
К.м.н. Карселадзе Д.А.
К.м.н. Рябчиков Д.А
К.б.н. Немых М.А.
К.б.н. Грачёва М.Б.
К.б.н. Карабан Н.