Transcript Infection urinaire

INFECTION URINAIRE
A BENSENOUCI
PEDIATRIE B
BENI-MESSOUS
Définition
INFECTION URINAIRE
Bactériurie >105 germes/ ml
Pathologie fréquente en pédiatrie
Avant 1 an ( M/F = 2,5 )
Prédominance féminine après 1 an
Polymorphisme et sémiologie trompeuse
Séquelles rénales
Escherichia coli
Uropathies : Bilan Etiologique
Prélèvement des urines par voie basse
Contamination au passage de l’urètre
Concept de bactériurie significative
INFECTION URINAIRE=Bactériurie >105 germes/ ml
Toutes les surfaces épithéliales urinaires
baignent dans courant d’urine stérile
Colonisation microbienne par voie rétrograde
chez le nourrisson et le grand enfant
Colonisation microbienne par voie hématogène
chez le nouveau-né.
Physiopathologie
• Facteurs Favorisants
Uropathies + + +
- Nourrisson :
- couches
- selles fréquentes
- immaturité vessie
- phimosis
 Enfant :
- troubles mictionnels
- vulvites
- constipation
- oxyurose
- manque d’hygiène
• Mécanismes De Défense
• - Dynamique du flux
• - Propriétés antibact.
de l’épithélium urinaire
• - Ac locaux et circulants
• - [ ] élevée en urée
• - pH bas
• - Hyper tonicité
• - Acides organiques
Virulence des Germes
E. Coli
p-fimbriae
Adhésivité Antigène K
Protéus
(Lithiases)
NOUVEAU-NÉ
C’EST UNE INFECTION SÉVÈRE
APPARAÎT APRÈS UN INTERVALLE LIBRE
SYNDROME INFECTIEUX GRAVE
TROUBLES DIGESTIFS (VOMISSEMENTS, DIARRHÉE)
DÉSHYDRATATION
ICTÈRE
INSUFFISANCE RÉNALE (ATTEINTE BILATÉRALE)
«LA RECHERCHE D’UNE INFECTION URINAIRE,
SYSTÉMATIQUE DEVANT TOUTE INFECTION NÉONATALE »
Nourrisson
TABLEAU CLINIQUE TROMPEUR :
– FIEVRE ISOLÉE
– STAGNATION PONDÉRALE
– SYMPTÔMES DIGESTIFS AU PREMIER PLAN
RETARDANT LE DIAGNOSTIC :
• VOMISSEMENTS
• DOULEURS ABDOMINALES
• DIARRHÉE
•
« IL FAUT AVOIR L’ECBU FACILE CHEZ LE
NOURRISSON QUI FAIT DE LA FIÈVRE SANS
CAUSE ÉVIDENTE »
GRAND ENFANT
• CYSTITE
FILLETTE (+ SOUVENT)
SIGNES VÉSICAUX NETS
–
–
–
–
DYSURIE
POLLAKIURIE
ÉNURÉSIE
BRÛLURES
MICTIONNELLES
PYÉLONÉPHRITE
ALTÉRATION EG
FIÈVRE ÉLEVÉE
FRISSONS
DOULEURS
ABDOMINALES
LOMBAIRES
SIGNES VÉSICAUX AU
SECOND PLAN.
RECUEIL DES URINES
• MATÉRIEL
DESINFECTION
BONNE TOILETTE PÉRINÉALE
DÉSINFECTION D’AVANT EN ARRIÈRE À LA SOLUTION DE
DAKIN
GLAND DÉCALOTTÉ CHEZ LE GARÇON (SI POSSIBLE)
RINÇAGE À L’EAU STÉRILE OU SSI
SÉCHAGE AVEC COMPRESSES STÉRILES
SAC COLLECTEUR
 SAC COLLECTEUR STÉRILE AJUSTÉ
SUR LA PEAU DE MANIÈRE À
ENGLOBER LES ORGANES
GÉNITAUX.
 INCONVÉNIENT : RISQUE DE
CONTAMINATION SURTOUT SI
DIARRHÉE.
 CONTRÔLE DU SAC / 15 MIN.
 CHANGEMENT DU SAC / 30 MIN OU
SI DÉPLACÉ VERS LA RÉGION
ANALE.
 SAC ENLEVÉ DÈS QUE LA MICTION
A EU LIEU.
MILIEU DU JET
MÉTHODE INTÉRESSANTE
AUCUN TRAUMATISME
PRÉCÉDÉE DE TOILETTE ET DÉSINFECTION
RECUEIL DES URINES « AU VOL » AU MILIEU DE LA MICTION
LES 1ÈRES URINES PERMETTENT LE NETTOYAGE DE LA
FILIÈRE UROGÉNITALE
PAS DE PROBLÈME CHEZ L’ENFANT QUI CONTRÔLE SA
MICTION
POSSIBLE CHEZ LE NOUVEAU-NÉ ET LE NOURRISSON
(PATIENCE ET HABILETÉ)
IMPOSSIBLE SI MAUVAIS ÉTAT GÉNÉRAL
SONDAGE VESICAL
Inconvénients + +
Risque de
contamination
Traumatisme de
l’urètre
Traumatisme
psychologique de
l’enfant et de ses
parents
Avantage
Fiabilité
PONCTION SUS-PUBIENNE
PROCÉDURE TRÈS FIABLE + + +
SIMPLE ET RAPIDE
1 HEURE MINIMUM APRÈS LA
DERNIÈRE MICTION
NOURRISSON ALLONGÉ SUR LE DOS
PALPATION ET/OU PERCUSSION DE LA
VESSIE PLEINE
SACHET COLLECTEUR EN PLACE EN
CAS DE MICTION
CONSERVATION - TRANSPORT
 Flacon fermé hermétiquement
 Etiqueté précisément :
•
•
nom, date, heure
Mode de prélèvent des urines
 Acheminement le plus rapidement
possible au laboratoire (max 1h à
t° ambiante sinon à + 4°c)

 Conservation à + 4°c pendant 24h
en cas de nécessité (prélèvement
fait à la garde)
Test aux Nitrites
Acide para-arsenilique et
Dichlorhydrate de N1 naphtylène
diamine.
Détection des nitrites dans l’urine
Urines du matin ou au minimum 3 heures
Mieux si faits 3 jours de suite
Valeur prédictive négative excellente 97%
Non valables chez le nouveau-né
Inutiles si clinique évidente
Faussement négatif : pseudomonas,
staphylocoque (germes dépourvus de nitriteréductase)
EXAMEN DES URINES AU
LABORATOIRE
ASPECT MACROSCOPIQUE
Trouble
Limpide
Purulent
hématique
• L'examen du frottis du culot de
centrifugation coloré au gram permet :
Observation des germes
Le choix des milieux de culture dans
certains cas particuliers
Choix du traitement de 1ère intention
en cas d’urgence
MISE EN CULTURE
 La culture permet l'isolement des
bactéries et leur numération
 Elle doit être quantitative
 Elle se fait par ensemencement
d'une quantité connue d'urine sur
un milieu gélosé en boîte de pétri
 Pour connaître la quantité exacte
d’urine ensemencée, il existe
plusieurs méthodes
 Les plus utilisées sont la dilution
(au 1/100e ) et l’anse de platine
calibrée (1 microlitre)
MÉTHODE DES DILUTIONS
 MÉTHODE DES DILUTIONS : MÉTHODE
DE RÉFÉRENCE + + + UTILISÉE PAR
KASS
 DES DILUTIONS CROISSANTES SONT
OBTENUES : 1/100E , 1/100 000E ET
1/1 000 000E
 FIABLE MAIS LONGUE ET DÉLICATE À
RÉALISER
L’ANSE DE PLATINE
 ON UTILISE UN FIL DE PLATINE DE
0,4 MM DE DIAMÈTRE QU’ON
FERME AUTOUR D’UN CLOU POUR
RÉALISER UNE ANSE
 LE CLOU A UN DIAMÈTRE
DÉTERMINÉ ET PERMET DONC DE
CALIBRER L’ANSE AU 1/100E 1/500E
ET 1/1000E
 UNE QUANTITÉ FIXE D’URINE QUI
EST PRÉLEVÉE ET ENSEMENCÉE
SUR UNE BOITE DE PÉTRI.
NOMBRE DE GERMES
 APRÈS 18 H D'INCUBATION
À 37° C CHAQUE BACTÉRIE
DONNE NAISSANCE À UNE
COLONIE VISIBLE À L'ŒIL
NU.
 CFU = UNITÉ
FORMANT COLONIE
 LE NOMBRE DE
BACTÉRIES PAR
MILLILITRE EST APPRÉCIÉ
EN COMPTANT LE
NOMBRE D'UFC SUR LA
GÉLOSE x DILUTION.
AUTRES TECHNIQUES DE
CULTURE
• DIPSLIDE : LAME IMMERGÉE
UNE FACE : AGAR
UNE FACE : GÉLOSE DE MAC
CONKEY QUI INHIBE LA
CROISSANCE DES GERMES
GRAM +
DIPSLIDE : LAME IMMERGÉE
Après 24h à 37°C, lecture par comparaison
avec des images fournies par le laboratoire
INTERPRÉTATION DES
RÉSULTATS
MODE DE PRÉLÈVEMENT DES URINES
NOMBRE DE GERMES/ML
Sac Collecteur
Milieu du Jet > 10 5
Sondage Vésical > 10 4
Ponction Sus-Pubienne Quelque soit le nombre
LE DIAGNOSTIC D’INFECTION URINAIRE EST AFFIRMÉ
EN PRÉSENCE D’UNE BACTÉRIURIE SIGNIFICATIVE EN
RAPPORT AVEC LE MODE DE RECUEIL DES URINES.
ANTIBIOGRAMME
•
•
DOIT ÊTRE RÉALISÉ
SYSTÉMATIQUEMENT
ON ÉTUDIERA LES PRODUITS :
– À FORTE ÉLIMINATION URINAIRE
– UTILISABLES PAR VOIE ORALE ET
INJECTABLE
– DISPONIBLES DANS LE PAYS
•
•
•
•
•
•
•
MÉTHODE DE RÉFÉRENCE (LA
PLUS FRÉQUENTE) :
DIFFUSION EN MILIEU GÉLOSÉ
(DISQUES CHARGÉS
D'ANTIBIOTIQUES)
BACTÉRIES LES PLUS
FRÉQUEMMENT ISOLÉES :
ESCHERICHIA COLI,
PROTEUS MIRABILIS
KLEBSIELLA PNEUMONIAE
ENTÉROBACTÉRIES...
RÉPARTITION DES BACTÉRIES SELON
LE TYPE D’INFECTION URINAIRE
80
70
60
50
App sain
40
Uropathie
30
20
10
0
E coli
K
P
Enterob Proteus Streptoc Staph
pneumo
mirabilis
acter sp
sp
oque
aureus
niae
Staph
CN
P
aeurigin
osa
App sain
75
11
9
0
0,1
2
0,1
2
0
Uropathie
49
15
16
6
7
1
0,5
1
5
PROFIL ANTIBIOTIQUE DE L’E. COLI
100
80
60
40
20
0
Amp
Amox+
Céphalo. Céphalo Imipene
Ac
m
1iére G 3iéme G
clavulan
Genta
Amika
Cotrimo. Furanes
Ac.
Nalidix.
App sain
62
13
3
0
0
0
0
43
2
6
Uropathie
94
40
32
15
0
19
11
87
7
8
BIOLOGIE
• Infection urinaire haute :
Dosage de la protéine c réactive (crp)
Hyperleucocytose
Accélération de la vs
Procalcitonine
LE TRAITEMENT CURATIF DE L’INFECTION URINAIRE
 LE TRAITEMENT EST MIEUX CODIFIE
 L’INFECTION BASSE POSE PEU DE PROBLEMES
 LA PYELONEPHRITE AIGUE :
- Encore des incertitudes
- Traitement de plus en plus simplifié
LE TRAITEMENT CURATIF DE L’INFECTION URINAIRE
ANTIBIOTIQUES 1ére INTENTION :
- COTRIMOXAZOLE
- NITROFURANTOINE
- AMOXICILLINE
- ACIDE NALIDIXIQUE
TRAITEMENTCURATIF DE L’INFECTION URINAIRE
ANTIBIOTIQUES 2éme INTENTION :
- Amox / acide Clavulanique ( 7/ 1 , 8 /1 )
- Aminosides
- Céphalosporines
ANTIBIOTIQUE 3éme INTENTION :
- Ceftazidime
- Vancomycine
- Imipeneme
LE TRAITEMENT CURATIF DE L’INFECTION URINAIRE
Age / Terrain :
Comment Prescrire ?
Sulfamides
A.Nalidixique
Nitrofurantoines
Contre indiqués
le Nné et Nrs <3 mois
Ceftriaxone
Utilisée Prudence Nné
Quelque soit âge , une infection grave
la présence d ’une uropathie :
Antibiothérapie adaptée selon Antibiogramme
TRAITEMENTCURATIF DE L’INFECTION URINAIRE
Traitement de la Cystite :
- Par voie Orale
- Cotrimoxazole
- Durée ?
Auteurs
Nbre
TRAN 2001
1279
KAREN 2002
1072
< 3 J
Vs 7-14 j
652
2-4 j
Vs 7-14j
MICHAEL 2003
durée Trt
Monodose Vs 7-14 j
LE TRAITEMENT CURATIF DE L’INFECTION URINAIRE
Traitement de la Cystite :
Conclusion de 3 Meta analyses
:
- Traitement Monodose : Echec important
- Assez bons résultats :
Trt 2 –4 j
- Durée proposée
5 –7 j
=
TRAITEMENT CURATIF DE L’INFECTION URINAIRE
Traitement de la Pyélonéphrite :
Encore des problèmes !
- Quels antibiotiques de 1ére intention ?
- Per Os ou parentérale ?
- Durée Optimale ?
TRAITEMENT CURATIF DE L’INFECTION URINAIRE
Traitement de la Pyélonéphrite :
Quels Antibiotiques 1ére Intention ?
ETUDES
Fischbach
PAYS
1989
France
Toporovski 1992
Brésil
Bakaloglu
1996
Turquie
Schaad
1998
Europe
Kafetziz
2000
Grèce
INTERVENTIONS
Cefotaxime /
Cefexime /
Amox/A Clav
Amox/A Clav
Ceftriaxone / Cefotaxime
Cefepime / Ceftazidime
Isepamicine / Amikacine
Pas de supériorité des uns par rapport aux autres
LE TRAITEMENT CURATIF DE L’INFECTION URINAIRE
Le traitement de la pyélonéphrite :
Traitement oral ou parentéral ?
BAKER 2001 ( USA ) :
69 patients
groupe 1 = Ceftriaxone ( dose unique ) + TMP / SMX 10 J
groupe 2 =
-
TMP / SMX 10 J
Persistance de la bactériurie à 48 heure
Persistance des signes cliniques
Effets secondaires au traitement
Réinfections 1 mois après
Pas de différence dans les 2 groupes
LE TRAITEMENT CURATIF DE L’INFECTION URINAIRE
Traitement de la pyélonéphrite :
Voie Orale ou Parentérale ?
- Hoberman 1999 ( USA )
- 306 Enfants :
- 153 : Cefixime Per os 14 J
- 153 : Cefotaxime IV 3j + Cefixime Peros 11 j
Résultats :
- Résolution Fièvre
- Récurrence IU
- DMSA
- Coût
Groupe 1
Groupe 2
24
2.7
9.2 %
3630 $
23.9
3.4
7.2 %
7382 $
LE TRAITEMENT CURATIF DE L’INFECTION URINAIRE
Traitement de la Pyélonéphrite : Mono ou Bi thérapie ?
Admis :
 Bi thérapie avec Aminoside : Bactéricide +++
 Aminosides : Meilleure Pénétration intra rénale
Efficacité : Prescrits seuls
Mais :
Aucune Etude ne permet d’affirmer
que C 3G + Aminosides Réduit les Cicatrices Rénales
Mais Bi thérapie : Recommandée avant 6 mois
LE TRAITEMENT CURATIF DE L’INFECTION URINAIRE
Traitement de la Pyélonéphrite : Mono ou Bi thérapie ?
Aminoside : Mode d’administration
1 VS 3 injections ?
- Vigano
1992
- Carapetis 2001
- Chong
2003
495 enfants : - Délais stérilisation
- Apyrexie , taux rechutes
- Atteinte auditive ou rénale
Pas Différence dans les 2 groupes
LE TRAITEMENT CURATIF DE L’INFECTION URINAIRE
Traitement de la Pyélonéphrite : Comment traiter ?
Classer :
Signes de gravité
 Académie Américaine de Pédiatrie 1999 :
-
Fièvre > 39
État infectieux sévère
Vomissement persistants
Déshydratation sévère
 Certains auteurs :
- Age < 6 mois
- Uropathie
LE TRAITEMENT CURATIF DE L’INFECTION URINAIRE
Traitement de la
Pyélonéphrite :
Quel Protocole ?
Recommandations: Académie Américaine de Pédiatrie 1999
PNA
Signes Gravité
Bi thérapie IV 24 –48 h
Relais Oral
Pas Signes Gravité
Vomissements
pas Vomissement
Traitement oral
• QUI EXPLORER ?
• Toute pyélonéphrite aiguë dès le 1er épisode
• Tous les enfants de moins de 5 ans qui font
une infection urinaire dès le 1er épisode
• Tous les enfants de plus de 5 ans qui font
des infections urinaires basses récidivantes
• COMMENT EXPLORER ?
Explorations diverses
- Radiographies standards
- Ultra sons
- Examens isotopiques
Avec des avantages et des inconvénients
( disponibilité, coût , intérêt , caractère
invasif … )
Diversement associés selon les protocoles
PREMIERE
ETAPE
- ECHOGRAPHIE DE L’APPAREIL URINAIRE
- CYSTO URETROGRAPHIE MICTIONNELLE
( CUM )
ECHOGRAPHIE : Examen de première intention
PEUT MONTRER
• des lésions aiguës de néphrite, de pyélite, ou de cystite
( néphromégalie , hypoéchogénicité focale , hyperéchogénicité
corticale triangulaire , dédifférenciation corticomédullaire ,
épaississement de la paroi pyélique ou vésicale …)
• une dilatation des cavités ++
• une lithiase
• Apprécie la taille des reins, l’ épaisseur
parenchyme rénal , les contours du rein
du
MODALITES DE LA CUM
Cystographie Radiologique conventionnelle +++
Examen de référence
par voie rétrograde +++
par voie sus pubienne
Cystographie isotopique (-) directe rétrograde ou indirete
( irradiation moindre ,
sensibilité augmentée , évaluation anatomique
du tractus urinaire mauvaise )
Interêt pour le suivi des RVU traités , ou pour dépister
un RVU intermittent
RESULTATS DE LA
ECHOGRAPHIE
Normales
ARRET des explorations
PREMIERE ETAPE
ET
CUM
ECHO et/ou CUM anormales
2ème ETAPE
LA CUM
OBJECTIVE UN REFLUX
( classé en 5 grades selon la classification internationale )
LA CUM
OBJECTIVE UN REFLUX
( classé en 5 grades selon la classification internationale )
1 . Y a t-il une anomalie urologique associée ?
Prés de 30% des RVU ont des anomalies associées
2 . Quel est le retentissement sur le rein ?
Existe t- il des cicatrices rénales ?
prés de la moitié des reflux de haut grade ont des
cicatrices rénales ( néphropathie du
reflux )
3 . Que faire ?
 L’ U I V
• Objective des anomalies des voies excrétrices
anomalie de la jonction Pyélo calicielle , mégauretère ,
duplicité …
• Met en évidence des cicatrices rénales
lésions prédominant au pôle supérieur
amincissement cortical en regard de petits calices
arrondis et déformés, contour rénal encoché ,
petit rein atrophique ( f .évoluées )
• Grand intérêt pour la décision chirurgicale
 SCINTIGRAPHIE RENALE ( DMSA )
La néphropathie du reflux entraîne une diminution
de la captation du DMSA se traduisant par un défect
souvent localisé à un pôle
Dans cette indication , la scintigraphie est plus sensible
que l’ UIV pour détecter des cicatrices rénales
L’ UIV reste utile quand la scintigraphie fait défaut
UIV et scintigraphie dans l’ exploration d’ un reflux seront
discutés selon le grade ( reflux de haut grade ++ )
L’ ECHOGRAPHIE EST ANORMALE , CUM NORMALE
Distension des cavités à l’ échographie
évoquer
une uropathie obstructive ( ou non obstructive )
Faire une évaluation complète de la malformation
et décider de la stratégie thérapeutique
UIV
± Scintigraphie dynamique
 L’ UIV
- permet une bonne analyse morphologique des
voies excrétrices et met en évidence l’ uropathie
 LA SCINTIGRAPHIE RENALE ( DTPA ou MAG3)
avec test au Lasilix
- Quantifie la FG globale et séparée de chaque rein
- Quantifie le degré d’ obstruction
Elle permet de différencier les dilatations passives sans
Obstacle véritable des obstructions vraies
Les causes les plus fréquentes de stase urinaire sont :
• Les anomalies de la jonction pyélo urétérale
• Le mégauretère primitif obstructif
• Les duplications compliquées d’ une dilatation obstructive
du pyélon supérieur ± urétérocèle ectopique
• Les obstacles sous vésicaux sont dus aux VUP
chez le garçon et aux dysfonctionnement d’ origine
neurologique .
Cas particulier du 1er épisode chez
l’ enfant de plus de 5 ans
FAIRE L’ ECHOGRAPHIE
Discuter la CUM
La fillette
en fonction du sexe
Si échographie normale , CUM inutile
Si l’ infection récidive , faire la CUM
Le garçon
CUM d’ emblée
CONCLUSION
L’ échographie de l’ appareil urinaire et la CUM
constituent les explorations de première intention
chez l’ enfant présentant une infection urinaire
La réalisation d’ une urographie intra veineuse ou
encore d’ une scintigraphie dépend du résultat des
examens initiaux