Transcript Súèasný manažment subarachnoideálneho krvácania

Súčasný management pacientov
so subarachnoideálnym krvácaním (SAK)
Kurča E., Šútovský J., Zeleňák K., Nosáľ V.,
De Riggo J., Michalik J.
Neurologická klinika JLF UK a MFN
Martin
Diagnostika SAK v teréne
•
•
•
•
Klinický obraz
CT vyšetrenie
(MR vyšetrenie)
Lumbálna punkcia
• V zariadení, ktoré nie je schopné (komplexne) riešiť SAK
nie je potreba identifikovať zdroj krvácania
• Transport pacienta do kompetentného zariadenia
(vzdialenosť, dopravný prostriedok)
Čo je zariadenie schopné riešiť SAK ?
• Rádiologické pracovisko
Diagnostická časť (CTA, DSA, MRA)
Terapeutická časť (Invazívna neurorádiológia)
• Neurochirurgické pracovisko
• Neurointenzívna jednotka – spoločná ?
• (Neurologické pracovisko)
Identifikácia zdroja krvácania
• 3 Dimenzionálna CT Angiografia
• 3 Dimenzionálna rotačná DSA
• MR angiografia
• Aké je poradie použitia jednotlivých metód ?
Časový interval kauzálneho riešenia SAK
• Tzv. vyčkávacie obdobie s vysokým rizikom vzniku
vazospazmov: 4 – 14 dní od vzniku SAK ?
• A. Kompetentné pracovisko
• B. Detekcia zdroja zdroja krvácania čo najskôr
po vzniku SAK
• C. Vyradenie zdroja krvácania z cirkulácie čo najskôr
po jeho detekcii
Hunt-Hess Rating Scale
1.
Mierna bolesť hlavy, diskrétne meningeálne dráždenie
2.
Stredná a silná bolesť hlavy, výrazné meningeálne
dráždenie, možná paréza kraniálnych nervov
3.
Somnolencia, zmätenosť, ľahká hemiparéza
4.
Semikóma, stredne ťažká až ťažká hemiparéza
5.
Kóma, decerebračný stav
?
?
(Mikro)Neurochirurgické ošetrenie zdroja
• Clipping aneuryzmy
• Wrapping aneuryzmy (obalenie svalom, vatou, fasciou,
fibrínovým lepidlom)
• Trapping aneuryzmy (vyradenie „materskej“ tepny z
cirkulácie – niekedy vyžaduje vytvorenie by-pass-u)
• Plastika – resekcia aneuryzmy a rekonštrukcia lumenu
cievy
Invazívna neuroradiológia a ošetrenie zdroja
• Coiling aneuryzmy
• Coiling aneuryzmy so založením stentu
• Stentgraft aneuryzmy
• Vyplnenie aneuryzmy lepidlom (Onyx)
• Nová generácia stentov
Manažment SAK z aneuryzmy
• Po identifikácii aneuryzmy je pacient v lôžkovej
neurochirurgickej starostlivosti
• Spôsob ošetrenia aneuryzmy je výsledkom dohovoru
neurochirurga a invazívneho neurorádiológa
• Neurointenzívna jednotka
• Priame komplikácie SAK
rehemoragia
hydrocefalus
vazospazmy
• Ďalšia starostlivosť (TK, vodná a minerálová bilancia,
poloha, pokojový režim, stolica, prevencia embólie ...)
Clipping versus Coiling
• Aneuryzma, ktorú je možné ošetriť obidvoma spôsobmi,
má v prípade použitia Coilingu lepšiu prognózu
• Lepšia kvalita života a prežívanie po Coilingu trvá
najmenej 7 rokov
• Riziko opätovného krvácania po ošetrení je nízke
(vyššie po Coilingu ako po Clippingu)
Molyneux AJ et al. ISAT study, Lancet, 2005.
van der Schaaf I et al. Cochrane Database, 2007.
Clipping versus Coiling
• Finančné náklady
• Bez signifikantného rozdielu v nákladoch medzi
obidvoma skupinami počas 24 mesačného sledovania
• Situácia v ČR a SR je rozdielna
• Príčinou je cena práce lekára
Wolstenholme J et al. Stroke, 2008.
Prognóza po SAK – opakovanie krvácania
Pacienti s ošetrenou krvácajúcou aneuryzmou
• Coilingom – kumulatívne riziko rehemoragie 3,26%
• Clippingom – kumulatívne riziko rehemoragie 1,40%
Pacienti s neošetrenou krvácajúcou aneuryzmou
• Počas 24 hodín – riziko rehemoragie 4,10%
• 2. deň – riziko rehemoragie 1,50%
• 14. deň – kumulatívne riziko rehemoragie 26,50%
Molyneux AJ et al. Lancet, 2005.
Kassell NF et al. J Neurosurg, 1990.
Miera oklúzie aneuryzmy
– presvedčivý prediktor rehemoragie
Coiling
Clipping
Úplná oklúzia
1,8%
Úplná oklúzia
0,9%
Malý reziduálny krčok
(91-99%)
2,3%
Malý reziduálny krčok
(91-99%)
4,4%
Reziduálny krčok
(70-90%)
4,9%
Reziduálny krčok
(70-90%)
10,0%
Čiastočná oklúzia
(menej ako 70%)
25,0%
Čiastočná oklúzia
(menej ako 70%)
0
Johnston SC et al. CARAT study, Stroke, 2008.
SAK bez detegovaného zdroja
• Neurointenzívna jednotka
• Neurochirurgické alebo Neurologické pracovisko
• Akútna fáza fáza SAK:
2 – 3 týždne
• 2 – 3 týždne po SAK nový pokus o identifikáciu zdroja
• 3 Dimenzionálna rotačná DSA
• ?
Hunt – Hess 0
• Kedy preventívne ošetriť aneuryzmu, ktorá doteraz
preukázateľne nekrvácala ?
• Priemer aneuryzmy 7 mm a viac