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anevrizmuli subaraqnoiduli sisxlCaqceva: diagnostikis algoriTmi da
marTvis principbi
aleqsandre ciskariZe
Tsu nevrologiisa da neiroqirurgiis departamenti
1
anevrizmuli subaraqnoiduli sisxlCaqceva
insidensi (sixSire)
aSS da evropa – 10-11 SemTxveva 100 000 populaciaze weliwadSi
saqarTvelo – 16 SemTxveva 100 000 populaciaze weliwadSi
insidensi asakTan erTad (piki me-6 dekada)
40 wlis Semdeg prevalireba qalebSi
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3
anevrizmuli subaraqnoiduli sisxlCaqceva
sikvdiloba:
pirvel dRes – 28%
pirvel kviras – 33%
pirvel Tves – 40%
6 Tveze – 52%
4
30-dRiani sikvdiloba (case-fatality) insultis
qvetipebis mixedviT
insultis tipi
mokvda/sul
sikvdilobis maCvenebeli,
%
95%CI
iSemiuri insulti
24/125
19.2
12.7-27.2
intracerebruli sisxlCaqceva
30/62
48.4
35.4-61.4
subaraqnoiduli sisxlCaqceva
11/23
47.8
26.8-69.4
aradiferencirebuli insulti
16/23
69.6
47.1-86.8
yvela saxis insulti
81/233
34.8
28.7-41.3
asak- da sqes-standartizebuli maCvenebeblebi:
35.6% (95%CI 29.3-42.2) - msoflios populaciis mimarT
37.4% (95%CI 32.1-42.7) - evropuli populaciis mimarT
5
inicialuri klinikuri niSnebi
uecari, uZlieresi, “mexis dacemis msgavsi” Tavis tkivili (thunderclap
headache)
gulisreva/Rebineba
gulyrebi (10%) – maRali specifikuroba
cnobierebis daTrgunva – SemTxvevaTa 2/3, (maTgan 50% - koma)
kisris rigidoba (3-12 sT)
6
inicialuri klinikuri niSnebi
naklebad tipiuri
fokaluri nevrologiuri deficiti – hematoma (intracerebruli/subduruli), mwvave
iSemia (vazokonsriqcia)
III wy. nervis parezi – SigniTa saZile an ukana SemaerTebeli arteriis anevrizma
VI wy. nervis parezi (araspecifikuri niSani)
ekg cvlilebebi (miokardiumis iSemiis mimikria, gulis gaCereba – SemTxvevaTa
3%-Si)
7
Thunderclap headache-is sxva mizezebi
cerebruli venuri sinusebis Trombozi
kisris arteriebis (saZile, vertebruli) gaSreveba
spontanuri intrakraniuli hipotenzia
hipofizuri apopleqsia
iSemiuri insulti
mwvave hipertonuli krizi
gardamavali cerebruli vazokonstriqciuli sindromo
III parkuWis koloiduri kista
intrakraniuli infeqcia
pirveladi Thunderclap headache
pirveladi daZabvis, xvelis, koitusis Tavis tkivili
8
gamokvlevebi
kompiuteruli tomografia (sensitioba >95% pirvel dRes, Semdgom )
Tavzurtvinis siTxis gamokvleva (Cveneba – uecari, Zlieri Tavis tkivili,
negatiuri CT)
fundoskopia
magnitur-rezonansuli tomografia (mogvianebiT stadiebSi)
angiografia (digitalur-subtraqciuli, CT, MRI)
9
kompiuteruli tomografia
10
kompiuteruli tomografia
11
kompiuteruli tomografia
lobaluri hemoragia - anevrizmuli subaraqnoidul-pareqimuli sixlCaqceva
12
kompiuteruli tomografia
I dRe
III dRe
13
fsevdosubaraqnoiduli sisxlCaqceva
(tvinis difuzuri SeSupeba)
14
qsantoqromia
siTxis speqtrofotometria saeWvo SemTxvevebSi!
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subhialoiduri (periretinuri) da vitreuli hemoragia (tersonis sindromi)
16
CT vs MRI
0-48 sT
7 dRe
17
CT vs MRI
me - 4 dRe, CT negatiuri, MRI – T2*
18
cerebruli anevrizmebis lokalizacia
tvinis Sua art.
wina SemaerTebeli art.
ukana SemaerTebeli art.
baziluri
arteria
naTxemis qvemo ukana arteria
19
angiografia
wina SemaerTebeli arteriis anevrizma
20
angiografia
tvinis Sua arteriis anevrizma
baziluri arteriis anevrizma
21
araanerizmululi subaraqnoiduli sisxlCaqcevis mizezebi (iSviaTi)
cerebruli arteriebis anTebiTi daavadeba
mikozuri (septikuri) anevrizmebi
boreliozi
behCetis daavadeba
pirveladi angiiti
Carj-strausis daavadeba
vegeneris granulomatozia
kvanZovani poliarteriiti
intracarebruli sisxlZarRvebis araanTebiTo dazianeba
arteriis ganSreveba
artetriovenuri malformacia
fuziformuli anevrizma
duraluri fistula
kavernomuli angioma
cerebruli venuti Trombozi
cerebruli amiloiduri angiopaTia
moiamoias daavadeba
22
araanerizmululi subaraqnoiduli sisxlCaqcevis mizezebi (iSviaTi)
zurgis tvinis sisxlZarRvovani daavadeba
spinaluri arteriis parkisebri anevrizma
spinaluri arteriovenuri fistula an malformacia
spinaluri kavernuli angioma
simsivneebi
pituituri (hipofizuri) apopleqsia
kardiuli miqsomis cerebruli metastazebi
avTvisebiani glioma
akustikuri nevrinoma
angiolipoma
kraniuli nervis Svanoma
kisris midamos meningioma
zurgis tvinis kisris donis hemangioblastoma
spinaluri meningealuri karcinomatozi
raSis kudis melanoma
medikamentebi
antikoagulantebi
kokaini
Talasemia, koagulopTiebi
23
Thunderclap headache-is
diagnostikuri algoriTmi
24
subaraqnoiduli sisxlCaqcevis
diagnostikuri algoriTmi
25
anevrizmuli subaraqnoiduli sisxlCaqceva
garTulebebi:
rehemoragia
hidrocefalia
mogvianebiTi iSemia (vazospazmi)
gulyrebi
sistemuri garTulebebi (hiponatremia, ariTmia, hipotenzia, infeqcia, filtvebis
neirogenuli SeSupeba, pnevmonia)
26
rehemoragia
kumulaciuri riski 40% (intervenciis gareSe)
maRali sikvdiloba da invalidizacia (80%)
prevencia – anevrizmis klipireba (Ria neiroqirurgiuli operacia) an
endovaskuluri intervencia (coiling)
intervenciis optimaluri dro – 0-78 sT (idealuri 0-24 sT)
27
anevrizmis klipireba
28
anevrizmis klipireba
29
endovaskuluri intervencia (coiling)
30
endovaskuluri intervencia (coiling)
31
hidrocefalia
SemTxvevaTa 25%
korelirebs sisxlCaqcevis intensivobasTan
cnobierebis TandaTanobiTi daqveiTeba pirveli 24 saaTis ganmavlobaSi
zogjer – Tvalebis deviacia qvemoT, viwro gugebi
diagnostika – seriuli CT
marTva
- mocda da dakvirveba (spontanuri
ukuganviTareba)
- seriuli lumbaluri punqciebi
- ventrikuluri drenaJi/stoma (infeqciis maRali
riski)
32
hidrocefalia (seriuli LP)
33
mogvianebiTi iSemia (vazospazmi)
SemTxvevaTa 1/3-Si
sikvdilobis mizezi 14%-Si
ganviTarebis piki me-5 dan me-14 dRemde
korelirebs subaraqnoidul sivrceSi sisxlis raodenobasTan
kompleqsuri paTogenezi
- vazospazmi (angiografiulad 70%-Si)
- angiopaTia (endoTeliuri disfunqcia, intimis proliferacia, mediis SeSupeba, fibrozi, nekrozi)
- intrakraniuli hipertenzia, dehidratacia, hipotenzia, hipovolemia, hiperglikemia,
gulyrebi
34
mogvianebiTi iSemia (vazospazmi)
35
36
mogvianebiTi iSemiis profilaqtika/mkurnaloba
anevrizmis adreuli klipireba
kalciumis antagonistebi (nimotopi)
Triple H Terapia
- hemodilucia/hidratacia (hiponatremiis prevencia/mkurnaloba)
- hipervolemia
- marTviTi hipertenzia
37
nimotopi (hemodinamikuri efeqtebi)
tropizmi koronaruli da cerebruli sisxlZarRvebis (gansakuTrebiT intrakraniuli)
gluvi kunTebebis mimarT
pirdapiri vazodilataciuri efeqti
Tavis tvinis lokaluri sisxlnakadis gazrda (39-84%) metabolizmis gaZlierebis
efeqtis gareSe
– K+, prostaglandin 2, noradrenaliniT da serotononiT inducirebuli
kunTovani SekumSvis (kontraqtilobis) Semcireba
38
nimotopi (neiroproteqciuli efeqtebi)
globaluri iSemiis modeli
placebosTan SedarebiT:
- nevrologiuri gamosavlis gaumjobeseba
- eeg aqtiobis gamosworeba
- ATP-is donis momateba
- glukozis metabolizmis gamosworeba
fokaluri iSemiis modeli
placebosTan SedarebiT:
- lokaluri sisxlnakadis naklebad daqveiTeba
- nevrologiuri gamosavlis gaumjobeseba
- infarqtis keris Semcireba
- intraceluluri PH-is momateba
39
nimotopi (klinikuri efeqtebi)
Cochrane Collaboration –is metaanalizi subaraqnoiduli sisxlCaqcevis dros
kalciumis antagonistebis efeqturobis Sesaxeb (2006)
11 kvleva (2804 pacienti, 1376 - aqtiuri Terapia, 1428 - placebo)
Sefasebis kriteriumi - arasasurveli gamosavali (GOS)
SedarebiTi riski (RR) 0.82 (95% CI 0.72 – 0.93)
absoluturi riskis Semcireba – 5.1%
NNT - 20
nimodipini (8 kvleva, 1574 pacienti)
RR 0.69 (95% CI 0.58 – 0.84)
40
nimotopi (klinikuri efeqtebi)
Cochrane Collaboration –is metaanalizi subaraqnoiduli sisxlCaqcevis dros
kalciumis antagonistebis efeqturobis Sesaxeb (2006)
eqspertTa panelis daskvna:
anevrizmuli subaraqnoiduli sisxlCaqcevis dros kalciumis antagonistebi amcirebs cudi gamosavlis
da iSemiuri nevrologiuri deficitis mqone pacientTa proporcias. peroraluri nimodipinis efeqti
aRemateba yvela sxva kalciumis antagonistis efeqts. amitom nimodipini (60 mg 4 sT-Si
erTxel per os) rekomendirebulia rutinuli xmarebisaTvis anevrizmuli subaraqnoiduli
sisxlCaqcevis mqone pacientebSi
41
rom SevajamoT...
anevrizmuli subaraqnoiduli sisxlCaqceva cerebrovaskulur katastrofebs Soris
erT-erTi umniSvnelovanesia
miuxedavad Tanamedrove diagnostikuri da samkurnalo teqnologiebis
ganviTarebisa, problebad rCeba daavadebis maRali sikvdiloba da morbidoba
daavadebis adreuli da swori diagnostika adeqvaturi mkurnalobis meTodebis
gamoyenebasTan erTad saSualebas iZleva daavadebis samedicino da
socialuri tvirTis mniSvnelovani Sebsubuqebis
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