LE PSORIASIS

Dr Pouaha Jean Praticien Hospitalier en Dermatologie Service du Dr Truchetet CHR Metz-Thionville

Mars 2010

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Généralités (1)

Le psoriasis est une maladie inflammatoire chronique à expression principalement cutanée et articulaire. Elle implique des facteurs génétiques et des facteurs d’environnement. C’est l’une des pathologies dermatologiques qui bénéficient actuellement des progrès rapides et significatifs grâce à: -La meilleure compréhension des circuits de l’inflammation cutanée et systémique qui génèrent les lésions -La reconnaissance du retentissement de la maladie sur les fonctions d’organes internes (comorbidités)

Généralités (2)

 La mesure pertinente du préjudice sur l qualité de vie  La découverte des effets des biothérapies qui obligent à reconsidérer les stratégies thérapeutiques  Le psoriasis n’est pas UNE MALADIE CONTAGEUSE

Facteurs étiologiques

•

Facteurs environnementaux

: • Stress (physique, psychologique) • Infection • Traumatisme

+ Médicaments

• Βeta-Bloquants (+++) • IEC •Lithium • IFNα • APS +

PSORIASIS

Alcool Tabac + +

Sujet génétiquement prédisposés:

cas familiaux 30%

Lésions élémentaires

Plaques érythémato-squameuses bien limitées, en relief - Taille : Gouttes / Plaques / Erythrodermie Souvent multiples, symétriques Localisations caractéristiques : zones d’extension des membres ( coudes, genoux), zones de frottement, cuir chevelu, région rétro-auriculaire, ombilic.

Phénomène de Koebner (traumatisme)

Psoriasis palmo-plantaire Psoriasis inversé • Sous-mammaires • Ombilical • Axillaires • Interfessier, inguinaux •Du gland •Du visage: conque, conduit auditif externe…

Formes topographiques

Ongles: unguéal onycholyse, leuconychie, … peut aller jusque onychodystrophie majeure Cuir chevelu : •casque psoriasique •Non alopéciant •Lisière du cuir chevelu: couronne séborrhéique Dépressions ponctuées en dé à coudre

Formes graves

 Erythrodermique généralisée >90% / surface corporelle + compliquée • • •  Arrêt de corticothérapie systémique •Surinfection •Trouble hydro électrolytique Psoriasis arthropathique: 20% Oligo-, monoarthrite Polyarthrite psoriasique : IPD, FR Rhumatisme psoriasique axial: HLA B27 -

Rhumatisme psoriasique et psoriasis unguéal

PSORIASIS PUSTULEUX

•Localisé palmo-plantaire •Généralisé de Von Zombusch (AEG + fièvre) •Histologie: : pustulose spongiforme multiloculaire aseptique

DE L’ENFANT

• Zone des langes: napkin psoriasis • En gouttes (infection rhinopharyngée streptococcique) • Visage plus souvent atteint

Psoriasis pustuleux

Diagnostics différentiels Dermatoses érythémato squameuses

Pityriasis rosé de Gilbert Dermatite atopique Dermatite séborrhéique

Diagnostics différentiels

Psoriasis des plis: inversé

Intertrigo bactérien ou mycosique

Psoriasis palmoplantaire:

Kératodermies congénitales Kératodermies acquises (traumatismes, lichen, Sd paranéoplasique, Sd de Fiessinger-Leroy-Reiter

Psoriasis Pustuleux

PEAG : pustulose exanthématique généralisée (cause médicamenteuse ou virale)

Psoriasis arthopathique Psoriasis érythrodermique

•Toxidermie • Lymphome • Eczéma

Associé au VIH

Polyarthrite rhumatoïde Spondylarthrite ankylosante + grave et plus réfractaire

Evolution et complications

 Début: adolescence  Évolution chronique par poussées-rémissions  Sur zone traumatisée : efflorescence de lésions, phénomène de Kœbner  Lésions affichantes : altération de la qualité de vie  Non contagieux  Associé à un prurit dans 30 à 60% des cas

Traitement Règles générales

 Bonne relation soignant/ malade  Pas de guérison définitive  Prise en charge psychologique  Capital thérapeutique: traitement symptomatique à long terme

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Traitement Locaux

Emollients +++ Dermocorticoïdes

Une fois par jour si besoin en occlusion sous bande de gaze Niveau I: dermoval ®, diprolène ® II: diprosone ®, betnéval ®, Nerisone ® III: tridesonit ® Pommade ou crème ou émulsion ou gel…

Analogue de la vitamine D3

: maximum 100g /semaine CALCIPOTRIOL: Daivonex® (2x/jour) TACALCITOL: Apsor® (1x/ jour)

Acide salicylique

: pas chez l’enfant et pas en occlusion Rétinoïde en topique TAZAROTENE: Zorac ®: si < à 10% de la surface corporelle

Association

: Daivobet ®, diprosalic ®, nerisalic ® …

Traitement photothérapie

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PUVA

: Photosensibilisant: Méladinine,psoralène 2 heures avant la séance protection solaire peau et yeux avant et après +UVA 3X/semaine, 20 séances Dose cumulée : 200 séances maximum - Contre indiquée chez la femme enceinte si ATCD de cancer de la peau si cataracte Éviter médicaments photosensibilisants

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PHOTOTHERAPIE UVBTL01 -Pas de prise de photosensibilisant -Utilisation chez l’enfant de plus de 10ans et les femmes enceintes -Prescription: 3 séances par semaines, maximum 30 séances par an -Pas de recul suffisant pour juger de son réel pouvoir carcinogène

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Traitement généraux

molécules surveillance Rétinoïdes per os: dérivés de la vitamine A Acitrétine: SORIATANE ®  Lipidique et transaminases CI si grossesse • 

Immunomodulateurs

Methotréxate: NOVATREX® • Ciclosporine: NEORAL ® • •  CI si ATCD de néoplasie et infections évolutives NFS, Transaminases, fonction rénale, pulmonaire, Si dose cumulée > 1,5gr, discuter PBH Créatininémie HTA

Traitement généraux

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BIOTHERAPIES

Nouvelle thérapie biologique autorisée depuis peu dans l’indication du psoriasis en plaques modéré à sévère cutané et le rhumatisme psoriasique Produits: - REMICADE® Infliximab IV - ENBREL® Etanarcept SC - HUMIRA® Adalimumab SC - STELERA® Ustekinumab SC Prescription initiale hospitalière, bilan pré-thérapeutique Importants immunomodulateurs CI si tuberculose ou infection sévère

Traitement généraux

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Cure thermale

A vène, Saint-Gervais, La Roche-Posay 

Éducation thérapeutique

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Association des Malades atteints de Psoriasis