Transcript PSORIASIS 2010 - Edimark Santé

Agents biologiques actuellement disponibles
2009
2005
2007
2004
Humain
Chimérique
Humain
Protéine de fusion
Ustekinumab
Infliximab
Adalimumab
Etanercept
Antagoniste de cytokine
Récepteur soluble
Anticorps Monoclonaux
Anti-IL12/IL23
Anti-TNFα
Murin
TNF = Tumour Necrosis Factor
LFA = Lymphocyte Function Associated Antigen
Humain
Images en Dermatologie
Psoriasis 2010 - D’après Pappoutsaki M., O020
Bilan préthérapeutique avant biothérapie
Recommandations européennes (JEADV 2009)

Éliminer les contre-indications
–
–

Absolues : traitement immunosuppresseur associé, hépatite B chronique
active, tuberculose, infections localisées, insuffisance cardiaque (NYHA III/IV)
Relatives : infections récurrentes, patient vivant dans une zone géographique
de tuberculose endémique, lupus systémique, sclérose en plaques, cancers et
maladies lymphoprolifératives, vaccin vivant, hépatite C, > 200 traitements par
PUVA (d'autant plus si ATCD de ciclosporine)
Examen clinique
–
Absence d'adénopathies, de cancers cutanés

NFS plaquettes, ASAT, ALAT, créatinémie, CRP



Sérologies VHB, VHC, VIH
IDR (ou Quantiferon®) et radiographie thoracique
Test de grossesse et contraception
Images en Dermatologie
Psoriasis 2010 - D’après Papoutsaki M., O021
Nombre de patients atteints
de psoriasis traités par biothérapie
Données actualisées 2010
1 400 000
Nombre de patients
1 230 000
1 200 000
924 000
1 000 000
800 000
600 000
505 000
370 000
400 000
200 000
46 000
3 000
0
Infliximab
Images en Dermatologie
Etanercept
Adalimumab
Efalizumab
Ustekinumab
Psoriasis 2010 - D’après Pappoutsaki M., O020
Mode de prescription des biothérapies du psoriasis
Ustekinumab
Etanercept
Infliximab
Adalimumab
sous-cutané
sous-cutané
Perfusion
intraveineuse
sous-cutané
OUI
NON
OUI
OUI
/12 semaines
1 à 2 x/semaine
/8 semaines
/2 semaines
Auto-injection
OUI
OUI
NON
OUI
Adaptation
au poids
OUI
NON
OUI
NON
Mode
d'administration
Dose initiale
Fréquence
d'administration
Images en Dermatologie
Psoriasis 2010 - D’après Pappoutsaki M., O020
Efficacité comparée des biothérapies du psoriasis
Réponse PASI 75 et PASI 90 de l'infliximab (à la semaine 10)
et de l'etanercept, de l'adalimumab et de l'ustekinumab (à la semaine 12)
(données issues d'études non comparatives)
100
PASI 75
PASI 90
80
76
80
Patients (%)
68
57
60
40
67
51
49
37
34
42
21
20
11
0
Etanercept
25 mg
Images en Dermatologie
Etanercept
50 mg
Infliximab
5 mg/kg
Adalimumab
40 mg/kg
Ustekinumab Ustekinumab
45 mg
90 mg
Psoriasis 2010 - D’après Pappoutsaki M., O020
Efficacité et tolérance des biothérapies du psoriasis
Données issues de meta-analyses (10 RCT, n = 4 426)
Efficacité
77 %
Infliximab 5 mg/kg
Excès de chance (%)
par rapport au
placebo d'obtenir
une réponse PASI 75
aux semaines 10-16
30 %
Etanercept 25 mg BIW
44 %
Etanercept 50 mg BIW
64 %
Adalimumab
0
20
40
60
80
100
80
100
Données issues de meta-analyses (8 RCT, n = 2 251)
Tolérance
Taux d'incidence mensuel
d'effets indésirables (%)
Infliximab 5 mg/kg
17,8 %
Etanercept 25 mg BIW
Not reported
Etanercept 50 mg BIW
17,6 %
Adalimumab
16,6 %
0
Images en Dermatologie
20
40
60
Psoriasis 2010 - D’après Pappoutsaki M., O020
ACCEPT : ustekinumab versus etanercept
dans le psoriasis
Ustekinumab plus efficace que l’etanercept (ACCEPT)
Ustekinumab versus etanercept dans le psoriasis en plaques
PASI 75 et PASI 90 à S12
100
100
PASI 75
80
74**
PASI 90
80
Patients (%)
68*
60
57
60
45***
40
36***
40
23
20
20
0
Etanercept Ustekinumab Ustekinumab
(n = 347)
45 mg
90 mg
(n = 309)
(n = 347)
Nombre
d’injections
24
2
2
0
Etanercept Ustekinumab Ustekinumab
90 mg
(n = 347)
45 mg
(n = 347)
(n = 309)
24
2
2
* p = 0,012 supériorité versus etanercept ; ** p < 0,001 supériorité versus etanercept ; *** p < 0,001 versus etanercept
Images en Dermatologie
D’après Griffiths CEM et al. N Engl J Med 2010;362(2):118-28
PHOENIX 1 : étude de phase III
Ustekinumab dans le psoriasis en plaques
PASI 75 scores jusqu’à 3 ans
Patients (%)
100
80
Ustekinumab 90 mg
Ustekinumab 45 mg
60
40
26 % des patients sont passés
à 1 fois/8 sem. à S28 ou S40
En ouvert après S76
20
0
0
45 mg (n)
90 mg (n)
4
382 255
384 253
Images en Dermatologie
16
28
254
248
250
243
40
76
88
100
112
124
136
148
Semaines
368 286 309 328 332 332 330 320
355 251 278 304 315 312 313 295
Phoenix 1, data on file 2009
Tolérance à long-terme de l’ustekinumab
Infections nécessitant un traitement anti-infectieux
Placebo
Ustekinumab 90 mg
Incidence
pour 100 patients.années
100
80
Ustekinumab 45 mg
Ustekinumab combinés
L’incidence n’augmente pas avec le temps
60
40
36,2 37,4 38,8 38,1
37,2 36 36,6
34,9 34,7 34,8
Période contrôle
1,5 ans
3 ans
20
0
N
732
790
792
1 582
1 110
1 156
2 266
1 319
1 906
3 117
Années-patients
177
203
203
406
1 113
1 138
2 251
2 184
2 596
4 782
Images en Dermatologie
Efficacité et tolérance du briakinumab contre
l’etanercept dans le psoriasis modéré à sévère
Schéma de l’étude
PASI 75 à S12
200 mg briakinumab à S0 et S4,
100 mg briakinumab à S8
PGA0/1
PASI 75
Screening
< 28 jours
50 mg ETN 2 x/sem.
Jusqu’à S11
Placebo
Critère principal PGA 0/1
PASI 75
Semaine 0


56
60
40
20
7,4
Placebo
(n = 68)
Semaine 12
Aucun décès, ni accident
cardiovasculaire n’ont été rapportés
De plus, aucune différence entre les
groupes quant aux complications
infectieuses sévères et aux cancers
Images en Dermatologie
80
ETN Briakinumab
(n = 141) (n = 138)
PASI 90 à S12
100
Le briakinumab, un nouvel anticorps
humanisé anti-IL-12/23, est supérieur
au placebo et à l’ETN
81,9*
*p < 0,001
80
0
Pourcentage des patients
atteignant PASI 90 à S12

Pourcentage des patients
atteignant PASI 75 à S12
100
*p < 0,001
59,4*
60
40
23,4
20
1,5
0
Placebo
(n = 68)
ETN Briakinumab
(n = 141) (n = 138)
Psoriasis 2010 - D’après Gottlieb A. et al, P023 actualisé
Étude PSUNRISE : efficacité et tolérance de l’infliximab
chez les patients contrôlés insuffisamment par etanercept
Répondeurs en échec sous etanercept (> 4 mois)
Tous les patients (n = 217) ont reçu en étude ouverte de l’Infliximab 5 mg/kg ; début du
traitement deux semaines après la dernière dose d’ETN
Infliximab infusion S0
Pourcentage de patients
100
Infliximab infusion S2
Infliximab infusion S6
Critère principal : % patients
atteignant un score PGA minimal (1)
ou blanchiment (0) S10
79,1
76,3
80
64,6
60
51,7 54,5
40
28,4 30,1
20
11,4
PASI 50
Images en Dermatologie
PASI 75
PASI 90 PASI 100 PASI < 5*
*12,6 % des patients avaient un PASI < 5 à S0
Semaine 10
Infliximab infusion S22
Évaluation finale de la tolérance S30
15,8
0
Infliximab infusion S14
Évaluation finale de l’efficacité S26
64,6

Semaine 26
L’infliximab apparaît comme une alternative
en cas d’échec de l’etanercept (65,4 % des
patients ont atteint un PGA 0 à 1)
Psoriasis 2010 - D’après Gottlieb A. et al, P050 actualisé
Méthotrexate et folates :
quand et comment les prescrire ?
 Différencier acide folique (Speciafoldine®)
et acide folinique (Lederfoline®)
– L’acide folique :
•
•
5 mg/jour sauf le jour de la prise
du méthotrexate
Permet de diminuer les effets
indésirables hématologiques et digestifs
et d’améliorer clairement la qualité
de vie des malades
– L’acide folinique :
•
•

En urgence, voie intra-veineuse si toxicité
hématologique aiguë
Évaluer préalablement le taux sérique
du méthotrexate pour adapter la dose
d’acide folinique en fonction :
• 20 mg d’acide folinique i.v. si MTX < 0,5 mol/l
• 100 mg de plus pour chaque mol/l supplémentaire
• Répéter le traitement toutes les 6 h jusqu’à MTX < 0,01mols/l
Attention aux situations à risque
– Personne âgée, insuffisance rénale
– Macrocytose préexistante
– Prise concomitante d’acide acétyl-salicylique, d’AINS à forte dose ou de cotrimoxazole
Bactrim®
– Erreur d’administration ou de délivrance : prise quotidienne et non pas hebdomadaire
Images en Dermatologie
Psoriasis 2010 - D’après Dubertret L., O034 et Warren R., O017
Choisir entre l’acitrétine et la ciclosporine :
le phénotype idéal
Le patient idéal pour l’acitrétine
La patiente idéale
pour la ciclosporine
1. JEUNE
2. EN BONNE
SANTÉ
1. JEUNE
2. MINCE
5
3. MINCE
PRESSION DIASTOLIQUE
BASSE
Images en Dermatologie
3. SANS
DYSLIPIDÉMIE
Psoriasis 2010 - D’après Dubertret L., O034
Combiner la photothérapie et les traitements
systémiques
Rétinoïdes
Acitrétine
0,75 mg/kg
Isotrétinoïne
1 mg/kg
Amélioration de l’efficacité, meilleure tolérance, diminution de la
fréquence, de la durée des séances et de la dose cumulée d’UV
Réduction du risque de carcinome épidermoïde
Préférer l’isotrétinoïne chez la femme jeune, mais hors AMM
Re-PUVA, Re-PUVB-TL01
Méthotrexate
Association PUVA-MTX dans des cas sévères sélectionnés,
association possible avec les UVB TL01
MTX-PUVA, MTX-UVB
Ciclosporine
Contre-indication en association à la PUVA ou chez les patients ayant
déjà reçu de la PUVA : risque carcinogène +++
Aucune expérience avec les UVB TL01
Biothérapie
Peu de données sur les UVB
Alefacept + UVB > alefacept seul
Etanercept + UVB > etanercept
… mais études actuelles sans bras contrôle UVB seul
Aucune étude sur l’efficacité et la tolérance avec la PUVA
Images en Dermatologie
Psoriasis 2010 - D’après Hönigsmann H., O040
Cancers cutanés et photothérapie :
où en est-on en 2010 ?

Photothérapie UVB large spectre et UVB-TL01
–
–
Données rassurantes
Pas d’augmentation de l’incidence des cancers cutanés
•
•
•
•

Lee E, et al. Int J Dermatol 2005;44:355-360
Weischer M, et al, Acta Derm Venereol 2004;84:370-4.
Black B, et al. J Dermatol 2006;154:566-7.
Hearn RMR et al; B J Dermatol 2008;159:931-5.
Photothérapie UVA : un biais dans les données !
–
–
Études fondées sur des patients ayant recu la PUVA aux États-Unis en 1975-1976
Risque individuel inconnu, traitement au long cours, pas de combinaison
thérapeutique
PUVA
1974-1989
1990-2010
Patients à haut risque
de cancers cutanés
Inclusion
Exclusion
Exposition
Éviction
Protocole
Inadapté
Optimisé
Séances
Long cours
Courtes
Non
Monothérapie
Oui
Combinaison
Co-carcinogènes
Autres traitements
Images en Dermatologie
Psoriasis 2010 - D’après Tanew A., O042
Le psoriasis unguéal n'est pas lié
à l' HLA - CW0602
CW0602 positif
CW0602 négatif
100
p = 0,007
p = 0,124
p = 10-6
p = 10-7
Patients (%)
80
60
40
p = 0,175
p = 0,001
p = 0,254
p = 0,065
20
0
Cuir Visage
chevelu
Images en Dermatologie
Bras Jambes Tronc
Ongle
Oxter Anogénital
Psoriasis 2010 - D’après McGonagle D., O020
Facteurs prédictifs d'une atteinte articulaire

Psoriasis unguéal
–

Psoriasis du cuir chevelu
–

OR : 2,93 (1,68-5,12)
OR : 3,89 (2,18-6,94)
Psoriasis périnéal
–
OR : 2,35 (1,32-4,19)
Images en Dermatologie
Psoriasis 2010 - D’après Kirkham B.,O025
Résultats de l'imagerie dans le psoriasis articulaire :
radiographie et échographie

Radiographie
–
–
–
–
–
–

–
–
–
–
–
–
–
Érosions
Ostéolyse
Enthésophytes
Syndesmophytes
Périostite
Ankylose

Images en Dermatologie
Échographie
Érosions
Ostéolyse
Enthésophytes
Syndesmophytes
Ténosynovite
Épanchement articulaire
Inflammation des tissus mous
Plus sensible que la radiographie
Psoriasis 2010 - D’après Kirkham B.,O025