Transcript PSORIASIS 2010

Le psoriasis unguéal : généralités
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Un patient sur 2 présente une atteinte unguéale spécifique
80 % à 90 % des patients présentera une atteinte unguéale dans leur vie
Retentissement sur la qualité de vie
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Activités professionnelles, loisirs, relation avec les autres, impact
psychologique (dépression, anxiété)
L’atteinte unguéale clinique
Pitting en dés à coudre
Leuconychie
Hyperkératose
Onycholyse distolatérale
Taches saumons
Hémorragies en flammèches
Paronychie
Association de lésions
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Psoriasis 2010 - D’après Baran R., abstract O001
L’ongle : un appendice musculo-squelettique
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Une enthése est définie comme le site d’insertion d’un tendon,
d’un ligament ou de la capsule articulaire sur un os
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Elle composée de tissus mous (ligaments, tendons) et de tissus durs
(cartilage, os)
L’ongle est actuellement considéré faisant partie d’une enthèse digitale
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Une atteinte unguéale est souvent associée à une enthésite sousjacente infra-clinique et confirmée par l’imagerie
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L’échographie permet d’explorer les tissus mous, l’IRM les tissus
osseux (ostéite)
Le psoriasis cutané précède dans 75 % des cas le rhumatisme
psoriasique, dans un délai de 10 ans environ
L’atteinte unguéale pourrait être constituer un signe d’alerte d’un
rhumatisme psoriasique débutant
 Des études sont nécessaires pour montrer si une intervention
thérapeutique agressive « préventive » avant l’apparition des
premiers symptômes rhumatologiques et la destruction au long terme
est utile
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Psoriasis 2010 - D’après Baran R., abstract O001
Le psoriasis unguéal : prise en charge
Traitements locaux seuls ou en combinaison
Corticothérapie de forte activité
Souvent peu efficace
Dérivés de la vitamine D3
Mauvaise pénétration matricielle
Inhibiteurs de la calcineurine (tacrolimus)
Injections locales de corticothérapie locale
Se méfier !
lit et/ou matrice unguéale
Phénomène de Koebner
Débridement unguéal
Association d’une autre
dermatose (dermatophytie…)
Débridement à l’urée si atteinte du lit unguéal
Traitements systémiques
Acitrétine
Méthotrexate
Stratégie à définir
Ciclosporine A
Association traitement sytémique
Rotation
Biothérapies
Traitement séquentiel
Infliximab, étanercept, adalimumab
Ustékinumab (?)
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Psoriasis 2010 - D’après Baran R., O001
Quel traitement local proposer
dans le psoriasis de l’enfant ?
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Calcipotriol
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Inhibiteurs de la calcineurine (tacrolimus 0,03 %, pimécrolimus 1 %)
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Utile dans les plis
Corticothérapie locale
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Utile dans le psoriasis des plis et du visage
Rétinoïdes locaux (tazarotène)
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Indiqué en 1re intention
Efficacité au long terme chez les enfants de moins de 15 ans
Bonne tolérance si application < 30 % de la surface corporelle
Peu d’études au final chez l’enfant
Association avec le calcipotriol en 2e intention
Acide salicylique
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À éviter chez les enfants car risque de passage systémique
 Les dérivés de la vitamine D3 et les inhibiteurs de la calcineurine
restent les traitements recommandés chez l’enfant
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Psoriasis 2010 - D’après Oranje AP., O007
Quelle est la place des anti-TNF a
dans le psoriasis de l’enfant ?
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Étude de l’efficacité de l’etanercept contre placebo dans le psoriasis
de l’enfant (Paller et al, N Eng J Med 2008)
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Etude prospective de phase III, en double aveugle sur 12 semaines puis
ouverte pendant 24 semaines
211 enfants (4-17 ans)
PASI 75 : 57 % contre 11 % , PASI 90 : 27 % contre 7 %
3 événements infectieux sévères dans le groupe etanercept
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Confirmation de l’efficacité de l’etanercept dans une dizaine de cas de
psoriasis à la posologie de 0,4 mg/kg
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Infliximab
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Efficacité dans 4 cas isolés (psoriasis en goutte, psoriasis pustuleux)
Posologie 5 m/kg ; durée de traitement variable (1 seule perfusion à 10 mois
de traitement) ; enfants entre 3 et 16 ans
 L’etanercept est efficace à court terme dans le psoriasis de l’enfant
et garde une place en 3e ligne en cas de forme sévère
 La place de l’infliximab reste à définir
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Psoriasis 2010 - D’après Kanwar AJ., O008
Psoriasis 2010 - D’après Bodemer C., O009
Tolérance des anti-TNF a chez l’enfant
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Indications actuelles des anti-TNF alpha chez l’enfant
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Arthrite juvénile idiopathique; maladies inflammatoires chroniques
digestives; psoriasis
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Expérience des anti-TNF alpha chez > 1 000 enfants, suivi
entre 1 à 8 ans
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Fréquence des complications sévères : 0,15 – 0,20 patients années
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Aucun décès rapporté
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Réactions aux points d’injections
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Infections +++
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VAS, ORL, urinaires
Germes communautaires mais aussi atypiques
Se méfier des infections sévères pauci-symptomatiques !
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Psoriasis 2010 - D’après Bodemer C., O009
Risque de cancer sous anti-TNF a chez l’enfant
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48 cas rapportés à ce jour
Infliximab (31) > etanercept (15) > adalimumab (2)
Au cours de traitement d'entéropathie inflammatoire et d’arthrite juvénile
Aucun cas dans le psoriasis à ce jour
Association fréquente avec un traitement immunosuppresseur
Cancers rapportés
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Lymphome dans 50 % des cas, leucémie, tumeurs solides, mélanome
 Le risque potentiel de cancer sous anti-TNF a apparaît lié à la
pathologie sous-jacente et à l’association à un traitement
immunosuppresseur à prendre en compte chez l’enfant
 À ce jour, aucun lien de causalité n’a pas pu être établi avec certitude
avec les anti-TNF a
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Psoriasis 2010 - D’après Bodemer C., O009
Prescrire un anti-TNF a chez l’enfant
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Respect strict des règles de prescription
Informations écrites pour la famille et le médecin traitant
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Vaccinations à jour
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Prévenir des effets secondaires principaux
Prendre contact avec un spécialiste en cas de symptômes inhabituels
ou de fièvre
Précautions en cas de chirurgie ou de soins dentaires
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Arrêt du traitement
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Discuter une antibiothérapie de couverture si fort risque septique
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Reprise du traitement après intervention
Pneumo 23
Eviter les vaccins vivants 2 semaines avant la mise sous traitement
et sous traitement
Dépistage d’une tuberculose (IDR)
Contraception chez les adolescentes
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Psoriasis 2010 - D’après Bodemer C., O009
Photothérapie chez l’enfant
Psoriasis en plaque
1. Photothérapie UVB TL01
2. Photothérapie UVB à large
spectre
3. BalnéoPUVA
+/- en combinaison aux traitements
locaux (corticostéroïdes, dérivés
de la vitamine D3)
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Psoriasis pustuleux généralisé
1. BalnéoPUVA
2. PUVA systémique
3. Photothérapie UVB TL01
+/- en combinaison avec les
rétinoïdes oraux
Recommandations
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Indications restreintes et soigneusement posées; respect des contreindications
L’enfant doit pouvoir supporter le traitement
Protection oculaire indispensable
Choisir une dose inférieure à la dose minimale erythémateuse
Dose cumulée totale basse
Pas de traitement de maintenance
Deux séries par an
Association avec des traitements locaux et/ou systémiques
Images en Dermatologie
Psoriasis 2010 - D’après Hölzle E., O010
Agents systémiques et locaux – Utilisation
chez la femme enceinte (classification FDA)
Agents
Classe
FDA
Catégorie
X
Contre-indication absolue en cas de grossesse
D
Risque fœtal certain. Le bénéfice peut
éventuellement surpasser le risque encouru
C
Le risque ne peut pas être éliminé. Manque
d’études cliniques. Les études chez l’animal
peuvent avoir ou non montré un risque. Le
bénéfice potentiel peut justifier le risque
encouru
B
Absence de risque chez l’humain malgré un
risque éventuel chez l’animal.
Absence de risque chez l’animal. Etudes chez
l’homme non réalisées
SYSTEMIQUES
Acitretine
X
Méthotrexate
X
Ciclosporine
C
Psoralène
C
LOCAUX
Définition
Tazarotène
X
Calcipotriol
C
A
Des études contrôlées n’ont pas montré de
risque foetal
Dermocorticoïde
C
ND
Non déterminé
Images en Dermatologie
Psoriasis 2010 - D’après Puig L., O012
Traitements locaux du psoriasis et grossesse
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Tazarotène (X) : NON
Calcipotriol (C) : pas évalué ; absorption de 2,6 % et 12 % sans occlusion
Tacrolimus (C et hors AMM) : pas d’effet tératogène rapporté
Dermocorticoïdes : Revue Cochrane Chi et al. JAAD 2010;62:694-70.
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7 études : 2 études de cohorte et 5 études cas/témoins
Majorité des études : Pas d’association significative avec des malformations
congénitales, la prématurité et le type d’accouchement.
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Une cohorte hongroise: association significative entre application des DC
au 1er trimestre et fente labio-palatine. Connu chez l’animal mais non
confirmé chez l’homme.
•
Mahé A et al Trans R Soc Trop Med Hyg 2007 : association significative
entre DC puissant et petit poids de naissance ; « petite » série de 28F/60
témoins clobétasol dipropionate (dépigmentant) 60 g/mois
 Les dermocorticoïdes, largement utilisés, restent le traitement local
de première intention chez la femme enceinte
Images en Dermatologie
Psoriasis 2010 - D’après Puig L., O012
Traitements systémiques du psoriasis
et grossesse
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À arrêter avant la grossesse avec un intervalle minimum :
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Ciclosporine
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Méthotrexate : 3 mois chez la femme et chez l’homme
Acitrétine : 2 ans chez la femme en Europe (3 ans aux USA)
PUVAthérapie : pas de délai minimal mais à arrêter
Contre-indication relative
Pas de tératogénicité évidente
Passage trans-placentaire mais les données issues des transplantés d’organe
sont rassurantes
Durée d’utilisation courte < 6 mois pour limiter l’atteinte rénale
Photothérapies
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PUVAthérapie : potentiellement tératogène et mutagène
Photothérapie UVB spectre étroit : à privilégier +++++
 Conclusion : décision thérapeutique à discuter au cas par cas.
Les formes graves, exceptionnelles, peuvent être traitées par
ciclosporine
Images en Dermatologie
Psoriasis 2010 - D’après Weatherhead S., O014
Psoriasis et peau noire
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Rare en Afrique sub-saharienne : 0,4 % des dermatoses
au Ghana versus 1 % au Royaume-Uni
Des particularités
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Épidémiologiques
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Génétiques
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Faible fréquence du HLA-Cw6 (11 % noirs africains
versus 25 % caucasiens)
Cliniques
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Prévalence élevée en Afrique de l’Est (1,5 % à 3,5 %)
et basse en Afrique de l’Ouest (0,05 % à 0,4 %). Rôle du
climat : sec en Afrique de l’Est et humide à l’Ouest ?
Aspect « blanc » des plaques : squames ou hypochromie
totale ou péri-lésionnelle, persistante après traitement
Aspect lichénoïde fréquent : violet et/ou blanc
Association au VIH : formes sévères
Thérapeutiques
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Images en Dermatologie
Accessibilité réduite au dermatologue et aux traitements
Recours à la médecine traditionnelle en 1re intention
41 % des patients
HAART chez le VIH : réponse du psoriasis en 3 à 4 mois
Psoriasis 2010 - D’après Ly F., O005