Transcript PSORIASIS 2010

Facteurs « déclenchants » du psoriasis
Caractéristiques
du patient
Prédisposition
génétique
Régime
alimentaire
(âge, ethnie, sexe…)
Mode de vie
Psoriasis
(tabac, alcool…)
Médicaments
Traumatismes
physiques
Infections
(Streptocoques,
VIH…)
Stress,
facteurs
émotionnels
(Koebner)
Images en Dermatologie
Psoriasis 2010 - D’après Njisten R., O029
Place de l’amygdalectomie
dans le psoriasis chronique

L’association entre psoriasis en goutte et infection à streptocoque
bêta-hémolytique est connue
–
–
–
Les infections ORL peuvent être responsables d’une aggravation d’un psoriasis
préexistant (psoriasis induit poststreptococcique)
Les patients psoriasiques présentent 10 fois plus d’infections ORL que les témoins
Rémissions rapportées de psoriasis après amygdalectomie

Existence de lymphocytes T réactifs spécifiques d’antigènes streptococciques
avec une réponse contre des protéines du soi (kératine) par mimétisme
moléculaire avec des antigènes streptococciques (protéine M)

Étude prospective contrôlée islandaise sur 2 ans
–
–
–
–


30 patients avec un psoriasis chronique, avec poussées avérées
après infection ORL
Pas de traitement systémique pendant les 2 mois précédents
15 amygdalectomies contre 15 contrôles
Diminution significative du PASI dans le groupe amygdalectomie (p < 0,001)
mais pas du DLQI
Les infections ORL à streptocoque sont un facteur possible de poussée
L’amygdalectomie garde une place de choix uniquement dans les psoriasis,
dont les poussées sont associées à une infection ORL
Images en Dermatologie
Psoriasis 2010 - D’après Prinz J., O026
Psoriasis 2010 - D’après Valdimarsson H., O027
Psoriasis induit par les médicaments
Effets des médicaments sur le psoriasis
Absence de critères diagnostiques
 Exacerbation d’un psoriasis
Prise médicamenteuse ?
Exacerbation de lésions préexistantes
Chronologie compatible ?
Exacerbation sur zones antérieurement saines
Autres facteurs déclenchants ?
Modification du phénotype de psoriasis
Histoire familiale ou personnelle de psoriasis ?
 Induction d’un psoriasis (de novo)
Autres signes cliniques de psoriasis ?
 Définitions psoriasis déclenché/induit
Evolution à l’arrêt et à la réintroduction ?
« Déclenché » : persiste à l’arrêt du traitement
+/- Histologie cutanée si doute
« Induit » : amélioration/rémission à l’arrêt
Les controverses
Les controverses
 Coïncidence : médicaments et pathologies fréquentes
 Association/Interaction ?
 Psoriasis ou toxidermie psoriasiforme ?
 Biais protopathique
 Évolution capricieuse du psoriasis
 Rareté des études cas-contrôles
La liste des traitements potentiellement inducteurs aggravant le psoriasis est longue
Mais le niveau d’évidence reste faible dans la littérature
Le diagnostic reste un diagnostic d'élimination
L’arrêt du traitement doit être discuté au cas par cas selon les bénéfices/risques pour le patient
Images en Dermatologie
Psoriasis 2010 - D’après Njisten R., O029
Principaux médicaments inducteurs de psoriasis
Lithium
Exacerbation > Induction
Délai : 20-48 semaines
Prise depuis plus de 5 ans
3,5 à 45 % des patients
Amélioration à l’arrêt : 60 %
Pas de caractère dose-dépendant
Déplétion en inositol
Beta-bloquants
Cardio- et non cardio-sélectifs
Exacerbation et induction
Délai > 1 an
Amélioration à l’arrêt : 50 %
Diminution de l’AMPc, stimulation
de la prolifération
Antipaludéens de synthèse
Exacerbation > Induction
Chloroquine > Hydroxychloroquine
Délai : 4-12 semaines
Amélioration à l’arrêt : 30 %
Stimule la prolifération
Anti-TNF
Induction et exacerbation
0,6-5,3 % des patients
Délai : 6-9 mois (2 j-4 années)
Psoriasis pustuleux > 40 % des cas
Amélioration à l’arrêt : 80 % des cas
Efficacité du changement d’anti-TNF  :
15 %
Modification de la balance TNF - IFN
Corticostéroïdes
Traitement systémique > traitement local
Lors de la décroissance : rebond
Induction et exacerbation
Délai : court
Stimulation de l’immunité
Interféron
Interféron 2 > Intérferon 
Forme pégylée ou non
Stimulation de l’immunité
Images en Dermatologie
Psoriasis 2010 - D’après Njisten R., O029
Psoriasis chez un patient avec une hépatite C


Avis spécialisé hépatologique
Surveillance de la charge virale et du bilan hépatique régulier
Surveillance
Traitements locaux
Photothérapie -
Si échec
UVB large spectre
Risque de cirrhose
et de carcinome
hépatocellulaire
UVB TL 01
Acitrétine
Etanercept
Infliximab
Si échec
Adalimumab
Méthotrexate
Mycophénolate mofétil
PUVA
(Alefacept)
Ciclosporine
Azathioprine
Images en Dermatologie
Psoriasis 2010 - D’après Simon M., O059
Traitements systémiques, biothérapies et hépatite C

Acitrétine
–
–
Absence d’action immunosuppressive
Indication en cas d’infection chronique virale si contre-indication d’un traitement
immunosuppresseur et nécessité d’un traitement systémique
•

Lee CS et al. Expert Opin Drug Saf 2009;8:769-79
Anti-TNFα (infliximab, adalimumab, etanercept)
–
–
Bonne efficacité et bonne tolérance en cas d’hépatite C
Efficacité indépendante de l’activité virale
•
•
•

Cavazzan I et al. Autoimmun Rev 2008;8:104-6
Ferri C et al. J Rheumatol 2008;35:1944-9
Li S et al. Clin Rheumatol 2009;28:787-93
Ustekinumab : aucune donnée actuelle
L’etanercept peut être proposé en prophylaxie d'une poussée du psoriasis
avant mise sous intérféron -ribavirine pour une hépatite C active
Benham SE et al, Clin Exp Dermatol 2010;35:397-98
Images en Dermatologie
Psoriasis 2010 - D’après Simon M., O059
Psoriasis 2010 - D’après Vilarrasa E., et al., P013 actualisé
Obésité et psoriasis : chez l’adulte et l’enfant aussi !

Chez l’adulte, l’obésité est associée au psoriasis
et à sa sévérité
–

D’après la « Nurses health study II » le risque
de psoriasis est corrélé au gain de poids après 18 ans :
•
IMC 25-29,9 : R X 1,4
•
IMC 30-34,9 : R X 1,48
•
IMC > 35 : R X 2,69
Dans une population pédiatrique de 211 enfants,
d’âge moyen 13 ans, affectés d’un psoriasis modéré
à sévère :
•
32 % 4-11 ans avaient un IMC* > 95e percentile
*indice de masse corporelle
•
•
41 % 12-17 ans avaient un IMC > 95e percentile
37 % avaient une surcharge pondérale versus 17 %
dans la population générale des États-Unis

Le retentissement du psoriasis et de l’obésité est plus sévère chez l’enfant
et le jeune que chez l’adulte (36 % versus 13 %) et les stratégies d’adaptation
moins efficaces (43 % versus 53 % ; p < 0,001)

Conclusion : chez l’enfant et l’adolescent, une évaluation psychiatrique
et un suivi psychologique semblent indiqués
Images en Dermatologie
Psoriasis 2010 - D’après Kimball A.,O054
Syndrome des apnées obstructives du sommeil :
encore une nouvelle comorbidité du psoriasis ?





Objectif : évaluer la prévalence du SAOS dans
une population de psoriasiques et rechercher une
corrélation avec l’indice de masse corporelle
(IMC), le PASI
Méthode : chez 15 psoriasiques (9 H, 6 F), un
enregistrement polysomnographique du sommeil
a été réalisé
Résultats : 10/15 malades soit 66,7 % des cas
présentent un SAOS
Caractéristiques des malades SAOS : 7 H/10,
obèses (70 %), IMC moyen de 33, PASI > 10
(60 %), tabagiques (50 %) et traitement
systémique (80 %)
Le SAOS :
–
–
Touche 5 à 15 % de la population générale,
9/10 patients l’ignorent.
Prévalence de 35 % dans l’HTA, 35 % dans
le diabète de type 2 et 77 % dans l’obésité
 Conclusion : étude préliminaire sur un petit effectif… mais il ne serait
pas étonnant que le SAOS vienne s’ajouter aux comorbidités connues
du psoriasis
Images en Dermatologie
Psoriasis 2010 - D’après Vlami K., P136 actualisé
Vitamine E et stéatohépatite non alcoolique

La prise de vitamine E (800 UI/j) améliore significativement la
stéatohépatite non alcoolique des sujets non diabétiques par
rapport au placebo
–
Sanyal A.J. et al. Pioglitazone, vitamin E, or placebo for nonalcoholic
steatohepatitis.N Engl J Med. 2010 ;362(18):1675-85.
 Une piste thérapeutique à proposer à nos malades en cas de toxicité
hépatique de l’acitrétine ou du méthotrexate ?

Surveillance de la toxicité hépatique du méthotrexate
selon L. Dubertret
–
–
–
–
Enzymes hépatiques : 1 fois par mois
Pro-collagène III : 1 fois tous les 3 mois
Fibroscanner : 1 fois tous les 3 ans
L’indication de la biopsie hépatique doit être posée par l’hépatologue,
et non pas par le dermatologue. C’est une situation très rare
actuellement
Images en Dermatologie
Psoriasis 2010 - D’après Dubertret L., O034
Articulation temporo-mandibulaire
et rhumatisme psoriasique

L’atteinte de l’articulation temporo-mandibulaire
(ATM) au cours du rhumatisme psoriasique est
à connaître :
– Elle est rare, uni- ou bilatérale et parfois de survenue
brutale
– Elle se manifeste par :
• Une douleur ou une sensibilité de l’ATM
et des muscles masticateurs
• Une raideur matinale, un craquement
articulaire et une fatigabilité de la mâchoire
• Occasionnellement, un œdème douloureux
de la capsule de l’ATM
• Une limitation progressive de l’ouverture
buccale
– Elle peut toucher l’enfant :
• Et précéder le rhumatisme psoriasique
ou le compliquer

CAT : faire une radio, éliminer une PR et envisager
une prise en charge multi-disciplinaire
 Conclusion : si l’atteinte de l’ATM est un signe
caractéristique de la polyarthrite rhumatoïde, y
compris chez le jeune, sa survenue au cours du
rhumatisme psoriasique mérite d’être connue
Images en Dermatologie
Psoriasis 2010 - D’après Garagiola U., P107 et Meghrabi R., P110 actualisés
Inhibiteurs topiques de la calcineurine et psoriasis

L’inefficacité des inhibiteurs de la calcineurine
sur le psoriasis en plaque, sauf avec une
occlusion, est liée à leur insuffisance de
pénétration dans la plaque, en raison de leur
gros poids moléculaire

Cependant, certaines localisations peuvent être
traitées, car la peau est fine et/ou il existe une
occlusion naturelle :
–
–
–

le visage
(à ne pas associer à une photothérapie)
les plis
les localisations génitales
Prescription hors AMM ; c’est un traitement
d’entretien recommandé dans le psoriasis des
plis comme le calcipotriol dans certains
guidelines
 En conclusion, ne pas les oublier !
Images en Dermatologie
Psoriasis 2010 - D’après Thaci D., O045
La climatothérapie dans le psoriasis
au bord de la mer Morte, Israël
Indications potentielles de
climatothérapie dans la mer Morte,
Israël
Modalités du séjour
Patients israéliens : 2 semaines, 2x/an
Psoriasis +++
Patients européens : 4 semaines
Rhumatisme psoriasique
Exposition graduelle au soleil
Parapsoriasis
Baignade dans la mer Morte, 2x/ jour
Dermatite atopique
Durée de rémission moyenne : 6 mois
Ichtyose vulgaire
Répétition des cures
Mycosis fongoïde (stade débutant)
Mécanismes d’action
Lichen plan
Exposition solaire (photothérapie naturelle)
Morphée
Baignade en mer
Vitiligo
Effets sur le psychisme (relaxation)
Acné conglobata
Rôles des minéraux et oligoéléments de la mer Morte ?
Efficacité de la climatothérapie au bord de la mer Morte, Israël
Mars 2003 – avril 2006, 85 patients (47 H, 38 F, âge moyen 52 ans), durée du séjour : 14 jours
69,5 % des patients sont restés entre 12 et 14 jours ; exposition 4 à 6 h/j (69 % des cas)
PASI 75 : 55,1 % ; PASI 75 : 57 % si exposition entre 4 h et 6 h
Images en Dermatologie
Psoriasis 2010 - D’après Cohen A., O038
Comparaison des thérapies dans le psoriasis modéré
à sévère (pourcentage de patients ayant atteint un PASI 75)
90
80
80
70
68
68
67
63
60
60
60
50
40
49
49
34
30
Images en Dermatologie
Acitrétine
(50 mg/j)
Etanercept
25 mg X 2
Etanercept
50 mg X 2
CsA
(2,5 mg/kg/j)
Méthotrexate
UVB TL01
PUVA
Ustekinumab
(45 mg)
CsA
(5 mg/kg/j)
Adalimumab
Infliximab
30
20
10
0
Psoriasis 2010 - D’après Paul C., O039
Incidence pour 100 patients.années (IC95)
Tolérance à long terme de l'ustékinumab
Incidence du carcinome cutané
2
1,8
Jusqu’à S 12 ou S 20
Suivi 3 ans
1,6
1,4
1,13
1,2
(0,14-4,09)
0,98
(0,12-3,55)
1
0,77
0,74
0,8
(0,15-2,16)
0,71
(0,49-1,00)
(0,35-1,08)
0,49
0,6
0,64
(0,47-1,19)
(0,01-2,75)
0,4
0,2
0
Phase contrôlée
3 ans
N
732
790
792
1 582
1 319
1 906
3 117
Années-patients
177
203
203
406
2 178
2 591
4 769
Nn événements
2
1
2
3
14
20
34
Placebo
Ustekinumab 90 mg
Images en Dermatologie
Ustekinumab 45 mg
Ustekinumab combinés
Psoriasis 2010-D’après Gordon K et al. Poster P 047 actualisé
Ces petits traitements systémiques oraux en développement
qui deviendront (peut-être) des grands… (liste non exhaustive)
Mode d’action
Nom, laboratoire
Mode d’action
Nom, laboratoire
Inhibiteur de la
nucleoside
phosphorylase en purine
R3421,
Roche-BioCryst
Inhibiteur de Jak 3
CP-690.550,
Pfizer
Analogue
de la vitamine D
Doxécalciférol,
Genzyme
Agoniste du récepteur
de l’adénosine A3
CF101, Can-Fite
Biopharma
Inhibiteur
de la cathepsine D
RWJ- 445380,
Johnson & Johnson
Inhibiteur de la
phosphodiestérase 4
Apremilast,
Celgene Corp
Agoniste du récepteur
de la sphingosine
1 phosphate
ACT-12880,
Actelion Pharma
Inhibiteur
de la calcineurine
Voclosporine,
Isotechnika Pharma
Inhibiteur
de la dihydrofolate
réductase
BMS-582949,
Bristol-Myers-Squibb
Inhibiteur de l’IL-23-R
APG2365,
Allostera pharma Inc.
Inhibiteur de la kinase
p18
CH-1504,
Chelsea Therapeutics
Promoteur PPE-1
armé avec HSV-TK
VB-201,
Vascular biogenics Ltd.
Inhibiteur de la PKC
AEB071,
QuatRx Pharma
Inhibiteur de la
protéine kinase
Erlotinib,
OCI pharmaceuticals
Images en Dermatologie
Psoriasis 2010 - D’après Menter A., O036
Nouvelles thérapeutiques du psoriasis dans le pipeline :
Traitements topiques
Type
Nom
Laboratoire pharmaceutique
Inhibiteur JAK 1-2
INCB18424
Incyte
Inhibiteur lymphocytaire T
IP10.C8
Immune Tech and Med
Dérivé de la vitamine D
M518101
Maruho Co Ltd
Inhibiteur phosphodiestérase type 2
AN2728
Anacor Pharmaceuticals
Analogue vitamine D
CD2027, COL 121
Galderma
Inhibiteur Cystéine protéase
AS101
BioMAS Ltd
Inhibiteur phosphodiestérase type 4
Rotlumilast
Nycomed
Vitamine D et hydrocortisone
LEO 80190
LEO Pharma
Antagoniste HMGB1
CT327
Creabilis Therapeutics
Images en Dermatologie
Psoriasis 2010 - D’après Menter A., O036