Transcript PFNA 螺旋刀片
PFNA与Gamma3治疗 不稳定股骨粗隆间骨折的疗效评价 李 凡 上海交通大学附属第一人民医院骨科 不稳定股骨粗隆间骨折 一般资料 • 2005年1月～2007年10月 • 采用GAMMA3和PFNA治疗65岁以上股骨 粗隆间不稳定骨折78例 一般资料 PFNA 组 共36例 • 性别：男16例，女20例 • 年龄 65-93 岁，平均78 岁 • 致伤原因 跌伤29 例，车祸 7例 • 分型 31-A2型26例 ，31-A3型10例 一般资料 Gamma3组 共例42 • 性别：男20例，女22例 • 年龄 66-90岁，平均75岁 • 致伤原因 跌伤34例，车祸 8例 • 分型 31-A2型33例 ，31-A3型9例 手术操作 • 全身麻醉或硬膜外麻醉 • 骨科牵引床闭合复位 • 撬拨、顶棒、钳夹、有限 切开辅助复位 • C臂机透视下操作置钉 • 记录手术时间和出血量 （不包括复位时间） 结果 手术时间 术中出血 （分钟 ） （毫升） 平均骨折愈合时 间（周） Gamma3组 72±16 164±47 14 PFNA组 50±15 112±42 14 有显著差异 (P<0.05) 有显著差异 (P<0.05) 无显著差异 (P>0.05) 髋关节功能评价（Harris评分） PFNA组（％） (n=36) Gamma3组（％） P值 优 28(77.8%) 32(76.2%) >0.05 良 7(19.4%) 9(21.4%)1 >0.05 中 1 (n=42) 手术并发症 PFNA组（％） (n=36) Gamma3组（％） (n=42) 感染 0 0 拉力螺钉切出 0 1 0 0 股骨干骨折 0 2 合计（％） 0(0%) 3(7%) 拉力螺钉退出 P值 <0.05 男 76岁 31-A2 Gamma3 术 前 术后 术后三天 女 79岁 31-A2 PFNA 术前 术后一周 术后 术后 讨论 股骨粗隆间骨折 • 特点 老年人多发病 骨质疏松 发病率↑ 早期手术内固定已成为共识 • 稳定的内固定 • 早期下床活动 • 减少并发症 • 降低死亡率 主要治疗方法 1 钉板系统： DHS、DCS等 2 髓内系统： PFN-a、r钉等 3 外固定系统： 外固定支架 4 其他（关节置换） 治疗方案的选择 + = ? • 动力髋镙钉: 金色标准? • 在稳定的不复杂的骨折治疗方面，表现良好 • 在不稳定的复杂的骨折治疗方面，表现不理想 DHS的缺点 对于粉碎性不稳定髋部骨折， 由于颈后内侧皮质缺损，压应力 不能通过股骨矩传导， 致： 内植物上应力增大 螺钉切割股骨头 钢板疲劳断裂 骨折不愈合 畸形愈合等并发症 发生率6%-19% 髓内固定 • 是复杂粗隆间骨折内固定优先采用的方法 • 种类众多 • r钉（r2、r3），PFN，PFNA，Trigen InterTAN IMHS ，ITST等 • 基本原理相同，各有设计特点 • 常用为Gamma3，PFN，PFNA 股骨近端不稳定骨折的固定 股骨近端髓内固定是目前治疗不稳定骨折的首选方法 • • • • 主钉粗大，机械强度高，固定牢固 位于髓腔中心线，有效降低髋关节和股骨机械轴心线之间的距离 可以通过滑动产生骨折端动力加压 手术切口小、出血少、微创操作 Mahomed N, Harrington I, Kellam J, Maistrelli G, Hearn T, Vroemen J. Biomechanical analysis of the Gamma nail and sliding hip screw. Clin Orthop. 1994;304:280-288. 髓内系统 最 新 产 品 ， 美 国 刚 上 市 r钉 PFN PFNA IMHS InterTAN ® Gamma 钉-生物力学的目标 F F • 将轴向负重的生物力学优势与 • 动力加压螺钉的长处相结合. T M Gamma 钉 ® • • • • • • 生物力学的优势 操作较简便 早期活动 早期负重 感染率降低 减少伤口的并发症 Gamma 钉的问题 • 髓内钉较直，解剖弧度较小 • 髓内钉远端较短，缺乏应力分散的设计装置 容易产生应力集中，导致股骨干疲劳骨折 • 近端一枚交锁钉，近端骨折块抗旋转稳定性较差 • 由于扩髓骨量丢失，股骨头易切割（Cut-Out） • 交锁器械的精确性不可靠 应力分布与股骨干疲劳骨折 PFN ! Gamma Nail 女 79岁 股骨干疲劳骨折 术前 术后 术后二月 螺钉在股骨头中切出 男，74岁，跌伤 手术后X线片需侧位？ 术后6月X线片 手术取出之股骨头 二次手术，全髋关节置换 PFNA 一个部件完成抗 旋转及稳定支撑 稳定固定 --- PFNA 螺旋刀片 骨质移除 (Gamma Nail) vs 骨质填压 (PFNA) 稳定固定 --- PFNA 螺旋刀片 • 通过骨质填压锚合良好 • 和螺钉系统相比移除骨质较少 年轻人不易骨质填压 骨质填压的工作原理 • PFNA 螺旋刀片的芯的直径是逐渐增加的，从而 确保填压骨质。 • 当打入PFNA螺旋刀片时可以很明显感觉到填压的 过程,在骨质疏松很严重的患者也是如此。而拧入 螺钉时就完全不同了，螺纹很容易被损坏。 • 生物力学实验证明，PFNA螺旋刀片抗旋转稳定性 和两枚螺钉系统相似。 PFNA 螺旋刀片 --- 抗旋转 PFNA 螺旋刀片 --- 内翻畸形 PFNA 螺旋刀片 --- 抗切出稳定性 Gamma 1.8 1.6 load [kN] 1.4 1.2 1 Blade PFN DHS 0.8 0.6 0.4 0.2 0 800 1 10 100 1000 cycles to cut-out 10000 100000 外侧锁定 为什么说外侧锁定是一个优势? 在PFNA系统中，取出螺丝刀就可以锁定螺旋刀片 。 在其他的髓内钉系统中，如Gamma钉，必须顶端锁 定。这就增加了一个步骤，并且股骨颈螺钉必须 放置准确，否则就无法锁定。 更进一步说，这一步骤很难控制，如果你操作不 恰当，就很可能完 全锁定了Gamma 钉或者没有锁定抗 旋转稳定性。 PFNA 螺旋刀片 • 治疗股骨近端骨折新的标准 • 一个部件完成抗旋转和稳定支撑: 抗切出稳定性比传统的螺钉系统高 抗旋转稳定性和抗内翻畸形能力 比一枚螺钉强，和两枚螺钉相似 PFNA系统术中的优点以及优势: 安全快捷的操作步骤: 通过外侧切口自动完成抗旋转锁定 不移除骨质，只打开外侧皮质 即便是在骨质疏松非常严重的患者，仍可以 感觉到螺旋刀片牢固的锚合力 女，72岁 女，72岁 微创小口 结论 • Gamma3和PFNA在不稳定型股骨粗隆间骨折的 治疗中均能取得较好疗效。 • PFNA与Gamma3比：操作简捷，手术时间短、出血 少、术后并发症少。 • PFNA更适合治疗老年性股骨转子间骨质疏松性骨折 • Gamma3较适合年轻人股骨转子间骨折