Transcript Presentatie: Incidentenonderzoek

Incidentonderzoek
Leren van incidenten
KAM-OR dag Waterschappen
Johan van Middelaar
9 oktober 2014
Agenda - Incidentonderzoek
Deel I: Waarom
Deel III: Uitvoering

Intentie om te verbeteren

Plaats incident

Doel

Feiten verzamelen

Aanpak

Tijdlijn
Deel II: Aanpak
Deel IV: Analyse

Melding

Modellen

Voorbereiding

Conclusies en aanbevelingen

Uitvoering

Opvolging
Doel: Intentie om te verbeteren

Waar sta je nu  groeimodel
o Elk niveau kent eigen karakteristiek
o Van “reactief” naar “generatief”

Waar wil je naar toe  leren en verbeteren
o Geschreven regels  visie, beleid, management systeem
o Ongeschreven regels  cultuur, gedrag, “zo doen we het hier”
4
Oorzaken - theorie
“People will always make mistakes; to prevent these mistakes from
being made, remedy the error-favourising circumstances”
5
Oorzaken - praktijk

Mens / cultuur:
o Bewust: fout, overtreding, routine; goed bedoeld, overschatting
o Onbewust: uitglijder, afdwaling, gevaar niet bekend

Organisatie / management systeem:
o Procedures: onbekend of onbemind
o Regels: (te) veel, (te) complex

Techniek:
o Ontwerp, vernieuwing, innovatie
o Staat van onderhoud

Omgeving:
o Orde en netheid
o Locatie, externe factoren
Resultaat
Doel
Resultaat
Waarom
Feiten
Oorzaken
Directe en achterliggende oorzaken
Conclusies
Barrières die hebben gefaald
Aanbevelingen
Maatregelen om te verbeteren
Bedrijf
Overheid
Plan van Aanpak
Handhaving
Leren
Straffen (OvJ)
Verbeteren
Maatschappij
Hoger niveau
(Nieuwe) Regels
Plan van Aanpak

Melding:
o Beschrijving incident: wie, wat, waar, wanneer
o Beoordelen van melding  start incident onderzoek

Voorbereiding:
o Opdrachtgever, onderzoeksteam
o Doel  Onderzoeksvragen  Onderzoeksmodel
o Planning

Uitvoering:
o Feitenonderzoek, oorzaken, analyse
o Conclusies, aanbevelingen

Rapportage
Voorbereiding op de uitvoering
 Opdrachtgever:
o Relatie t.o.v. incident
o Middelen (€, tijd)
o Mandaat onderzoeksteam
 Plan van Aanpak:
o Doel, onderzoeksvragen, teamleden
o Onderzoeksmethode
o Planning
 Communicatie:
o Intern: organisatie, medewerkers, OR
o Extern: klanten, relaties, inspectie/handhaving
Onderzoeksteam

Samenstelling:
o PM, PL, onderzoekers
o Kennis, deskundigheid
o Ervaring
o Vaardigheden

Voorwaarden:
o Voldoende tijd
o Onafhankelijk
Plaats Incident
1. Zorg voor slachtoffer(s)
2. Veilig stellen PI:

Afzetten, afschermen

Foto’s, metingen
3. Identificeer betrokkenen:

Slachtoffer(s)

Getuigen

Personen in omgeving
4. Veilig stellen omgeving:

Documenten

Foto’s (mobiele telefoons)

Bewakingscamera’s

Besturingssystemen, data dragers

Twitter, YouTube
Feiten verzamelen
Objectief

Onafhankelijk van mening

Geen interpretatie

Werkelijkheid staat vast:
o Zintuiglijk waargenomen
o Instrumenteel gemeten

Verifieerbaar
Voorbeeld: welk dier is dit?

Zwart, Vier poten

Vacht, Scherpe tanden
Feiten ordenen
“Mindware, Hardware, Software”:

Mensen/cultuur
 geschreven en ongeschreven regels

Techniek
 ontwerp, onderhoud, renovaties/innovaties

Organisatie
 systemen en procedures, beheer
Culture
Culture
Technique
Technique
Management
Management
system
system
Failing preventive
safety measures
Incident
Failing repressive
safety measures
Avoidable effects
Interviewen
Onderwerpen

Waarom ga je interviewen?

Wie ga je interviewen?

Wat ga je vragen?

Hoe stel je vragen?

Wat doe je met de resultaten?

Hoe krijg je het beste resultaat?
Documentenstudie
Welke documenten ga je bestuderen?

Procedures en procesbeschrijvingen

Handboeken

Tekeningen

Contracten

Functieomschrijvingen

Vergunningen

Organogram
Opstellen tijdlijn

Gebeurtenissen:
o Menselijk handelen
o Falende techniek
o Kwaliteit management systeem
o Externe factoren

Tijdlijn:
o Initiële fase
o Opbouwfase
o Incidentfase
o Schade-/letselfase
Onderzoeksmodellen
Een onderzoeksmodel is een middel en niet het doel
Organisatorisch
Analyserend
Tripod Beta
Tripod Delta
Mort
STAMP
S137
Vlinderdasmodel
Visgraat
Feitenboom
STEP
Foutenboom
Gebeurtenissen
Storybuilder
LOPA
Technisch
Voorspellend
Tripod-Beta

WAT is er gebeurd

HOE is dat gebeurd

WAARDOOR is dat gebeurd

Energie (Hazard) – Gebeurtenis (Event)– Object (Target) : EGO-diagram
Welk gevaar heeft
target beschadigd?
(Hazard)
Wat is er gebeurd
(Event)
Wat/wie is beschadigd?
(Target)
Vervolgens:

Identificeer (falende, ontbrekende) barrières

Analyse per barrière:
o Directe faaloorzaken (“Active failures” - grijs)
o Randvoorwaarden (“Preconditions” - blauw)
o Latente fouten (“Latent failures” - geel)

Vaststellen Basisrisicofactoren: Organisatie (OR), Strijdige doelen (IG),
Communicatie (CO), Procedures (PR), Training/opleiding (TR), Ontwerp (DE), Materieel (HW),
Onderhoud (MM), Orde en netheid (HK), Omgevingsfactoren (EC), Bescherming (DF)
Slechte
planning
select BRF...
Latent Failure
Hoge
werkdruk
Precondition
Precondition
Overschrijding
maximum
rijtijd
Active Failure
Aanrijding
Vermoeid
Hazard
Hazard
Regeling werk-,
rij en rusttijden
Failed Barrier
Chauffeur
Target
Event
Rapportage
“A superbly written report cannot do much to overcome a
bad investigation, but a poor report can definitely ruin a
good investigation”
(Wood and Sweginnis, 1995)
En tot slot ….

Start niet blindelings een onderzoek! Denk aan:
 Proces: Opdrachtgever, mandaat
 Context: Wat ‘speelt’ er op de achtergrond?
 Inhoud: Doel, onderzoeksvragen en methode

“Don’t jump to conclusions”:
 Blijf waardevrij
 Blijf kritisch

Als je wilt leren van incidenten:
 Communiceer onderzoeksresultaten (intern, extern)
 Definieer haalbare en effectieve aanbevelingen
 Zorg voor verbetering (mens, organisatie/procedures, techniek)