Transcript neumotórax - Urgencias Bidasoa

NEUMOTORAX
Realizado por:
MCruces Sánchez
R3 Medicina de Familia y Comunitaria
Febrero 2014
OBJETIVOS
 Recordar qué es un neumotórax
 Saber cómo se produce y cuál es su clínica
 Conocer de que forma lo podemos diagnosticar
 Manejar el neumotórax según tipo y su gravedad
 Estar informados del protocolo existente y su
funcionamiento
CONCEPTO
Presencia de aire o gas en el espacio
pleural (espacio virtual entre pleura
visceral y pleura parietal)
ANATOMÍA
CLASIFICACIÓN
 NEUMOTÓRAX ESPONTÁNEO
 Primario o idiopático
 Secundario
 Catamenial
 NEUMOTÓRAX ADQUIRIDO
 Traumático
 Iatrogénico
 Por barotrauma
 NEUMOTÓRAX A TENSIÓN
FISIOPATOLOGÍA
 EN REPOSO Y CONDICIONES NORMALES: P intrapleural < P
atm. La Pintrapleural apical < Pintrapleural basal. Este
contraste puede ser mayor en individuos altos,
favoreciendo la rotura alveolar o aparición de bullas.
 EN UNA PERFORACIÓN DE PLEURA VISCERAL: el aire se
dirige al espacio pleural, la Pintrapleural se empieza a
igualar a la Patmosferica, el pulmón va perdiendo volumen,
hasta el colapso total, dejando de ventilar el pulmón afecto
 El grado de colapso dependerá de la retracción elástica del
pulmón(que suele estar afectada en el NTX 2º)
CAUSAS NE
 NEI: rotura de bulla subpleural (se desconoce porqué)
 NE2º: patología pulmonar subyacente produce erosión
de la pleura visceral
 NE catamenial: etología confusa; 38% de casos con
lesión diafragmática que permite el paso del aire
intraabdominal acumulado durante la menstruación
CAUSAS Ntx Adquiridos
 Ntx traumático:
fractura costal que perfore el parénquima
pulmonar(lo más frecuente)
Herida penetrante
Lesione del árbol traqueobronquial
 Ntx por barotrauma:
Por respiración asistida
Por buceo con botella
Por transporte aéreo
CAUSAS Ntx a Tensión
 Cualquier Ntx se puede convertir en Ntx a Tensión
 Mecanismo univalvular que permite entrada pero no salida
de aire en cavidad pleural
 Se produce:
hiperpresión intratorácica
desplazamiento del mediastino contralateralmente
generando trastornos cardiocirculatorios y ventilatorios
muy graves
EL DIAGNOSTICO ES CLÍNICO Y ES UNA EMERGENCIA
CLÍNICA
 >10% es asintomático
 Dolor torácico de características pleuríticas
 Disnea, taquipnea
 Disminución del murmullo vesicular a la auscultación
 NTX A TENSIÓN:
disminucion de ventilacion y mov. respiratorios
hiperresonancia a la percusión
Desviación traqueal contralateral
Ingurgitacion yugular
Taquicardia
Taquipnea
Hipotensión arterial
PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS
 Radiografía tórax PA-L: siempre
Línea pleural
Diferencia de densidad entre pulmón colapsado
(densidad agua) y cavidad pleural(densidad aire)
Interrupción de la vascularización pulmonar
Cuidado con: borde interno de escápula, pliegues
cutáneos en obesos, pliegues de ropa, sondas de
oxigenoterapia…
 Radiografía en espiración forzada PA: si hay duda
 TAC : cuando hay duda diagnóstica
 Saturación oxígeno: mantener >92%
PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS
 Gasometria arterial: cuando patología pulmonar de
abse o sospecha de retención de CO2
 Hemograma, bioquímica, coagulación y ECG, ante
posibilidad de intervención quirúrgica
 Hemograma, también si hay hemotórax
OPCIONES TERAPEUTICAS
 Abstención terapéutica y observación domiciliaria
 Reposo hospitalario con oxigenoterapia
 Punción evacuadora
 Catéter pleural fino con o sin aspiración
 Drenaje pleural grueso con o sin aspiración
OPCIONES TERAPEUTICAS
 Drenaje y pleurodesis química (doxiciclina) o talcage
 Toracoscopia y pleurodesis
 VATS con resección de bullas
 Toracotomía
 Abrasión pleural o pleurectomía
FACTORES QUE INFLUYEN
EN LA ELECCION DEL TTO
 Volumen del NTX
 Sintomatología
 Tipo etiológico
 Presencia de patología pulmonar
 Número de episodios
 Profesión del paciente
 Práctica de actividades de riesgo
ABSTENCION TERAPEUTICA
 NTX pequeño con escasa repercusión clínica
 La expansión se consigue lentamente
 Se puede acelerar con la administración de oxígeno
 No evidencia de que el reposo absoluto sea
beneficioso
PUNCIÓN-ÁSPIRACIÓN O
DRENAJE PLEURAL
 El objetivo es la expansión rápida
 No hay evidencia que mantener succión permanente
aporte beneficio una vez extraído el aire pleural
 Índice de recurrencia del 30% tras este tto, en el
primer episodio de NE
PLEURODESIS POR
DRENAJE TORÁCICO
 Instilar sustancia irritante para crear adherencias y
evitar recidivas
 Aconsejable en ciertos casos de NE secundarios
CIRUGÍA
 Recidiva NTX (ipsi/contra-lateral)
 Sincrónico bilateral
 Fuga persistente
 Hemo-NTX espontáneo
 Profesión de riesgo
 NTX a tensión
TAMAÑO DEL
NEUMOTORAX
 Distancia entre la superficie pulmonar y la pared
torácica:
Pequeño si < 2cm
Grande si = o > 2cm
 Formula de Light:
Pequeño si < 20%
Grande si > 20%
 CLINICAMENTE ESTABLE: sin disnea, FR < 24rpm, FC
60-120x’, SatO2 > 95% con aire ambiente y TA normal
 CLINICAMENTE INESTABLE: que no cumplan la
definición de estable
SEGUIMIENTO
 En TODOS los casos se realiza seguimiento en consulta
externa de cirugía torácica.
 Desde los H.comarcales se envía solicitud con los datos
del paciente(nombre y apellidos, fecha del alta,
diagnostico y telefono) a: [email protected] o teléfono de
contacto: 943007530, 943007022.
NEI RECIDIVANTE
 Recaída tras un episodio previo, después de 24h tras
retirada de drenaje, aunque sea del lado contralateral
 Traslado a servicio de CT
 Si es grande o está inestable >>> catéter fino sin
aspirar + Heimlich
 Si pequeño y estable, oxigenoterapia
 Seguimiento: al alta, reposo relativo hasta ser visto en
CET
NE SECUNDARIO
 Colocar catéter pleural fino independientemente del
tamaño sin aspirar + Heimlich, para ser trasladado a
SCT
 Si es pequeño o hay adherencias, hacer previamente
TAC para localizar lugar de punción (contactar con
cirujano torácico, si se cree conveniente)
 Seguimiento: control por su MAP o neumólogo de
zona
NTX CATAMENIAL
 Aparece en mujeres jóvenes durante la menstruación
 Tendencia a recidivar
 90% es derecho
 En la mitad de los casos se diagnostica endometriosis torácica
 Si es grande, catéter fino + Heimlich sin aspira y traslado a SCT
 Si es pequeño y escasos síntomas, ingresar sin necesidad de
drenaje, solo con oxigenoterapia y analgesia
 Seguimiento: durante un año revisiones en CET o por
neumólogo de zona
NTX TRAUMATICO
 Catéter + válvula con agua sin aspiración
 Si probabilidad de ventilación mecánica, preferiblemente
tubo grueso
 Seguimiento: NTX traumático no precisa una vez resuelto
 Valorar globalmente el traumatismo y decidir el servicio
dónde ingresar según la prioridad de sus lesiones
NTX IATROGENICO
 La mayoría se resuelve sin drenaje
 Los pequeños, observación y control radiológico a las 6 horas:
Si sigue igual, valorar alta y revisión por su MAP
Si ha aumentado, tratar como primer episodio de NEI
 Los grandes, tratar como NEI grande primer episodio y control
posterior por su MAP
 Aquellos EPOC, drenaje fino + Heimlich y traslado a SCT
 Seguimiento: una vez resuelto, control por su MAP
NTX POR BAROTRAUMA.
Respiración asistida
 Drenaje mediano o grueso que se mantendrá mientras
continúe la ventilación asistida
 Una vez resuelto, no es necesario seguimiento
NTX POR BAROTRAUMA. Por
buceo con botella
 Mismo procedimiento que enlos NEI
 Si presenta además embolismo aereo o enfermedadpor
descompresión, no tto en cámara hiperbárica hasta no
haber colocado cateter conectado a v. Heimlich
 Contraindicación absoluta de bucear hasta que no se
considere curado
 Seguimiento: Si se decide seguir buceando depsues de
primer episodio de EI, indicado hacer cirugía bilateral. Hay
que esperar 6 mese después de la intervención y confirmar
normalidad para volver a bucear
NTX Y TRANSPORTE AÉREO
 Un NTX de cualquier tipo es suficiente para contraindicar el
vuelo
 No debería volar hasta 72h de la retirada del drenaje y con RX
realizada a las 48h de la retirada del drenaje , que confirme su
resolución
 En algunas guías aconsejan evitar volar hasta 6 semanas desde
la resolución
 En NE secundarios, no intervenidos, el periodo sin volar se
amplía aun año.
 Si ha habido IQ, no volar al menos 6 semanas tras la cirugía
DRENAJE TORÁCICO.
MATERIAL
 Cateter fino de drenaje pleural (Pleurocath):
 Válvula de Heimlich
 Premedicar para reducir el estrés y prevenir respuestas vagales
exageradas: Morfina 2-3 mg y atropina 0.5-1mg
 Guantes estériles
 Anestésico local
 Material para esterilizar la piel (betadine…)
 Material de sutura
 Bisturí
 Jeringa de 60 cc
TÉCNICA
 Colocar al paciente con cabecera 45º
 O2 con mascarilla al 35%
 Monitorizar: TA, cardiaca
 Premedicar al paciente
 Localizar el acceso: línea medio clavicular, 2º espacio
intercostal por encima del reborde superior dela 3ª
costilla.
 Después de introducido el catéter hasta la marca de
seguridad (dos rayas rojas), conectar la llave de 3 pasos
 Aspirar con la jeringa de 60 cc
 Después de evacuar hasta un máximo de 3,5 litros, cerrar la
llave y control radiológico
 Si continúa aspirándose aire, conectar v. Heimlich y
gestionar ingreso en SCT
BIBLIOGRAFÍA
 Protocolo Neumotorax. Hospital Universitario Donostia
 Normativa SEPAR. Normativa sobre el diagnóstico y
tratamiento del neumotórax espontáneo. JJ Rivas, MF
Jiménez, L Molins, A Pérez, J Torres. Arch. Bronconeumol.
2008; 44(8): 437-48
 Neumotorax en urgencias. Pps. B Aginagalde. 2011
 Medicina de urgencias y Emergencias. Guía diagnóstica y
protocolos de actuación. 4ªEdición. 2009. L Jiménez Murillo.
FJ Montero