Transcript Presentation asthma

АСТМАТА ЕНИГМА НА 21 ВЕК
АСТМА- ДЕФИНИЦИЈА
Според Global Initiative for Asthma- GINA
астмата е исто дефинирана и кај децата и кај
возрасните и
основата на ова заболување лежи во
хроничниот воспалителен процес
1. GINA Under5 2009
2. GINA 2012
ШТО Е АСТМА?




Хронична инфламаторна болест на дишните патишта.
Хронично воспалените дишни патишта стануваат
хиперреактивни.
Реверзибилна опструкција на дишните патишта под
влијание на различни ризик фатори.
Повторувачки епизоди на визинг, недостаток на здив,
стегање во градите и кашлица (најмногу ноќе или рано
наутро)
1. GINA Under5 2009
2. GINA 2012
3
ПАТОФИЗИОЛОГИЈА НА АСТМА
ЦЕНТРАЛНА УЛОГА НА ИНФЛАМАЦИЈА НА
ДИШНИТЕ ПАТИШТА КАЈ АСТМАТА




Перзистентна дури и кога симптомите се епизодични
Го зафаќа целото дишно стебло вклучувајќи ги кај најголемиот
број пациенти и горните дишни патишта и носот. Ефектите се
најприсутни во средно-големите дишни патишта
Слична е кај различни видови на астма: алергиска, не-алергиска,
аспиринска, а и во сите возрасти
Различни инфламаторни клетки кои продуцираат различни
инфламаторни медијатори (преку 100)
GINA 2012
4
Инфламација кај астма: клетки и медијатори
Source: Peter J. Barnes, MD
ПАТОФИЗИОЛОГИЈА НА АСТМА
ЦЕНТРАЛНА УЛОГА НА ИНФЛАМАЦИЈА НА
ДИШНИТЕ ПАТИШТА КАЈ АСТМАТА
Опструкција на дишното стебло кај асмата:
- контракција на мазната дишна мускулатура – како резултат
на бронхоконстрикторни стимули
- зголемување на мазна мускулатура, заради хипертрофија и
хиперплазија (го влошува стеснувањето на дишните патишта
- пролиферирање на крвни садови
- мукозна хиперсекреција, зголемен број на пехарести клетки,
зголемени субмукозни жлезди
GINA 2012
6
ПАТОФИЗИОЛОГИЈА НА АСТМА
ЦЕНТРАЛНА УЛОГА НА ИНФЛАМАЦИЈА НА
ДИШНИТЕ ПАТИШТА КАЈ АСТМАТА
Структурни промени во астматското дишно стебло
како одговор на инфламацијата:
- субепителијална фиброза – се гледа кај сите пациенти со
астма вклучително и деца, се појавува дури и пред почеток на
симптомите; може да се влијае со терапија
- зголемување на мазна мускулатура, заради хипертрофија и
хиперплазија (го влошува стеснувањето на дишните патишта
- пролиферирање на крвни садови
- мукозна хиперсекреција, зголемен број на пехарести клетки,
зголемени субмукозни жлезди
GINA 2012
7
Патофизиологија на астма
Нормален бронх
Бронх кај астма
Патофизиологија
Хронична
инфламација на
дишни патишта
Реверзибилна
опструкција на
дишни патишта
Бронхијална
хиперреактивност
Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma prevention and management. GINA: 2012. Downloaded from URL: www.ginaasthma.com
ДИЈАГНОЗА - ДАЛИ Е АСТМА?
ДецаМоже да биде ако:
o
Рекурентни епизоди на визинг
o
Кашлица или визинг индуцирани
на напор
Кашлица особено ноќе во периоди без
вирусни инфекции
o
Вознемирувачка кашлица особено
ноќе
Фамилијарна историја за астма кај
роднини од прво колено (особено
мајката) - атопија која се презентира
како атописки дерматит, алергија на
храна или алергиски ринитис
o

Чести епизоди на визинг – повеќе од
еднаш месечно

Кашлица или визинг индуцирани на
напор

o

ВозрасниМоже да биде ако:
Пациентот има егзема, алергиски
ринитис или фамилијарна
анамнеза за астма
Симпотми кои перзистираат после
тригодишна возраст
10
1. GINA Under5 2009
2. GINA 2012
ДИЈАГНОЗА - ДАЛИ Е АСТМА?
Деца- може да биде ако:



Симптоми кои се појавуваат или
влошуваат во присуство на:
- Аероалергени
- Вежбање
- Полен
- Респираторни (вирусни) инфекции
- Силни емоции
- Тутунски чад
Настинките кај детето постојано
се “спуштаат на гради” или е
потребно повеќе од 10 дена за да
се повлечат симпотмите
Симптомите се подобруваат кога
се даваат лекови за астма
Возрасни- може да биде ако:

Кашлица, визинг или стегање во
градите по изложување на:
-Аероалергени
- Вежбање
- Полен
- Респираторни (вирусни) инфекции
- Силни емоции
- Тутунски чад


Настинка која ,,се спушта на гради’’ и
за која е потребно повеќе од 10 деца
да се излечи
Симптомите се подобруваат кога се
даваат лекови за астма
11
1. GINA Under5 2009
2. GINA 2012
ДИЈАГНОЗА - ДАЛИ Е АСТМА?
Анамнеза
Испитување на алергискиот статус за
идентифицирање на ризик факторите
o
Испитување на белодробната функција
- спирометрија
- peack flow- метрија
o
Испитување на белодробната хиперреактивност
o
o
1. GINA in children 5 years and younger 2009
2. GINA 2012
1
2
ДИЈАГНОЗА - ДАЛИ Е АСТМА?
Поставување на дијагнозата на астма кај
деца од 5 години и помали е огромен
предизвик затоа што:
1.
2.
3.
Повторувачки респираторни симптоми како визинг и кашлица
се чести и кај деца кои немаат астма, особено кај тие помали од
3 години
Не сите деца кои “ свиркаат на гради” имаат астма, а колку е
помало детето, толку е поголема можноста алтернативна
дијагноза да го објасни рекурентниот визинг
Тежината за дијагностицирање на астма кај деца од 5 години и
помали е во тоа што мерењето на белодробната функција кое
што е клуч кај поголемите деца и возрасни, во оваа возрасна
група е неверодостојно
GINA in children 5 years and younger 2009
1
3
Иницијална проценка на акутна астма кај деца
Симптоми
Лесни
Средни
Тешки/живот
загрозувачки
Пореметена свест
Не
Не
Агитирано
Конфузно/поспано
Оксиметрија (SaO2) 94%
94-90%
Помала од 90%
Говор (зборување) Реченици
Реченици
Зборови
Неможност да зборува
Пулс
Помалку од 100/min 100-200 /min
Повеќе од 200/min
Централна
цијаноза
Нема
Нема
Најчесто присутна
Интензитет на
визинг
Променлив
Умерен до гласен
Често го нема
PEF**
Повеќе од 60% од
референтниот или
личниот максимум
40-60% од
референтниот или
личниот максимум
Помалку од 40% од
референтниот или
личниот максимум
Не може да го изведе
FEV1
Повеќе од 60% од
предвидениот
40-60% од
предвидениот
Помалку од 40% од
предвидениот
Не може да го изведе
http://www.nationalasthma.org.au/handbook/acute-asthma/managing-acute-asthma-in-children
ШТО ЗНАЕМЕ ЗА АСТМАТА КАЈ ДЕЦАТА?
За жал....астмата е најчестото хронично
заболување во детската возраст и водечка
причина за морбидитет во детството од
хронични заболувања измерено преку
посети
на
доктор,
исти
посети,
хоспитализации..
Се уште постојат посебни предизвици кои
треба да се земат во предвид во
менаџментот на астма кај децата во
првите 5 години од животот.
За среќа .... астмата во детска возраст може
да биде ефикасно третирана и
контролирана кај најголемиот број
пациенти.
1
5
КОГА АСТМАТА Е ПОД КОНТРОЛА ДЕЦАТА:
 немаат симптоми во текот на денот или ноќта
 употребуваат само повремено , или воопшто не
употребуваат бронходилататорна терапија
 имаат активен физички живот
 немаат сериозни напади
1
6
ВИЗИНГ- ДЕФИНИЦИЈА И ДИЛЕМИ







Најчест симптом асоциран со астма кај деца од 5 години и помали
Континуиран висок пискав тон кој се слуша при експириум
Различни типови на визинг
Визинг кој се јавува повторувачки, во спиење и после тригери како што
е физичка активност, плачење или смеење најмногу одговара со
дијагнозата астма
Визингот може да биде различно интерпретиран во зависност кој го
интерпретира(родител или дете), кога се интерпретира(во моментот
или ретроспективно), каде во средината се појавува (на пр. во средина
каде има паразити кои имаат различен животен циклус и се
афектирани белите дробови, се јавува различен тип на визинг) и во
зависност од културен контекст
Респираторни вирусни инфекции се најчеста причина за акутен
визинг, RSV и Rhinovirus - повторувачки визинг
Одлуката кога присуството на визинг со инфекција е навистина
клиничка презентација на астма е тешка
GINA in children 5 years and younger 2009
1
7
МЕНАЏМЕНТ НА АСТМА
Контролирана астма – императив и кај
децата и кај возрасните
Основната цел е да се постигне и
одржи контролата на астмата
1. GINA in children 5 years and younger 2009
2. GINA 2012
1
8
КРИТЕРИУМ ЗА КОНТРОЛИРАНА АСТМА
Карактеристики
Контролирана
(се од
долунаведеното)
Дневни симптоми
Двапати или
помалку/недел
но
Делумно
контролирана
(присутна било
која
карактеристика)
> Двапати/неделно
Ограничување на
активности
Нема
Присутно
Ноќни симптоми/
будења
Нема
Присутно
Потреба од
реливер/
спасувачка
терапија
Белодробна ф-ја
(PEF или FEV1)
*
GINA report 2012
GINA in children 5 years and younger 2009
Двапати или
помалку/недел
но
Нормална
Неконтролира
на
> Двапати/неделно
>3
карактеристики
на делумно
контролирана
астма*
<80% од
предвиденото или
од личниот
максимум
1
9
Фармаколошка терапија
Фармакотерапија
кај астма
Лекови за
контрола на
болеста
Брзоолеснувачки лекови
Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma prevention and management. GINA: 2012. Downloaded from URL: www.ginaasthma.com.
ДОЗИРАЊЕ САЛБУТАМОЛ СО НЕБУЛИЗАТОР (КОНЦЕНТРАЦИЈА
5MG/ML); ДОЗАТА ДАДЕНА ПОДОЛУ СЕ РАСТВОРУВА ДО 2ML
СО 0,9% NACL
Тежина (kg)
 < 10
 11-15
 16-20
 21-25
 26-30
 31-35
 36-40
 41
Салбутамол (mL)
< 0.3
0.3-0.4
0.5-0.6
0.7-0.8
0.8-0.9
0.9-1.0
1.0
1.0
ИНХАЛАТОРНИ КОРТИКОСТЕРОИДИ




треба да се земаат доволно долго
треба да се земаат континуирано (без
прекини, дури и при подобрување на
симптомите)
треба да се земаат редовно и секојдневно
треба да бидат јасно разграничени од
останатите инхалаторни лекови.
GINA 2012
Компаративни дневни дози на инхалаторни
кортикостероиди според возраст
Drug
Low Daily Dose (g)
>5y
Age
Medium Daily Dose (g)
<5y
>5y
Age
<5y
Beclomethasone
200-500
100-200
>500-1000
>200-400
Budesonide
200-600
100-200
600-1000
>200-400
Budesonide-Neb
Inhalation Suspension
Ciclesonide
250-500
80 – 160
High Daily Dose (g)
>5y
Age
>1000
>1000
500-1000
<5y
>400
>400
>1000
80-160
>160-320
>160-320
>320-1280
>320
Flunisolide
500-1000
500-750
>1000-2000
>750-1250
>2000
>1250
Fluticasone
100-250
100-200
>250-500
>200-500
>500
>500
Mometasone furoate
200-400
100-200
> 400-800
>200-400
>800-1200
Triamcinolone acetonide
400-1000
400-800
>1000-2000
>800-1200
>2000
© Global Initiative for Asthma
>400
>1200
ИНХАЛАТОРНИ КОРТИКОСТЕРОИДИ
Бенефити кај астма
Најефикасна антиинфламаторна терапија кај астма
 Студиите покажале ефикасност на инахалаторните
кортикостероиди кај:








GINA 2012
Редуцирање на астма на симптомите на астма
Подобрување на квалитет на живот
Подобрување на белодробна функција
Намалување на бронхијална хиперреактивност
Контрола на инфламацијата
Намалуваат зачестеност и тежина на астматски
егзацербации
Намалуваат морталитет заради астма
2
4
Скалест пристап во kontrola на астма
На чекор 3 додади
еден или повеќе
На чекор 4 додади
еден или двата
Постигнување на контрола на астмата
Откако ќе се постави контрола на астмата и
одржи најмалку 3 месеци можно е скалеста
редукција на третманот
Целта е да се намали терапијата на
најнеопходната терапија со која се одржува
контролата на заболувањето
GINA 2012
© Global Initiative for Asthma
Kriterium za prekinuvawe na medikamentoznaта
terapija
 Обид по асимптоматски период од приближно
6 месеци, не во почетокот на поленската сезона кај
пациенти со поленска алергија.1
 Антиинфламаторниот третман може да биде
прекинат ако астмата се одржува
контролирана при негови најниски дози ако нема
рекурентни појави на симптоми во период од
една година.2
1 Upatstva za praktikuvawe na medicina bazirana na dokazi,
Ministerstvo za zdravstvo RM, 2006
2 GINA, 2012
ZO[TO TRETMANOT PONEKOGA[ E
NEUSPE[EN ?
ПАЦИЕНТИТЕ ИМААТ НИСКА ПЕРЦЕПЦИЈА ЗА
КОНТРОЛАТА НА АСТМАТА

90% od pacientite so astma veruvaat deka prisustvoto
na simptomi e sostaven del od `ivotot.

22% ne veruvaat deka mo`e da se napravi {to i da bilo
za da se preveniraat simptomite.

43% lesno mo`at povtorno da dobijat recept za lek za
astma
Од тука генерално многу пациенти не ги
пријавуваат симптомите на доктор
Bellamy D and Haris T. Primary care Resp J, 2005; 14: 252-258.
Што треба да направиме?
Како доктори, ние мора да најдеме начин да ги охрабриме
пациентите да се придржуваат кон терапијата.
Евидентно е дека, давањето адекватна информација е
потребно, но самото тоа не е доволно.
Нашата одговорност продолжува и по точното
дијагностицирање и соодветните препораки.
Суштинско е да ја осознаеме и прифатиме одговорноста за
комплијансата на пациентите, начин кој резултира со
подобра контрола на астмата, отколку да вложуваме напори
во изнаоѓање на поагресивна или иновативна терапија.
Milgrom et al. J ALLERGY CLIN IMMUNOL 1057 VOLUME 98, NUMBER 6, PART 1
Контролата на астма е сложена мерка која

со третман МОЖЕ да се постигне

ТРЕБА да се одржи
Da im ovozmo`ime na пациентите
`ivot bez simtpomi
Bateman Nice 2001
ПРИМЕНА НА ACT ПРАШАЛНИКОТ
• Пациентот на секој преглед треба да донесе
пополнет ACT прашалник – континуирано, месечно
следење на ACT резултатот
• ACT:
– го скратува времето на
контрола
– споредлив
– брз
– едноставен
– валидизиран
– го вклучува пациентот во
одлуката за терапија
Quality Metric Incorporated (2002).
ПРОЦЕНКА ЗА КОНТРОЛА
НА АСТМАТА
Врз основа на резултатите на тестот за
проценка на контролата на астмата
(Asthma Control Test)
Резултат < 20 – сме далеку од целта
Астмата не е добро контролирана и е
потребно ревидирање на терапијата
Цел: 25
Quality Metric Incorporated (2002).
25
ПРАШАЊА?
3
4