Transcript Transplantationsgesetz 2012-juristische Aspekte - Rolf

Das Transplantationsgesetz 2012
§
- Juristische Aspekte -
Universitätsklinikum Leipzig
Seelsorger
Pfarrer Rolf-Michael Turek
Zielsetzung(en) der Organtransplantation
Eine Organtransplantation dient dem Ersatz eines irreversibel
geschädigten, ungenügend funktionierenden Organs.
 Sie kann zur Lebenserhaltung erforderlich sein, wenn ein
lebenswichtiges Organ wie Herz, Lunge oder Leber ersetzt
wird. (Anteil 30%)
 Oder - sie kann zur Verbesserung der Lebensqualität
dienen, in den Fällen, in denen ein künstlicher
Funktionsersatz Komplikationen des Organersatzes
vermeiden soll wie z.B. Nieren und Pankrea. (Anteil 70%)
Organübertragung
Um transplantieren zu können, müssen zwei verschiedene Systeme miteinander verknüpft werden
ITS
Spender
Empfänger
Hirnversagen
„Hirntod“
Organeinschränkung
oder -versagen
TPZ
DSO
Spendenbereitschaft
im Organspendeausweis oder
durch die Angehörigen erklärt
Warteliste
TPZ
E u r o t r a n s
Transplantationszentrum (TPZ)
Regionale Transplantationsverbünde:
Eurotransplant,
Balttransplant,
Scandiatransplant
Eurotransplant vermittelt die Organspenden in
den Benelux Ländern, Deutschland, Österreich,
Slowenien und Kroatien.
Sie ist eine 1967 gegründete Stiftung mit Sitz
in Leiden (Niederlande),
Zeit
1962
1966
1967
1968
Ereignis
erste erfolgreiche Nierentransplantation eines Verstorbenen
(Joseph E. Murray, USA)
erste erfolgreiche Pankreatransplantation (Richard Lillehei,
Minnesota)
erste erfolgreiche Lebertransplantation (Tom Starzl, Denver) und
Herztransplantation (Christian Barnard)
Das Ad Hoc Committee of the Harvard
Medical School to Examine the Definition
of Brain Death schlägt vor, das „irreversible
Koma“ als neues Todeskriterium zu
definieren.
Der Wissenschaftliche Beirat der
Bundesärztekammer formuliert die ersten
Entscheidungshilfen zur Feststellung des
Hirntodes. Diese werden dann 1986, 1991
und 1997 weiter verändert.
1982
„Erlangener Baby“
1997
2007
2010
2012
Gründung von Eurotransplant
erste erfolgreiche Lungentransplantation (Fritz Derom, Belgien)
In Japan wird Dr. Wada Jiro nach einer Herztranplantation wegen
Mordes angeklagt
1992
Reaktion
Hirntodkriterium wird zunehmend infrage
gestellt
1. TPG
Veränderungen am TPG vom Bundestag
abgelehnt
„Steinmeier-Spende“
Umfassende Reform des TPG
Kernpunkt der der juristischen
Problematik:
Interessenswiderspruch
Spender
Empfänger
- Juristische Aspekte grundrechtliche
zivilrechtliche
strafrechtliche
Wie weit reicht
die Würde des
Menschen?
Wem gehört der
menschliche
Körper?
Aufklärung
Wer erlässt
Regelungen und
wie werden diese
geprüft?
Kriterien für die
Allokation
Einwilligung
Organhandel
BGHSt 23, 228 Sozialadäquanz
(?)
Aufnahme in die Warteliste
§ Unterschlagung
§ 303 StGB Sachbeschädigung
§ 168 StGB Störung
der Totenruhe
§§ 223, 230 StGB Körperverletzung
§ 212 StGB Tötung
Spender
Empfänger
Mögliche Rechtfertigungsgründe:
§ Einwilligung
§ 34 StGB Notstand
Mögliche Hinderungsgründe:
§ Täuschung
§ Erzeugung eines Irrtums
Zuordnung des Organs
Dringlichkeit Erfolgsaussicht
Vergleich der strafrechtlichen Bestimmungen
Lebendspende
„postmortale“ Spende
Knochenmark
Nieren
Herz, Lunge, Leber, Nieren,
Pankrea
Leber(teile)
Knochen, Haut, Gewebe
(Blut)
Voraussetzung = freiwillig und in Kenntnis der
Tragweite und Folgen des Eingriffs (ansonsten
„sittenwidrig“ gemäß § 226 StGB).
Täuschung und Erregung eines Irrtums führen
zur rechtlichen Unwirksamkeit der Einwilligung.
Rechtliche Grenzen:
§ 212 StGB Tötung
§§ 223, 230 StGB Körperverletzung
Der Spender wird nicht von § 212
StGB (Tötung) und §§ 223, 230
StGB (Körperverletzung)
geschützt.
Es greift der Strafrechtsschutz
„Störung der Totenruhe“ § 168
StGB.
§ 823 Abs. 1 BGB schützt die
„nachwirkenden
Persönlichkeitsrechte“ eines
Verstorbenen
Organentnahme durchbricht „nihil nocere“
Medizinische Eingriffe müssen immer durch eine Heilungs- oder
Linderungsabsicht gedeckt sein.
In der Medizin gelten vier „Prinzipien mittlerer Reichweite“
Die Aufgabe des Arztes ist es, unter Beachtung des Selbstbestimmungsrechtes
des Patienten:
 Leben zu erhalten,
 Gesundheit zu schützen und wieder herzustellen sowie
 Leiden zu lindern und Sterbenden bis zum Tode beizustehen.
(§1, Abs. 2 der Berufsordnung für die deutschen Ärztinnen und Ärzte)
- Umstrittene grundrechtliche Fragestellungen 1. Wie nimmt der Gesetzgeber seine Gewährleistungsverantwortung
wahr?
2. Was legitimiert die Bundesärztekammer, verbindliche Regeln über
das Todesverständnis, die Aufnahme auf die Warteliste und die
Kriterien der Vergabe knapper Organe zu formulieren?
3. Wie kann erreicht werden, dass die handelnden Akteure in ein
rechtsstaatliches System von Aufsicht und Kontrolle eingebunden
werden?
4. Wie lässt sich das der postmortalen Organspende zugrunde liegende
Todeskonzept begründen?
5. Wie kann die ehrliche und umfassende Aufklärung als
Voraussetzung einer informierten Spendenentscheidung
sichergestellt werden?
1. Wie nimmt der Gesetzgeber seine Gewährleistungsverantwortung wahr?
Das TPG betrifft einen Bereich medizinischen
Handelns,
 der hochsensibel ist,
 zu ethischen Grenzgängen herausfordert und
 Tabuzonen berührt.
1. Nach klassischem Medizinrecht ist der nichtindizierte körperliche Eingriff in
fremdnützigen Interesse eines Dritten nicht statthaft (benefice, nihilnocere).
2. Die Frage nach Kriterien bei der Verteilung „knapper Güter“ berührt
Gerechtigkeitsfragen (Allokation).
Alle elementaren und existentiellen Grundrechtsfragen
müssen in einer rechtsstaatlichen Verfassungsordnung von dem
parlamentarischen Gesetzgeber in den wesentlichen
Grundstrukturen selbst beantworten werden.
2.
Was legitimiert die Bundesärztekammer, verbindliche Regeln über das
Todesverständnis, die Aufnahme auf die Warteliste und die Kriterien der
Vergabe knapper Organe zu formulieren?
Nach §16 TPG legt die Bundesärztekammer „nach dem Stand der medizinischen
Wissenschaft“ in Richtlinien Regelungen fest zur :
 Feststellung des Todes,
 zur Aufnahme in die Warteliste
 Organvermittlung.
Problem:
Die Bundesärztekammer ist (keine „Kammer“, sondern) ein nichtrechtfähiger Verein, der
dem Bürgerlichen Recht untersteht und dem deshalb grundsätzlich keine hoheitlichen
Befugnisse zustehen.
Entscheidungen in der Transplantationsmedizin betreffen existentielle und elementare
grundrechtliche Schutzgüter.
Die Richtlinien der Bundesärztekammer bestimmen über die sachliche Reichweite des
Lebensgrundrechtes gemäß Art.2 Abs.2 Satz 1 GG.
Der Hirntod
Die Bundesärztekammer definiert ihn als:
„Zustand des irreversiblen Erloschenseins aller Funktionen des Großund Kleinhirns sowie des Hirnstammes (Ausfall der gesamten
Hirnfunktionen) bei einer durch kontrollierte Beatmung noch
aufrechterhaltenen Herz- und Kreislauffunktion. Mit dem Hirntod ist
naturwissenschaftlich-medizinisch der Tod des Menschen festgestellt.“
Der Stuttgarter Kardiologe Prof. Dr. Paolo Bavastro:
„Ein hirntoter Mensch - deshalb ist der Begriff schon, wenn man das juristisch
formulieren will, eine arglistige Täuschung -, ein Mensch in Hirnversagen ist ein
Mensch, dessen Gehirn einen erheblichen Schaden hat, aber - es ist ein
schwerstkranker, sterbender Mensch, aber noch kein Toter.“
Die US-amerikanische "President’s Council on Bioethics" (Ethikrat der USA):
Die Vorstellung von der Gleichsetzung von Hirntod und Tod ist "nicht mehr
aufrechtzuhalten". Das Gehirn ist "nicht der Integrator der verschiedenen
Körperfunktionen", vielmehr sei "die Integration eine emergente Eigenschaft des
ganzen Organismus".
Monitorabbild Vitalparameter:
EKG und Herzfrequenz (grün),
Atemkurve und -frequenz (gelb),
Pulswelle und Pulsoxymetrie (blau)
Der Gesetzgeber grenzt die weitreichenden Befugnisse, die er an die
Bundesärztekammer abgegeben hat, dadurch ein, dass er in §12 TPG für die
Verteilung knapper Organe auf zwei Kriterien (mit potentiell medizinisch
gegenläufigen Zielsetzungen) verweist.
Dringlichkeit
Erfolgsaussicht
Die Verteilung knapper Güter ist nun allerdings kein
medizinisches Problem, sondern berührt Gerechtigkeitsfragen
(Allokation)!
3. Wie kann erreicht werden, dass die handelnden Akteure in ein rechtsstaatliches
System von Aufsicht und Kontrolle eingebunden werden?
Wer führt eigentlich eine wirksame Aufsicht über die handelnden Akteure (BÄK, DSO, Europlant)?
Bisher waren die Prüfberichte der Bundesärztekammer über die Abläufe in der Transplantationsmedizin
geheim. Bekannt wurde für die Jahre 2000 bis 2011 bei knapp 51.000 Transplantationen exakt 31 Verstöße
gegen die ärztlichen Richtlinien zur Organvergabe..
Nach dem Organspendenskandal (2012) sollen die Berichte jetzt jährlich veröffentlicht werden.
Das heutige System der Selbstkontrolle von Ärztekammer, Kassen, der Kliniken und der Deutschen Stiftung
Organstransplantation (DSO) zu einer klassischen Selbstverwaltung mit staatlicher Aufsicht umzubauen,
lehnt Bundesgesundheitsminister Bahr ab.
Im Januar 2006 wurde bei einem Mann in Berlin der Hirntod diagnostiziert, so dass die medizinischen
Voraussetzungen für eine postmortale Organspende vorlagen. Die Familie des Verstorbenen teilte daraufhin
mit, es sei sowohl im Sinne des Verstorbenen als auch in ihrem Sinne, dass Organe zur Transplantation
entnommen werden könnten. Allerdings stellte die Familie die Bedingung, dass die Ehefrau des potentiellen
Spenders eine Niere ihres verstorbenen Mannes erhalte. Die Ehefrau war ihrerseits seit Jahren
dialysepflichtig und seit fünf Jahren auf der Warteliste für eine Nierentransplantation. Zwar hatte der
Ehemann ihr zu Lebzeiten bereits angeboten, eine seiner Nieren zu spenden, was sie aber aus Sorge um
die Gesundheit ihres Mannes abgelehnt hatte. Aufgrund einer Telefonkonferenz zwischen der DSO, dem
Vorsitzenden der bei der Bundesärztekammer gebildeten Ständigen Kommission Organtransplantation und
Eurotransplant erhielt die Ehefrau eine Niere ihres verstorbenen Mannes. Die andere Niere und die Leber
wurden über Eurotransplant vermittelt.
4. Wie lässt sich das der postmortalen Organspende zugrunde liegende Todeskonzept
begründen?
Die Verständigung auf ein bestimmtes Todeskonzept fällt
keineswegs in die Monopolkompetenz der Medizin!
Geistigkeitstheorie
Das Spezifische des menschlichen Lebens
besteht in seinen kognitiven, psychischen
und emotionalen Fähigkeiten. (P. Singer)
Ausfall der Hirnfunktionen = Tod
(Wachkoma, Demenz !)
biologisch-physisches
Ganzheitskonzept
körperlich
psychosozial
spirituell
Lebensbeginn und „Tod" sind
kulturelle Vereinbarungen
 Religiöse Einstellungen
 Kultureller Hintergrund, „Zeitgeist"
 Wissenschaftliches Verständnis
 Menschenbild, Leib-Seele-Verhältnis
 Stand der Technikentwicklung/Medizin
 Ökonomische Verhältnisse
 Herrschafts- und Machtverhältnisse
 Gesellschaftspolitische Ordnung/Souverän
(Agamben 2002, 2004)
5. Wie kann die ehrliche und umfassende Aufklärung als Voraussetzung einer
informierten Spendenentscheidung sichergestellt werden?
Bisher galten hohe Anforderungen an die medizinische Aufklärung:
1. MÜNDLICH
„Der Arzt muss den Patienten in einem persönlichen Gespräch aufklären …
Einwilligungserklärungen, die der Patient unterschreibt, ohne mit dem Arzt gesprochen
zu haben, sind daher rechtlich unwirksam.“
2. NUR VON ÄRZTEN
„Die Aufklärung des Patienten über medizinische Behandlungsschritte durch
nichtärztliches Personal ist unzulässig. …selbst wenn sie korrekt erfolgte (wäre sie),
rechtlich nicht als Aufklärung wirksam.“
Jetzt wird diese Aufgabe
1. delegiert
in § 2 a) Absatz 1: „(1) Die nach Landesrecht zuständigen Stellen, die
Bundesbehörden im Rahmen ihrer Zuständigkeit, insbesondere die Bundeszentrale für
gesundheitliche Aufklärung, sowie die Krankenkassen sollen auf der Grundlage dieses
Gesetzes die Bevölkerung aufklären …“ und
2. von ihrer Formpflicht befreit
§ 2 Abs. 1 TPG:
„Die nach Landesrecht zuständigen Stellen, die Bundesbehörden im Rahmen
ihrer Zuständigkeit, insbesondere die Bundeszentrale für gesundheitliche
Aufklärung, sowie die Krankenkassen sollen auf der Grundlage dieses
Gesetzes die Bevölkerung aufklären über
1. die Möglichkeiten der Organ- und Gewebespende,
2. die Voraussetzungen der Organ- und Gewebeentnahme bei toten Spendern
einschließlich der Bedeutung einer zu Lebzeiten abgegebenen Erklärung zur
Organ- und Gewebespende, auch im Verhältnis zu einer Patientenverfügung,
und der Rechtsfolge einer unterlassenen Erklärung im Hinblick auf das
Entscheidungsrecht der nächsten Angehörigen nach § 4 sowie
3. die Bedeutung der Organ- und Gewebeübertragung im Hinblick auf den für
kranke Menschen möglichen Nutzen einer medizinischen Anwendung von
Organen und Geweben einschließlich von aus Geweben hergestellten
Arzneimitteln.“
5. Wie kann die ehrliche und umfassende Aufklärung als Voraussetzung einer
informierten Spendenentscheidung sichergestellt werden?
In § 2 Absatz 1 des TPG fordert der Gesetzgeber, dass die Aufklärung zur Organspende die
„gesamte Tragweite der Entscheidung zu umfassen und ergebnisoffen“ sein muss.
In seiner Begründung zum Gesetz (B. Besonderer Teil, zu Artikel 1, zu Nummer 3, zu Buchstabe
a) führt er dann aus, dass damit gemeint ist, dass „in die Aufklärung zur Organspende auch
solche Aspekte mit einbezogen werden müssen, die einer Organ- und Gewebespende
möglicherweise entgegen stehen könnten“.
Prof. Dr. med. R. Pichlmayr, Promoter der Organspende in Deutschland:
"Wenn wir die Gesellschaft über die Organspende aufklären, bekommen wir keine Organe mehr."
Organ- und Gewebespende
On November 24, 2008, the fifth hand transplantation was performed in Louisville.
A team of surgeons from Kleinert, Kutz and Associates and the Christine M Kleinert Institute for Hand and Microsurgery along with staff at the
Jewish Hospital Hand Care Center, University of Louisville and Jewish Hospital Transplant Center transplanted a 43 year-old man from
Massena, New York with a new right hand. He had lost his hand in a foundry accident two years ago.
This case used the first non-local donor done in Louisville, and was also the shortest time to date, with an OR time of approximately 9
hours. The patient was treated with Campath 1H induction regimen, and started on immediate Prograf monotherapy. At two weeks post
transplant, the patient is doing extremely well. His biopsies have been grade 0 or grade 1, with minimal swelling. He was discharged to
outpatient care on day 6, and continues to receive 3 hours of physical therapy a day. His functional progress to date is excellent and the
patient is very pleased with his graft.
2012: Die 23. Gesichtstransplantation der Welt ist die bislang aufwändigste
Operation dieser Art. 36 Stunden operieren Chirurgen in Baltimore den USAmerikaner Richard Norris, dessen Antzlitz nach einer Schussverletzung zerstört
war. Es war die erste Transplantation bei der auch Zähne und Zunge eines
Spenders übertragen wurden.
Wie weit reicht die
Würde des Menschen?
Ab wann ist der Mensch ein Mensch?
Bis wann ist ein Mensch ein Mensch?
Ab wann ist der Mensch ein Mensch?
Bis wann ist ein Mensch ein Mensch?
Die Kommentierung von Artikel 1 Absatz 1
Garantie der Menschenwürde
Menschenwürde =
Die Kommentierung der Artikel 1 und 2 des
Grundgesetzes durch Günter Dürig, mit der der
Kommentar 1958 startete, war gewissermaßen
das ideelle und normative Grundgerüst, auf dem
sich der Kommentar insgesamt entfaltete.
2001 Neubearbeitung von Artikel 2 Absatz 1
durch Udo Di Fabio.
2002 Neulieferung zu Artikel 1 Absatz 1 von
Matthias Herdegen
Fortschreibung im Hinblick auf die inzwischen neu
aufgetretenen Probleme und Herausforderungen sowie
die Rechtspraxis, die sich entwickelt hat.
- eine objektivrechtliche Norm –
universal und "unantastbar„
"Im Augenblick der Zeugung entsteht der neue
Wesens- und Persönlichkeitskern, der sich hinfort
nicht mehr ändert. In ihm ist alles Wesentliche und
Wesenhafte ... dieses Menschen beschlossen. Er
treibt zur Entfaltung dessen, was keimhaft in ihm
liegt und bewirkt, dass der Mensch, mag er wachsen
oder vergehen, stets er selber bleibt."
Zum Leitfaden der Interpretation werden die
Aufnahme und Mitteilung der
Deutungsvielfalt, ein Abstellen auf das, was
sich dabei als Konsens zeigt, und die
zurückhaltend-skeptische Suche nach
Evidenzurteilen.
"Trotz des kategorialen Würdeanspruchs aller
Menschen sind Art und Maß des Würdeschutzes
für Differenzierungen durchaus offen, die den
konkreten Umständen Rechnung tragen."
Würde des Menschen
„Die
ist unantastbar.
Sie zu achten und zu schützen ist Verpflichtung aller staatlichen Gewalt“
Grundgesetz, Artikel 1, Absatz 1, Satz 1.
„Die Würde des Menschen ist unantastbar.“
„Sie zu achten und zu schützen ist
Verpflichtung aller staatlichen Gewalt“
=
=
Menschliches Wesensmerkmal
aufgrund:
Gestaltungsauftrag
• seines Verstandes (Aufklärung ‚Kant`)
• seiner Gottesebenbildlichkeit (jüdisch-christliche Tradition)
„Freiheit“ Autonomie
Scham
= Signal, dass die Würde bedroht ist
Selbstbestimmungsrecht
Massgeblich ist die freie Entscheidung
dessen, der die Folgen der
Entscheidung zu tragen hat.
Situationen von „Beschämungen“
• erkennen
• „würdigend“ kommunizieren
Kontinentale Rechtstradition
Angelsächsische Rechtstradition
Würde
Wert
(dignitas)
(utilis)
- Objektformel "Die Menschenwürde ist
getroffen, wenn der konkrete
Mensch zum Objekt, zu einem
bloßen Mittel, zur vertretbaren
Größe herabgewürdigt wird.“
Günter Dürig
Ablehnung quantifizierender
Betrachtungsweise
Es ist unzulässig, menschliches Leben zum
Schutz anderer Leben zu opfern.
(z.B. Luftsicherheitsgesetz vom 15. Februar 2006)
- Werte(Güter)abwägung -
„the greatest good for the greatest number“
(Adam Smith)
Was einen Wert hat, ist miteinander
vergleichbar.
quantifizierende Betrachtungsweise
Es ist zulässig, menschliches Leben zum Schutz
anderer Leben zu opfern.
(z.B. Luftsicherheitsgesetze in: USA, Kanada,
Frankreich, Niederlande, Polen, Slowakei, Russland, …)
Wem gehört der menschliche Körper?
Welcher Status kommt dem Körper innerhalb der Dichotomie zwischen verfügbarer
Sache und unverfügbarer Person zu?
Fragen nach der Rechtsnatur menschlicher Körpersubstanzen
Deontologisches Prinzip
der Menschenwürde
Utilitaristisches Prinzip
der Selbstverfügung
Dritte Formulierung des kantschen
Kategorischen Imperativs
(Selbstzweckformel)
Menschliche Handlungen sind
moralisch geboten, wenn sie
Leidzustände mindern bzw.
Glückszustände mehren.
„Handle so, dass du die Menschheit sowohl in
deiner Person, als in der Person eines jeden
anderen jederzeit zugleich als Zweck, niemals bloß
als Mittel brauchst.“
– AA IV, 429
Es ist Ausdruck der Achtung einer Person, dem
Einzelnen weitgehend unbeschränkte
Verfügungsgewalt über seinen Körper
einzuräumen.
Prinzip der Unverfügbarkeit
über die menschliche Person
Prinzip der Freiheit schließt die
Verfügbarkeit über die eigene Person ein
- Absolutes Tötungsverbot -
- „justified killing“ -
Gewebespende
Prostitution
Organspende
Gefahrenabwehr
Verfügbarkeit
über den menschliche Körper
Pornographie
Umgang mit
Embryonen
Enhancement
DNA
Rechtsnatur der Leiche und ihrer Bestandteile
(von jeher umstritten)
Person
Sache
Nachwirkendes
Persönlichkeitsrecht
Kommerzialisierbar
von wem (Erben, Gesellschaft…)?
Konflikt zwischen
Organspende und Patientenverfügung
PV
Organspende
Keine lebensverlängernden
Maßnahmen
lebensverlängernde
Maßnahmen
(bis zur Organentnahme)
Herzlichen Dank für
Ihre Aufmerksamkeit!
Aber nun lasst uns darüber reden!