Transcript was sie schon immer über nierentransplantation wissen

WAS SIE SCHON IMMER ÜBER
NIERENTRANSPLANTATION
WISSEN WOLLTEN ....
Thomas Müller-Sacherer
Pädiatrische Nephrologie
Univ. Klinik für Kinder-u. Jugendheilkunde
Med.Uni.Wien
HÄUFIGE IRRTÜMER
• Kinder haben ein schwächeres
Immunsystem und brauchen daher weniger
Immunsuppression
• Kinder können nur Kindernieren bekommen
• Wenn die Eltern spenden braucht man keine
Immunsuppression
• ...
INDIKATION
TERMINALES
NIERENVERSAGEN
WAS IST ANDERS ?
• Hoher Anteil an urologischen Grunderkrankungen
• Größenmissmatch zw. Spender u. Empfänger
– Mindestkörpergewicht ca. 10 kg
– hohe Anastomose an V. Cava u. Aorta
– höhere Rate an vaskulären Komplikationen
• Schwierige perioperative Phase - DGF
• Aktiveres Immunsystem ?? - Immunsuppression
• Langzeitkomplikationen
–
–
–
–
Minderwuchs
Cardio-vaskuläre Erkrankungen
Incompliance
Malignome
GRUNDERKRANKUNGEN
Angeboren 60%
%
Erworben 40%
%
Urologische Grunderkrankungen
• Posteriore Urethralklappe
• Reflux Nephropathie
• Neurogene Blase
• genaue urologische Evaluation (MCU,
Urodynamik)
• Ev. prä-NTX Sanierung
(Blasenaugmentation, ...)
KONTRAINDIKATIONEN
ZUR NTX
• ABSOLUT
– Unbeherrschte Infektionen
– Maligne Erkrankungen
– Keine Gefäß-Anschlußmöglichkeit
•RELATIV
– Extreme Incompliance
– Schwere psycho-motorische Retardierung ?
– Positives Cross-Match ? ABO-Inkompatibel?
ORGAN-QUELLEN
• Leichennieren (CAD, DD) - Allokation
über
Euro-Transplant (Leiden/NL) - 40%
• Lebend verwandt (LRD) - 60%
• Lebend nicht verwandt (LURD)
PRÄ-NTX
UNTERSUCHUNGEN
• Virologie (CMV, VZV, EBV, HIV, Masern,
Mumps, Röteln, Hepatitis A,B,C)
• Urolog. Abklärung (MCU, ev. Urodynamik)
• Herz-Echo, EKG
• Focus-Suche (HNO, Zähne)
• Impfstatus
• Gerinnungsstatus incl. Thrombophilie Dg.
VORGEHEN BEI DD
• Creatinin-Clearance 20 ml/min/1,73 m2:
– Blutgruppe
– HLA-Typisierung (A, B, DR-Locus)
– Präformierte Antikörper (%PRA, DSA)
• Creatinin-Clearance 10-12 ml/min/1,73 m2:
– Meldung bei Eurotransplant
ETKAS
(Eurotransplant Kidney Allocation System)
Anzahl von HLA-A, -B, DR mismatches
Punkte
0
400,00
1
333,33
2
266,67
3
200,00
• Für pädiatrische Patienten Verdopplung der
HLA-Punkte
4
133,33
• Pädiatrischer Transplantkandidat:
5
66,67
6
0
HLA-Bonus für Kinder
Registrierung vor dem 16. Geburtstag
Eurotransplant Manual, Chapter 4 – version March 17, 2008
ORGAN-AUSWAHL
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max. 4 Miss-Matches
max. 1 MM auf HLA-B und HLA-DR
kurze kalte Ischämie-Zeit
Spender zwischen 6 und 55 Jahre
gute Nierenfunktion des Spenders
Hepatitis-Serologie neg
[CMV u. EBV neg bei neg. Empfänger]
VORGEHEN BEI LRD
• Psychologische Begutachtung mit
Stellungnahme
• BG, HLA und Cross-Match von Spender und
Empfänger
• Spender-Evaluierung (III. Med., Abt. für
Nephrologie)
– Echo, EKG, 48h-RR, Fundoskopie
– Sono, ING, IVP, MR-Angio, Spirometrie
– “exzessives” Labor, 24h-Harn
Chirurgische Technik 1
Chirurgische Technik 2
Chirurgische Technik 3
Chirurgische Technik 4
INTRA-OPERATIVES
MANAGEMENT
•
•
•
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•
•
Immer ein Kindernephrologe anwesend
Antibiot. Prophylaxe (Cefotaxim)
Magenschutz (Ranitidin)
ZVD-Monitoring (Ziel 8-10 cm H2O)
Volumen-Substitution
bei Anastomosenöffnung
– Mannit 20%
– HA 20%
– Ziel-ZVD 10-15
• Erythrozyten-Substitution
IMMUNSUPPRESSION
• INITIAL - Sequentielles Schema
–
–
–
–
Steroide (Aprednislon®)
Mycophenolat Mofetil (CellCept®)
IL-2 Rezeptor AK (Simulect®)
Tacrolimus (Prograf®) erst wenn NTXFunktion gut (Krea < 2 mg/dl)
• ERHALTUNG
– Steroide
– MMF
– Tacrolimus, (Cyclosporin-A)
CYKLOSPORIN-A
SANDIMMUN
• Klinische Einführung 1982
• IL-2 Synthese-Hemmer (Calzineurin-Anatgonist)
• Dosierung nach Blutspiegel
• Nebenwirkungen
- Nephrotoxizität
- Hypertonie
- erhöhte Infektneigung
- erhöhte Tumorinzidenz
- kosmetisch (Hirsutismus, Gingivahyperplasie)
HIRSUTISMUS DURCH
CYCLOSPORIN-A
GINGIVAHYPERTROPHIE DURCH
CYCLOSPORIN-A
TACROLIMUS
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•
•
•
Klinische Einführung 1994
IL-2 Synthesehemmer (Calzineurin-Anatgonist)
Dosierung nach Blutspiegel
Seit 2006 CNI der 1. Wahl
Nebenwirkungen
- Nephrotoxizität
- erhöhte Infektneigung
- erhöhte Tumorinzidenz (EBV-PTLD)
- diabetogen
WARZEN BEI TACROLIMUS
MYCOPHENOLAT MOFETIL
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•
•
•
Klinische Einführung 1995
Hemmung der Guanosid-Nukleotidsythese
Dosierung: 2x 600 mg/m2/d
Nebenwirkungen
- erhöhte Infektneigung
- Leukopenie, Anämie
- erhöhte Tumorinzidenz
- Gastrointestinale Beschwerden (Diarrhöe)
IL-2 Rezeptor AK
• Klinische Einführung 1998
• Monoclonaler, humanisierter AK gegen die
a-Untereinheit des aktivierten IL-2 Rezeptors
• Nebenwirkungen
- erhöhte Infektneigung
- allergische Reaktionen
IL-2 Rezeptor AK
Wirkungsmechanismus
SIROLIMUS/RAPAMYCIN
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•
Klinische Einführung 2000
Inhibitor der Kinase TOR (Target Of Rapamycine)
Dosierung nach Blutspiegel
Einsatzgebiete
- Nicht nephrotox. IS
- Chron. TX-Nephropathie
- CNI induziertes HUS
• Nebenwirkungen
- Hyperlipidämie
- Thrombopenie/Leukopenie
- Arthralgien/Myalgien
THERAPIEKOSTEN
pro Monat, Pat. mit 35 kg
• SANDIMMUN: 470 €
• PROGRAF:
480 €
• CELLCEPT:
230 €
• RAPAMUNE:
723 €
• APREDNISLON: 3,50 €
• IMUREK:
• IL-2 AK: 1600 €
31 €
NTX
DURCHFÜHRUNG
• Station
– 3-4 Wochen
– keine strenge Isolation
– Mundmaske außerhalb des Zimmers
• Ambulant
– 1. Jahr: 1x/Wo
– ab 2. Jahr: 1x/Mo
KOMPLIKATIONEN
• FRÜH
– Chirurgisch
(Blutung,
Ureterkomplik.,
Lymphocelen)
– Verzögerte
Funktionsaufnahme
– akute Abstoßung
– Infektionen (CMV,
HWI, Sepsis)
• SPÄT
–
–
–
–
–
–
–
chron. “Abstoßung”
Hypertonie (ca 80%)
Hyperlipidämie
Minderwuchs
Infektionen
Osteoporose
Malignome
BLUTDRUCK
• Ca 60-80% aller Transplantierten brauchen eine
RR-Therpie
• Überwachung
– Klinik-Messung, Selbstmessung (RR-Heft),
24h-RR (optimal)
• Ziel: 50. Perzentile
• „Wahl der Waffen“
–
–
–
–
Diuretika (Furosemid/Lasix®)
Ca-Kanal Blocker (Amlodipin/Norvasc®)
Beta-Blocker (Metoprolol/Beloc®)
ACE-Hemmer (Enalapril, Renitc®)
Kardio-vaskuläre Mortalität um mehr
als 100-fach erhöht!!
Foley et al, AJKD 1998
MALIGNOME
• 454 Patienten
• Inzidenz: 2,2% (10)
• PTLD: 1,3% (6), EBV assoziiert
– 17% monoclonal, 83% polyclonal
• Non-PTLD: 0,88%
–
–
–
–
Urothel-Ca (1)
Wilms-Tu (1)
Abdom. Dysgerminom (1)
N. Opticus Gliom (1)
• Outcome
– 20% TX-Verlust
– 20% Mortalität
Eur J Canc 36, 2000
NON-COMPLIANCE
• Vor allem bei Jugendlichen
• 5-50% Prevalenz
• Signifikant schlechteres Outcome bei Jugendlichen
– TX-Halbwärtszeit 7 J. vs 11 J.
• Schwierig erhebbar
• Prophylaxe??- Team approach!!
–
–
–
–
Prätransplant Evaluierung und Schulung
Compliance-Trainings
Seminare (z.B.„Erwachsenwerden“ in Stronach)
Transition zur Erwachsenenmedizin schwierig
NTX-FREQUENZ
7,2/
Jahr
NTX insges.: 210
derzeit in Betreuung: 70
NAPRTCS 2001
Patientenüberleben
C
A
D
1
,8
Cum. Survival
5 J: 92%
,6
,4
,2
0
0
L
R
D
2
4
6
8
10
12
14
Time
Jahre
5 J: 94,7%
LRD: 5 J: 95%, 10 J: 95%
DD: 5 J: 92%, 10 J: 83%
Ges: 5 J: 94%, 10 J: 86%
NAPRTCS 2001
Transplantatüberleben
5 J: 65%
C
A
D
1
Cum. Survival
,8
,6
,4
,2
0
0
2
4
6
8
10
12
14
Time
Jahre
L
R
D
5 J: 80%
LRD: 5 J: 82%, 10 J: 74%
DD: 5 J: 79%, 10 J: 56%
Ges: 5 J: 81%, 10 J: 61%
Einfluss der Dialysezeit auf
NTX-Überleben
Cransberg et al. Am J Transplant 2006, 6: 1858-64
TRANSPLANTATVERLUST
%
NAPRTCS 2001
TODESURSACHEN
%
LEBENSQUALITÄT
Goldstein et al. Pediatr. Nephrol (2006), 21: 846-50
FAZIT
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derzeit beste Nierenersatztherapie
Organ-Halbwärtszeit gute 10-15 Jahre
hohe Co-Morbidität
chron. immunolog. Reaktionen noch nicht
im Griff
• derzeit noch kein klinisch anwendbares
Toleranz-Modell in Sicht
• “wollen Sie die Niere eines Schweines?”
– ist Xenotransplantation die Lösung ???