Transcript Cefaleas por abuso de medicación

Cefalea por Abuso de Medicación
MEDICATION OVERUSE HEADACHE (MOH)
Cefalea por abuso de
medicación: importancia
 Frecuencia
 Repercusión
 Subdiagnóstico
 Tratamiento complejo
•
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42 años, sexo femenino.
Consulta por cefalea diaria de 5 años de evolución.
Sus cefaleas comenzaron a los 20 años. Inicialmente 2 veces al
mes. De localización hemicránea con náuseas, foto y acusofobia,
de 8-12 h de duración sin tratamiento.
El ibuprofeno disminuía la intensidad de la cefalea.
Con los años, aumenta la frecuencia de la cefalea a 5 a 7 días al
mes. Comenzó a usar preparados con ergotamina, calmando en 1
h. Cuando no calmaba ingería 400 mg de ibuprofeno cada 4 h .
La frecuencia de la cefalea continuó aumentando, y el dolor se
hizo cada vez menos sensible a ergóticos e ibuprofeno.
Desde hace 5 años cefalea diaria a pesar de medicación
preventiva
( b-bloqueantes, antidepresivos tricíclicos y tres antiepilépticos).
En la actualidad cefalea leve, holocefálica, diaria. Exacerbaciones
de cefalea pulsátil, intensa, hemicránea de 6-12 h de duración 2 a
3 veces por semana, con náuseas y fotofobia. Ingiere 1-2 cp de
naratriptan al menos 3 días por semana, y 2-6 cp de ibuprofeno .

Esta paciente tiene CCD, dada la presencia de cefalea en
> 15 días / mes por > 3 meses.

La cefalea subyacente, que se inició a los 20 años, cumple
los criterios de MSA.

Con el tiempo, los dolores de cabeza se han
transformado de una manera episódica a una crónica, con
cambio en las características del dolor,
muy probablemente como resultado del uso excesivo de
medicamentos.


Cefalea por abuso de medicación!
Se considera abuso
 Ergotamina, triptanos, opioides o combinación de
analgésicos por ≥10 días/mes en forma regular por
>3 meses
 Analgésicos u otra combinación de ergotamine,
triptanos, analgésicos, opioides ≥15 días/ mes en
forma regular > 3 meses sin abuso de otra clase de
medicación en forma aislada
MOH- Definición
La Cefalea por Abuso de Medicación (MOH) es una
cefalea diaria o casi diaria que resulta de la
cronificación de una cefalea primaria
– usualmente migraña o tipo tensional – como
consecuencia del progresivo aumento de la toma de
medicación sintomática.
MOH- INTRODUCCIÓN
Resulta de la interacción entre un agente terapéutico usado
excesivamente y un paciente suceptible.
Es la causa más común de cefalea tipo migraña-like y de un
cuadro mixto de cefalea tipo migraña like y tipo tension like,
ocurriendo > 15 días por mes, si hay abuso de fármacos
sintomáticos.
En general, el abuso es definido en términos de tratamiento
días al mes.
El tratamiento sintomático ocurre en forma frecuente y
regular, ej. varios días en la semana.
CLASIFICACIÓN
The International Classification of Headache
Disorders 2nd Ed., 2004 (ICHD-II)
PRIMERA PARTE
CEFALEAS PRIMARIAS
SEGUNDA PARTE
CEFALEAS SECUNDARIAS
TERCERA PARTE
NEURALGIAS CRANEALES,
DOLOR FACIAL PRIMARIO,
CENTRAL Y OTRAS
CEFALEAS
APÉNDICE
Cephalalgia 2004; 24 (Suppl. 1):1–160
LAS CEFALEAS SECUNDARIAS
SEGUNDA PARTE
CEFALEAS
SECUNDARIAS
5. Cefalea atribuída a trauma de cabeza y cuello
6. Cefalea atribuída a trastorno craneal o vascular cervical
7. Cefalea atribuída a trastorno no vascular intracraneano
8. Cefalea atribuída a una substancia o su supresión
9. Cefalea atribuída a infección
10. Cefalea atribuída a trastorno de la homeostasis
11. Cefalea o dolor facial atribuída a trastornos del cráneo, cuello,
ojos, oidos, nariz, senos, dientes, boca u otras estructuras craneales o
faciales.
12. Cefalea atribuída a trastornos psiquiátricos.
8.2 MEDICATION OVERUSE HEADACHE
The International Classification of Headache Disorders
2nd Ed., 2004 (ICHD-II)
Cephalalgia 2004;
24(Suppl. 1):1–160
Cephalalgia 2005;
25: 460-465
1. Eliminación de las características de la cefalea
2. Una nueva subforma (8.2.6 Cefalea por abuso de
medicación atribuída a combinación de medicación
aguda)
ICHD-II - REVISIÓN DE “MIGRAÑA CRÓNICA”
“CEFALEA POR ABUSO DE MEDICACION”
Y
New Appendix Criteria open for a broader concept of chronic
migraine Headache Classification Committee
Cephalalgia, 2006; 26:742-746
Apéndice8.2 Cefalea por abuso de medicación
A. Cefalea presente ≥15 días/mes
B. Regular uso >3 meses de uno o más fármacos sintomáticos definido bajo las
subformas 8.2
1. Ergotamina, triptanos, opioides
días/mes en forma regular por >3 meses
o combinación de analgésicos por ≥10
2. Analgésicos u otra combinación de ergotamine, triptanos, analgésicos,
opioides ≥15 días/ mes en forma regular > 3 meses sin abuso de otra clase de
medicación en forma aislada
C. La cefalea se desarrolla o se empeora marcadamente durante el abuso de
medicación
EPIDEMIOLOGÍA
MOH EPIDEMIOLOGÍA
1
MOH es una entidad sub diagnósticada, su prevalencia está
aumentando en todo el mundo siendo la tercera causa más
común de cefalea.
La prevalenceia de la cefalea crónica asociada con abuso
de medicación es de alrededor de 1–1.4% en la población
general (Lu SR et al, 2001; Zwart JA et al., 2003)
Hay un pico de prevalencia en mujeres en sus 50s. En éste
rango, 5% de las mujeres cumplen los criterios diagnósticos
para MOH (Colas R et al., 2004; Zwart JA et al., 2004)
La prevalencia en centros de cefalea es alta (70%)
(A. Rapoport
et al, Headache, 1996)
MOH EPIDEMIOLOGÍA
2
En US especialmente en centros de cefalea, 60 a 80% de
los pacientes que se presentan con Cefalea Crónica Diaria
usan analgésicos en forma diaria o casi diaria
(Mathew N et al., 1982; Mathew N et al., 1987)
Un estudio retrospectivo realizado en un gran centro
terciario en US, mostró que la frecuencia de MOH ha
permanecido marcadamente estable en los últimos 15
años, variando desde 64% en 1990 a 59.3% en el2005.
(Meskunas CA et al., 2006)
MOH EPIDEMIOLOGÍA 3
En centros de cefalea en Europa , 5 a 10% de los pacientes
presentan cefalea por abuso de medicamentos (Pascual J et al.,
1993; Saper JR et al., 2005; Granella F et al, 1987; Micieli G et al, 1988)
Existe marcada evidencia de que el abuso de analgésicos y la
subsecuente MOH no es solo una entidad epidemiológicamente
relevante en Europa y Norte América, sino que es un problema
creciente en paises de Asia, aumentado su prevalencia en China
y Taiwan similar a Europa
(Wang SJ et al., 2000)
MOH EPIDEMIOLOGÍA
4
Algunos estudios muestran la prevalencia de cefalea crónica en
jovenes adolescentese incluso niños.
Un estudio reciente de cefalea inducida por cafeína en niños
reveló que la MOH puede ocurrir en niños tan jovenes como
de 6años
(Hering-Hanit R, 2001)
TRATAMIENTO
La suspensión abrupta de los
fármacos de abuso es el
tratamiento de elección para MOH
(Diener Hc et al., 2004)
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DE MOH
 Suspensión del fármaco de abuso
 Aliviar los síntomas de abstinencia cumpliendo con un
programa que incluya un tratameinto farmacológico y
no farmacológico, destinado a ayudar al paciente a
tolerar la fase de abstinencia
 Prevenir recaídas
soporte farmacológico
(Steiner TJ et al, 2007; Nappi G and Rossi P, 2004)
La desintoxicación se realiza de formas
diferentes
programas
ambulatorios
programas
de internación
PROGRAMAS AMBULATORIOS
 Pacientes altamente motivados y autodiciplinados
 Pacientes que abusan de triptanos u otras sustancias en
forma aislada, pacientes que no usan drogas conteniendo
barbitúricos o tranquilizantes, o múltiples drogas.
 Ausencia de típicos signos o efectos secundarios de la
medicación de abuso (ergotismo,
trastornos del sueño, diarrea, anemia).
úlcera
péptica,
 Patientes que no tienen otro trastorno como depresión o
ansiedad.
PROGRAMAS DE INTERNACIÓN
 La mayoría de los médicos prefieren la
internación de los pacientes
 Los pacientes que reciben tranquilizantes,
codeína o barbitúricos
 Pacientes que fracasan durante el tratamiento
ambulatorio
 Pacientes que tienen otros signos o efectos
secundarios de la medicación de abuso
 Pacientes que tienen depresión o ansiedad
internación para tratamiento
TRATAMIENTO DE DESINTOXICACIÓN
 El tratamiento recomendado para la fase aguda varía






.
considerablemente entre los estudios.
Suspensión de fármacos de abuso.
Ergóticos, triptanos, y NSAIDs deben suspenderse
abruptamente.
Dada la posibilidad de un síndrome de abstinencia severo los
opioides, barbitúricos y benzodiazepinas deben suspenderse
lentamente dependiendo de la dosis y duración del abuso
Hidratación, analgésicos, tranquilizantes, corticoesteroides ,
neurolépticos, antiheméticos.
Inicio de tratamiento preventivo de acuerdo a cefalea de base y
comorbilidades del paciente.
Apoyo familiar y psicológico.
Tratamiento farmacológico preventivo de la
cefalea de base
Antidepresivos
 Amitriptilina, Imipramina, Duloxetina,
Fluoxetina, Paroxetina, Fluvoxamina
Anticonvulsivantes
 Valproato, Gabapentina, Topiramat0
Betabloqueantes
 Propanolol, Atenolol
Relajantes musculares
 Tizanidina, Baclofen, Toxina Botulínica
Redillas C, Headache 2000; 48: 83-102
Mathew NT Headache 2006; 46: 1552-1564
CRITERIOS CLÍNICOS PARA EL TRATAMIENTO PREVENTIVO DE
LA MIGRAÑA
Condición
clínica
DEPRESIÓN
ANSIEDAD
INSOMNIO
EPILEPSIA
OBESIDAD
HIPERTENSIÓN
TAQUICARDIA
Fármacos recomendados
Amitriptilina,
Verapamil
Fármacos contraindicados
Flunaricina, Cinaricina,
ßetabloqueantes
Flunaricina, Cinaricina,
Amitriptilina
Valproato, topiramato
Topirramato
ßetabloqueantes,
Verapamil
Amitriptilina
Flunaricina, Cinaricina,
Amitriptilina
Dihidroergotamina,
Metisergida
SUBTIPOS DE PACIENTES CON MOH

Tipo 1 o simple: con historias de corto tiempo de
evolución, con abuso discreto de fármacos, AP
siquiátricos mínimos o inexistentes y sin AP de
recidiva después de la suspensión del abuso)

Tipo 2 o complejo: largo tiempo de evolución,
abuso grave de fármacos, AP psiquiátricos
frondosos, recidivas previas luego de la
suspensión del abuso.
RIESGO DE RECAÍDA
 El 22 al 45% de los pacientes recaen a MOH en el primer
año luego del tratamiento de desintoxicación(s)
(Fritsche G, Diener HC, 2002)
 Estudios a largo tiempo( 4 ys) sugieren una frecuencia de
recaídas entre el 40 a 60%
(Schnider P et al, 1996; Fritsche G and Diener HC, 2002; Katsarava Z et al, 2005 ;
Bigal ME and Lipton RB, 2006)
 La frecuencia de recaida es más baja en pacientes con
migraña comparándolos con aquellos que tiene ambas
cefaleas, migraña y tipo tensional y con individuos que
abusan de triptanos más que de otros analgésicos(21%
vs. 71%)
(Katsarava Z et al, 2005)
Predictores de recaída

Cefalea tipo tensional (Katsarava Z et al, 2003; Katsarava Z et al,
2005)

Abuso de combinación de analgésicos (Katsarava Z et al,
2003; Katsarava Z et al, 2005)

Número de dosis de analgésicos por día (Baumgartner C et
al., 1989)

Duración de MOH (Pini LA et al., 2001)

Abuso de butalbital y opioides (Young WB, 2001)

Sexo masculino (Suhr B et al, 1999)
Conclusion 1
 El MOH está asociado a discapacidad severa,
necesidades de tratamiento no satisfechas y pocos
datos clínicos para apoyar las estrategias actuales
de manejo.
 La mejor estrategia consiste en prevenir el abuso de
medicaciones agudas, especialmente en pacientes
con migraña.
 Esto se logra mediante una comunicación médicopaciente efectiva y la educación de los pacientes
acerca de los riesgos y el uso adecuado de la
medicación así como el uso de terapias preventivas
tempranas en la historia natural de pacientes con
riesgo de MOH.
Conclusion 2
 Una vez que se ha diagnosticado MOH, el retiro de
la medicación de la que se ha abusado puede ayudar
a reducir la severidad y frecuencia de la cefalea,
pero se asocia a menudo con recurrencia; el médico
debe lidiar con las potenciales recurrencias del MOH
mientras trata a largo plazo la cefalea primaria
subyacente
“El abuso de medicación existe en la mayoría de los
pacientes con cefalea crónica diaria (2/3) y éstos
mejoran luego de suspender los fármacos de
abuso”
pero …
“1/3 de los pacientes desarrollan cefalea crónica
diaria sin abuso de medicación”
Katsarava Z, Schneeweiss S, Kurth T, et al. Incidence and predictors for
chronicity of headache in patients with episodic migraine. Neurology.
2004;62:788-790.
Otros factores de riesgo de
cefalea crónica diaria...
Caffeine as a risk factor for chronic daily
headache
A population-based study
Ann I. Scher, Walter F. Stewart, and Richard B. Lipton NEUROLOGY
2004;63:2022-2027
El consumo de cafeína en fármacos y en la dieta
parece ser un factor de riesgo moderado
para el desarrollo de cefalea
crónica diaria, independientemente de su tipo.
COMORBILIDAD PSIQUIÁTRICA
Cefalea por
abuso (%)
Migraña
(%)
Trastornos del
humor
85
51
Depresión
mayor
39
2
Trastornos de
ansiedad
83
54
Pánico
24
2
Fobia social
34
12
Radat F, Creac’h C, Swendsen JD, et al. Psychiatric comorbidity in the evolution from
migraine to medication overuse headache. Cephalalgia. 2005;25:519-522.
Habitual snoring as a risk factor for chronic daily
headache
A.I. Scher, PhD, R.B. Lipton, MD and W.F. Stewart, PhD
Neurology 2003;60:1366-1368
Ronquido en pacientes con
cefalea crónica diaria: 24%
En grupo control: 14%
(p<0.005)
PREVALENCIA CCD EN RELACIÓN AL ÍNDICE DE MASA CORPORAL
Bigal ME, Lipton RB. Obesity is a risk factor for transformed migraine but
not chronic tension-type headache. Neurology 2006;67:252–257.
La paciente
con CCD








45 a SF
HC de larga data
Depresiva
Transtornos del sueño
Padres alcohólicos
Fumadora, quiere dejar de
fumar
Varios tratamientos preventivos
fracasados
Visitas a urgencias mensuales
por cefalea
El médico
29 noviembre - 3 diciembre 2010
Hotel Conrad, Punta del Este, Uruguay
IV CONGRESO URUGUAYO DE NEUROLOGÍA
III CONGRESO PANAMERICANO DE
NEUROEPIDEMIOLOGÍA
IV CONGRESO LATINOAMERICANO DE CEFALEAS
(ASOLAC)
XIII SIMPOSIO INTERNACIONAL DE
ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
III JORNADAS DE ENFERMERÍA NEUROLÓGICA