Transcript 医院感染与感染控制检测
医院消毒与感染控制 监 测 襄 阳 市 疾 控 中 心 张 延 斌 2010年12月9日 一、监测目的 • 了解医院消毒与感染控制能力及变化情况； • 评价医疗机构的消毒、隔离、防护工作质量， 为改进医院消毒与感染控制措施提供依据，降 低医院感染发病率； • 为制订医院消毒与感染控制新的政策法规、标 准规范提供依据； 二、监测点基本情况收集 • (1) 医院及感染控制科室基本情况 • 医院名称和代码、归属关系、等级、监测前一年日 • • 平均门诊量、医护人员数、床位数，是否建立医院 消毒管理组织。医院感染管理组织结构、主要职责、 人员情况（包括姓名、性别、年龄、职称、职务、 学历、参与感染管理工作年限和参加院感相关培训 的次数）、负责人姓名和联系方式 (2) 医院感染发病情况 监测医院近5年院内感染发病情况，院内感染发病数、 同期病人数；院内重大感染事件及当年的调查处理 报告。 • (3) 医院重点科室设置 • 1) 医院中心供应室 布局周围环境是否清洁、无污染 • • • 源，供应室规模是否能满足医院消毒灭菌的要求。 2) 口腔科 诊疗与清洗、消毒区域是否分开设置，通 风是否良好，是否具有洗手设施、消毒设施和空气处 理设备，记录消毒方法和空气处理设备名称。 3) 传染科 是否按病种分区、三区（清洁区、半污染 区、污染区）的划分，洗手设施、消毒设施和空气处 理设备是否齐全，记录使用的消毒方法和空气处理设 备名称。 4) 肠道门诊和发热门诊 是否具有洗手设施、消毒设 施和空气处理设备，是否做到专职、专室、专厕。记 录使用的消毒方法和空气处理设备名称 三、监测依据 • 1. 医院消毒卫生标准GB15982-1995 • 2. 医疗机构水污染物排放标准GB18466-2005 • 3. 内镜清洗消毒技术操作规范（卫生部2004年版） • 4. 血液净化标准操作规范（卫生部2010版） • 5. 医疗机构医务人员手卫生规范 • 6. 医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范 四、监测内容与方法 • (一) 清洗、消毒和灭菌监测 • 1.医院医疗器械消毒数量 • 医院各科室需要消毒灭菌的医疗器械数量。 • 2.去污染的程序 • 医院对使用后手术器械进行清洗、消毒、 灭菌的程序，包括消毒→清洗→灭菌、清 洗→消毒→灭菌、清洗→消毒和清洗→灭 菌4种程序，每种去污染程序所占的比例。 • 3. 清洗监测 • (1) 清洗方法 • 医院供应室手工清洗与机械清洗的比例。 • (2) 清洁剂 • 医院供应室清洁剂的种类，清洁剂包括碱 性清洁剂、中性清洁剂、酸性清洁剂和多 酶洗液。。 • (3) 洗涤用水和漂洗用水 • 洗涤用水是否为自来水供应，漂洗用水是 否配有自来水、软化水、去离子水或蒸馏 水。调查医院是否对洗涤用水pH、电导率 （25℃），搜集自检结果。 • 4.其他耗材的质量统计医院消毒供应中心使 用各种材料的种类。 • (1) 包装材料 • 一次性包装材料 是否按《GB/T-19633 2005最终灭菌医疗器械的包装》的规定进 行相关检验，检验结果。 • 布包装材料 规格（纱支、密度、幅宽）， 平均使用寿命（次数），是否在使用前进 行高温洗涤、脱脂去浆处理。 • 封闭式硬质容器 是否有密封垫或圈，是否 有指示系统，当闭合完好性破坏时，能提 供清晰的指示。 • (2) 指示物和监测材料 • 印于包装上的指示物是否符合GB18282.1的 规定，监测材料是否有卫生部消毒产品卫 生许可批件、是否在有效期内。 • 5. 清洗效果评价 • 可试用目测（肉眼和放大镜）或检测ATP的 方法评价清洗的效果 (二) 手术室空气和物体表面 细菌总数的监测 • 选择普通手术室两间，洁净手术室百级、 千级、万级各一间。监测消毒处理后进行 医疗活动之前无人条件下普通手术室和洁 净手术室的空气沉降菌。同时，监测物体 表面细菌总数。 • 有条件的疾控中心可以根据GB50333-2002 对相应的洁净手术室开展洁净手术室尘埃 粒子的检测。 • 1. 沉降菌检测方法 • 普通手术室室内面积≤30 ㎡ ，设一条对角线取 3点，即中心1点，两端距墙1m处各取1点；室 普通手术室室内面积≤30 ㎡ ，设一条对角线取 3点，即中心1点，两端距墙1m处各取1点；室 内面积≥30 ㎡,设东西南北中5点,其中东西南北 点距墙1m。在距地面高度80cm～150cm处设 采样点。关闭门窗，静止10min后，用直径9cm 普通营养琼脂平板在采样点暴露30min后送检 培养。对于洁净手术室则根据GB50333-2002要 求检测手术区、周边区的沉降菌。 • 2. 物体表面检测方法 • 用 5cm×5cm 的标准灭菌规格板，放在被 检物体表面，连续采样 4 个，采样面积 =100㎡。用浸有含相应中和剂的无菌洗脱 液的棉拭子 1 支，在规格板内横竖往返均 匀涂擦各 5 次，并随之转动棉拭子，剪去 手接触部位后，将棉拭子投入 10ml含相应 中和剂的无菌洗脱液试管内，立即送检。 门把手等小型物体则采用棉拭子直接涂抹 物体的方法采样并送检。 (三) 医护人员手的监测 • 选择5名手术室医护人员进行外科手消毒监测， ICU、新生儿病房各5名医护人员进行卫生手消 毒监测。现场监测消毒处理后医护人员手的细 菌菌落总数。记录使用消毒液名称、浓度、作 用时间。 • 试验方法：让被检人五指并拢，用浸有含相应 中和剂的无菌洗脱液的棉拭子在指屈面从指根 到指端往返涂擦 2 次，并随之转动采样棉拭子， 剪去操作者手接触部位，将棉拭子投入 10ml 含相应中和剂的无菌洗脱液试管内，立即送检。 (四) 内镜监测 • 随机抽取内镜室清洗消毒后不同种类的内镜， 数量≥5个，监测细菌菌落总数。 • 调查内镜种类、数量、该种内镜上月接诊量、 最高日接诊量、工作时间，清洗消毒人员参加 培训次数，清洗消毒记录等内容。 • 试验方法：采用10ml中和剂冲洗内镜所有管路， 并全量收集，按照《内镜消毒清洗技术操作规 范》检测细菌总数和致病菌。 (五) 口腔科用水 • 选择口腔科5部牙科治疗台，了解口腔用水水源种 • 类、消毒方法、监测手机喷水、冲洗水的微生物 污染情况（细菌总数，大肠菌群，铜绿假单胞菌， 金黄色葡萄球菌，溶血性链球菌，真菌总数） （参考“一次性使用卫生用品”卫生标准： GB15979-2002的鉴别方法）。 试验方法：启动治疗台开关，先空排水30秒后采 样。手机冲水和冲洗水各采样5-10份，采样量为 30ml。 (六) 透析室及透析用水的监测 • 调查透析室透析机数量，每次当班护士数，空气、 物体表面、透析机及管路消毒措施，手卫生消毒 方法，医院对空气、物体表面、机器表面、医护 人员手的监测情况。监测透析机反渗水及透析用 水微生物污染状况（细菌总数，大肠菌群，铜绿 假单胞菌，金黄色葡萄球菌，溶血性链球菌，真 菌总数）（参考“一次性使用卫生用品”卫生标 准：GB15979-2002的鉴别方法），记录细菌培养 总数，必要时监测内毒素，要求一年内对血液透 析室的所有透析机监测1次，。 (七) 医疗废物处理监测 • 1. 调查医院感染性医疗废物处理制度是否建 立；从事感染性医疗废物处理的人员是否经过 培训。分别从收集、内部转运、存放和交接四 方面监测感染性医疗废物的处理情况。 • (1) 医疗废物收集 • 调查医院医疗废物是否分类收集，是否有警示 标识，是否使用双层污物袋装垃圾。污物袋是 否使用黄色袋装医用垃圾（感染性废物）；污 物袋内的垃圾是否不超过其容积的四分之三； 是否具有锐器盒存放锐器。 • (2) 内部转运 • 感染性医疗废物是否专人、专车、定时进 行转运。转运人员是否有必要的防护措施； 转运时间、线路是否合理。转运前是否对 污物袋进行检查，内容包括污物袋是否密 封，无破损，标识标签是否齐全。 • (3) 存放 • 存放场地有害废物与普通垃圾是否分开存 放，是否具有明显警示标识，有无防四害 的设备，是否交接后及时清洗消毒存放场 所。 • (4) 交接 • 是否有交接记录、交接单，交接单是否有 保存3年以上的规定。 • 2. 医院污水监测（是否开展根据具体情况 而定） • 监测医院污水中生物性污染指示物粪大肠 菌群数（MPN/L）和肠道致病菌（主要监测 沙门氏菌、志贺氏菌）。 • 调查医院污水处理方法中采用的消毒因子 种类及强度。采用含氯消毒剂消毒是否符 合一级标准（消毒接触池接触时间1h，接 触池出口总余氯3mg/L～10mg/L），或二 级标准（消毒接触池接触时间1h，接触池 出口总余氯2mg/L～8mg/L） (八) 灭 菌效果监测 • 使用生物指示剂监测各类灭菌器的灭菌效 果。收集医院本季度对所有压力蒸汽压力 锅进行的生物、化学和B-D检测结果。 (九) 防护监测 • 收集医院供应中心防护用品使用的种类及各种 类每季度的消耗量，查阅使用情况记录单进行 核对，每季度收集及记录监测结果 五、组织领导与职责 • （一）疾病预防控制中心 • 负责制定医院感染监测方案，收集、分析和反 馈医院监测情况；利用监测资料，评价全监测 情况；负责对市县级医院感染监测的培训、技 术指导和工作评估；对全医院感染监测策略与 措施提出改进建议。 • （二）卫生监督局 • （三）各级医疗机构 • 在本单位开展主动定期监测，协助疾控机构的 监测工作。 六、数据收集、分析与反馈 • 疾病预防控制中心应有专人负责监测数据的收集和管理，将 监测数据录入信息报送系统，并按规定日期报送至省疾控中 心。同时各市县疾控中心应及时分析本市的检测数据，发现 问题及时向被监测医院提出改进意见和建议。 • 疾控中心应定期分析监测数据，并将监测结果反馈到下级疾 控机构。内容包括各项监测指标完成情况、存在问题和建议 等。反馈可采用简报、通报等方式。各级机构应对监测工作 中的问题进行及时的交流和沟通。 •