Transcript SOMMEIL

LE SOMMEIL DU SUJET ÂGÉ
Physiologie, modifications naturelles
et
Troubles du sommeil
Dr D. MANIÈRE
Hal Local Auxonne – CHU DIJON
PLAN
• Quelques considérations préalables
• Le sommeil normal
• Les variations avec l'âge
• Les troubles du sommeil
• Moyens thérapeutiques
QUELQUES CONSIDERATIONS …
• Épidémio.:
• Fréquence TDS  mais non liée à l'âge (pathologies +++)
• Conséquences nombreuses et graves:
― diminution de l’équilibre,  du risque de chutes,
― qualité de vie apauvrie,
― plus de symptômes de dépression et d’anxiété,
― temps de réaction plus long,
― mémoire (courte surtout) moins efficace,
― troubles attentionnels (à bien différencier d’une démence)
QUELQUES CONSIDERATIONS …
• Sollicitation de prescription svt rapide de la part de tous
(malade, conjoint, professionnels, …):
"Quelque chose pour dormir"
• Idées reçues, stéréotypes culturels:
• durée optimale
• sommeil "réparateur"
• "être trop fatigué pour dormir" …
• Importante corrélation à l'état psychique du moment
QUELQUES CONSIDERATIONS …
• Caractère tjs anxiogène voire "anormal" de ce qui se passe la
nuit : "Normalement, on dort!", Peur de mourir
• Grande variabilité interindividuelle
(petit / gros dormeur, couche-tôt / couche-tard, …)
• Relativisation: Importante distorsion (à tout âge),
entre subjectivité des plaintes et objectivité des mesures …
QUELQUES CONSIDERATIONS …
• Importance de l'environnement:
bruit, luminosité, température
• Replacer le sommeil
dans l’ensemble du nycthémère
= considérer quantité et qualité nocturnes comme diurnes
du sommeil et de l’éveil ("agenda de sommeil" +++ )
Le "bon sommeil"
est celui qui permet un bon état de vigilance diurne +++
EN INSTITUTION …
• Durée d'alitement +++
- Coucher de 16h00 (les plus dépendants) jusqu'à parfois 22h00
- Lever entre 07h00 et 11h00, …
 durée totale d'alitement = entre 08h00 et … 17h00!
La totalité de ce temps d'alitement ne peut être consacrée au sommeil!
• Rythmes collectifs =
négligence des habitudes et rythmes individuels
EN INSTITUTION …
• D'autant plus que rythmes chronobiologiques se
modifient:
• avec l'âge
• les pathologies
• les médicaments, …
• mais ppalement indexés sur les synchroniseurs externes:
 exposition
 activité
à la lumière
physique et intellectuelle (veillées, jeux, activités
sociales diverses, …)
LE SOMMEIL NORMAL
Les stades et les cycles du sommeil
Quelques notions de chronobiologie
SOMMEIL: Stades et cycles
• SOMMEIL = Succession de cycles regroupant plusieurs
stades d'endormissement +/- sucessifs,
 distingués pas EEG et électrooculogramme
 de valeurs différentes quant à leur effet physiologique.
HYPNOGRAMME
STADES
Stade I :
• Bref
• Transition
• tonus musculaire 
• myoclonies d'endormis.
• hallucinations hypnagogiques
Stade II:
• Ppal stade en tps (50 %), mais sans
gd intérêt physio.
• Revient plusieurs fois. Intermédiaire
entre tous les stades (sauf III-IV)
•  avec vieillissement
STADES
Sommeil paradoxal (SP)
• Hyperactivité cérébrale ( veille)
• Corps au repos
• Rêves +++
• Stable avec vieillissement
Stades III et IV
= sommeil lent profond (SLP)
• calme EEG mais mouvements ++
• grande difficulté à réveiller le dormeur
• si réveil  confusion
•  avec vieillissement
CHRONOBIOLOGIE
• Variations circadiennes (sur 24h)
• comportementales (vigilance, performances, …)
• biochimiq. (sécrétions hormonales: cortisol, TRH, mélatonine, ….)
• physiologiques (température, …)
• Variations endogène = horloge biologique
(Noyau supra-Chiasmatique -NSC) …
• … mais régulées par des synchroniseurs externes:
• Alternance lumière / obscurité
• Activités sociales, …
CHRONOBIOLOGIE
•  de la luminosité  mélatonine  induction sommeil
• L’heure du lever est capitale, permettant
une "remise à l’heure" des horloges biologiques
VARIATIONS DU SOMMEIL AVEC L'AGE
• "Avance de phase" : horaires de coucher
et de lever + précoces.
•  du "temps passé au lit"
•  index d’efficacité du sommeil (tps de sommeil / tps passé au lit)
• Fragmentation du repos nocturne, …
… avec difficultés de réendormissement
VARIATIONS AVEC L'AGE (2)
• Plus gde sensibilité / environnement (bruits, lumière, vibrations, …)
• Sommeil polyphasique : siestes diurnes
• Modification de l’organisation interne
du sommeil ( du SLP, SP plus précoce,
 St 1,…)
• Modif. de la plupart des rythmes circadiens:
température, hormones (cortisol, mélatonine, …), …
VARIATIONS AVEC L'AGE (3)
Causes: PROBABLE POLYFACTORIALITÉ:
Modifications endo. et exogènes
•
Système circadien endogène non altéré mais fragilisé.
 Le rôle des synchroniseurs externes majoré
•  sécrétion de mélatonine possiblement due au défaut
d’expo. solaire chez populations étudiées (institutionnalisées)
 Mélatonine = marqueur du défaut d’expo. solaire la journée?
VARIATIONS AVEC L'AGE (4)
Le renforcement de ces synchroniseurs ext.
est à considérer en 1er lieu
dans l'arsenal thérapeutiq. des TDS de l'âgé.
• Ne pas négliger déficits sensoriels
  de la perception des synchroniseurs sociaux
et environnementaux (lumière / obscurité, bruit / silence, …)
LES TROUBLES DU SOMMEIL
1. Syndromes d'apnées du sommeil (SAS)
2. Syndrome des Jambes sans Repos (SJSR)
ou Σd d'impatience des mbs inf."
3. Mouvements périodiques des jambes (MPJ)
4. Autres dyssomnies:
•
Narcolepsie, hypersomn. Iaires ou IIaires, tbles de l'organisation
veille – sommeil (avance, retard, désorganisation)
•
Insomnies Iaires ou IIaires
SAS
• 4 % de la population, 20 – 50 % chez hypertendus, 35 % > 60 ans
• 90 % d'hommes chez jeunes,  femmes pop. Âgée
• Mortalité de 11 % à 5 ans
• Compl. CV +++ …
• … et retentissement neuropsy., social, familial, …
• Apnée = arrêt du flux aérien > 10 s
• Reprise du flux  éveil bref  mauvais sommeil
SAS (2)
SAS: apnées > 5 / h
et / ou apnées + hypopnées > 10 / h
3 types :
• Apnées obstructives  SAOS
- obstruction voies aérien. sup. avec conservation mvts thoraco-abdo.
• Apnées centrales:
- Bcp plus rares
- Arrêt de la commande respiratoire
• Apnées mixtes
SAS (3)
• Ronflements + pauses (entourage +++)
• Hypersomnie diurne, endormissements intempestifs
• Asthénie (mauvais sommeil)
• Tbles mnésiques, anxiété, irritabilité, symptômes dépressifs, …
• Examen clinique svt pauvre:
• Surcharge pondérale (svt modérée)
• HTA (50 %)
• Signes cardiaques droit et d'hypoventilation alvéolaire
Diagnostic: enregistrement polygraphique du sommeil
SJSR
Sensations désagréables profondes de reptation, d'agacement,
siégeant dans les jambes, accompagnées d'agitation motrice,
de secousses brusques, parfois de douleurs.
Elles surviennent le soir ou la nuit, en position assise ou
couchée, et ne sont calmées que par la marche ou des
mouvements continuels.
• 8 % et  avec l'âge
• F>H
• Fragmentation du sommeil
• Tbles de la vigilance ( SAS)
SJSR (2)
• "Secondaire": Grossesse, insuf. rénale, hyperuricémie, neuropathie,
atteinte cérébelleuse, carences vitaminiques (Vit B9, B12), en fer ou
Mg, …
• "Idiopathique":
• Probable dysfonctionnement système dopaminergiques
• Hérédité (30 %)
• Début précoce
• MPJ, nocturne, associé dans 80 % des cas
SJSR (3)
• DD: artériopathie, neuropathie, akathisie / NRL, ….
• TTT:
• "Petits moyens": bains froids / genoux-jambes, massages,
exercice des jambes, …
• Apport de B9, B 12, Fer, Mg, …
• Agoniste dopa: Ropirinole (Adartrel®, Requip®): 4 mg / j
• Benzo., L-DOPA, Tégrétol®, Dépakine®, …
• Cliniquement:
MPJ
• Secousses involontaires des jambes (+/- bras) 2 à 3 fois / mn
• Plaintes du conjoint ++
• Tbles sommeil  symptomatologie diurne  SAS
• Définition polysomnographique (EEG et EMG):
Salves d'au moins 4 secousses musculaires, d'une durée de 0,5 à
5 secondes, espacées de 20 à 40 secondes.
• SJSR associé dans 30 % des cas
MPJ (2)
Extrait (2 min) d'enregistrement polygraphique du sommeil
Activité électromyographique des fléchisseurs du pied droit (EMG1)
et gauche (EMG2), répétée toutes les 10 à 20 s,
entraînant un éveil visible à l'EEG (CZ-A2; O2-A1)
MPJ (3)
• Physiopath. mal connue
• DD:
• Myoclonies d'endormissement
• Comitialité nocturne
• TTT: pauvre
• Petits moyens …
• Anticomitiaux, …
INSOMNIES
• Savoir reconnaître la plainte
• Causes:
• Pathologies somatiques intercurrentes (comorbidités +++)
• Psychopathologies
• Environnementales
• Essentielle (plus rare / sujet jeune)
INSOMNIES secondaires
1. Causes organiques
- douleurs, crampes (artérite), prurit
- dyspnée (insuffisance cardiaque, insuffisance respiratoire)
- pollakiurie
2. Causes psychopathologiques
- Dépression, démences, confusion, Parkinson
- Stress, troubles anxieux, deuil, …
3. Causes environnementales
- Bruits, luminosité, …
4. Causes médicamenteuses, toxiques
-, BZP, corticoïdes, AD, AINS, théophylline, tabac, café, …
Conduite à tenir face à un TDS du SA
1.
2.
3.
Évaluation précise du TDS
Evaluation de ses conséquences
Enquête étiologique
(contextuelle et écologique)
En institution, à tous les stades,
PLURIPROFESSIONNALITE de la démarche +++
1. Evaluation précise du TDS
1.1. L’avérer (réel TDS ou non)
•
•
Quid des habitudes antérieures sommeil / veille?
L'un des ppaux diag. diff. est "le court dormeur"
1.2. Le quantifier et le "qualifier "
• Heures / coucher, / lever, tps de sommeil, tps passé au lit, …
• Insomnie d’endormissement, du petit matin, réveils nocturnes,
• Symptômes associés
(dyspnée, douleur, pollakiurie, ronflements, pause respi., …)
1. Evaluation précise du TDS (2)
•
Evaluation précise bcp plus facile en institution ++++
•
Agenda de sommeil, grilles "de nuit" mais aussi "de jour"
•
Valider la plainte en un symptôme TDS invalidant et / ou
dérangeant.
•
Soignants = observateurs rigoureux et objectifs
de l’impression collective svt subjective
ou de la plainte formulée par le résident
1. Evaluation précise du TDS (3)
J1
Dort
19h00
20h00
21h00
…
07h00
Eveillé au
lit
J2
Errance
Autre
Dort
Eveillé au
lit
Errance
Autre
J3
…
…
1. Evaluation précise du TDS (3)
J1
Eveillé actif
08h00
09h00
10h00
…
19h00
Somnolent
J2
Dort
(fauteuil; lit…)
Eveillé actif
Somnolent
Dort
(fauteuil; lit…)
J3
…
…
2. Evaluation des conséquences du TDS
•
•
Danger?
et / ou caractère dérangeant du TDS
 Pour qui? La personne elle-même? Conjoint?
Autres résident? Professionnels? (en institution)

But de la prise en charge ?
3. Enquête étiologique
5 grands cadres:
1.
Antécédents et Pathologies en cours
2.
Médicaments
3.
Anamnèse
4.
Contexte psychorelationnel
5.
Environnement
3. Enquête étiologique (2)
3.1. Antécédents et pathol. en cours: Soma et psy +++
•
•
•
•
•
•
•
Douleurs,
Insuf. cardiaque, angor, tbles du rythmes,
Pbs respiratoires (SAS ++, asthme, BPCO, …),
Pathol. uro.,
RGO,
Thyroïde,
Parkinson, …
•
Dépression, troubles anxieux, confusion, …
3. Enquête étiologique (3)
3.2. Médicaments et toxiques:
•
Tout excitant, psychostimulant: corticoïdes, L-T3, théophylline …
•
Tout psychotrope a priori (effet paradoxal, confusogène)
•
Bêta-bloqueurs, aspirine et autres AINS (qui  sécrétion
mélatonine), clonidine, methyldopa, , Dopa
3. Enquête étiologique (4)
3.3. Anamnèse du trouble :
Ancienneté, rapidité d’installation, circonstances de début
(concomitance à un événement notable, …), …
3.4. Contexte psychorelationnel :
Evénements récents, …
3. Enquête étiologique (6)
3.5. Contexte environnemental :
Bruit, luminosité, température, voisinage, …
PRISE EN CHARGE
1. "Par le mépris" … Rassurer, expliquer
("trouble" habituel, non dérangeant, …)
2. Techniques non-pharmacologiques:


Stratégies chronobiologiques
Autres
3. Abord chimiothérapeutique


Étiologique
Hypnotiques et autres sédatifs
Stratégies chronobiologiques
= Renforcement des cycles veille / sommeil
par action sur les synchroniseurs externes
(dans la mesure des possibilités du "carcan institutionnel" …)
Lumière: l'un des ppaux synchroniseurs ext. +++
•
•
•
Favoriser un environnement diurne lumineux
Activité organisées ds des pièces lumineuses voire
dehors: repas, animations, activités collectives
Institutions gériatriques trop sombres …
Filtres de chaleur sur les vitres ("post-canicule")?
Stratégies chronobiologiques (2)
•
Modification des horaires de coucher / lever
(tenir compte de l’avance de phase,  du "tps passé au lit", …)
• Définir une heure de lever stricte et régulière:
- Synchroniseur très puissant
- Basée sur caractéristiques antérieure du sommeil
- durée : gros ou petit dormeur
- horaire : personne "du matin" ou "du soir"
Stratégies chronobiologiques (3)
• Faire suivre le réveil / lever d’une stimulation de l’éveil :
- Activités physiques, sociales, …
Ex: salle d’activités physiques bien exposée à la lumière en EHPAD
- Luminothérapie +++
• Synchroniser heure des repas
(svt trop précoces en institutution)
• Autoriser sieste en début d’après-midi (20 mn - 1h00),
et éviter autres périodes de sommeil diurne
( de la temp., de la Fc, de la vigilance  désynchronisation)
Stratégies chronobiologiques (4)
• Limiter le temps passé au lit
= temps dévolu au sommeil
• Autoriser les activités nocturnes:
- Classiques: lecture, collation, TV, …
- Moins classiques: mise du couvert du petit-déjeuner, diverses
tâches domestiques, déambulation, …
 anxiolytiques, limitent le "tps passé au lit à ne pas dormir", jamais bon
Stratégies chronobiologiques (5)
Les rythmes collectifs, en institution,
ont l’avantage de représenter
un synchroniseur social assez fort.
Malheureusement,
ils ne tiennent pas assez compte
des typologies individuelles
(gros ou petit dormeur, …)
ni des photopériodes
(journées longues en été, courtes en hiver).
La LUMINOTHERAPIE (Luxthérapie)
DONNÉES DE BASE:
•
•
•
•
•
Eclairage artificiel = 300 – 400 lux
Temps nuageux = 10 000 lux
Grand soleil = 100 000 lux
Une personne de 69 ans s'expose en moyenne 1h00 à 1500 lux / j
… en institution !!!!!!
•
•
Pas d'efficacité < 1500 lux
Illumination > 2500 lux active sur rythmes circadiens
( sécrétion de mélatonine, modif. température, …)
•
En LUMINOTHERAPIE, tenir compte de l'intensité de la lumière
ET de la durée d'exposition, l'une compensant l'autre.
LUMINOTHERAPIE (2)
Ppale indication: Dépressions saisonnières +++
•
•
•
10000 lux, 30 mn, en début de matinée (car "retard de phase")
toute la saison hivernale ou par cures de 15 j
Très peu de travaux chez le SA
Autres indications :
•
Dépression non saisonnière, en association avec AD
•
Troubles circadiens, surtout chez le SJ (travail posté, "Jet
Lag", Syndrome de retard de phase)
•
•
TDS : avance de phase  Luminothérapie vespérale
Démences :  Luminothérapie matinale
LUMINOTHERAPIE (3)
•
Plusieurs matériels : light box, panneau lumineux,
chambre lumineuse, light visor
•
Longueur d’onde : filtré en infra-rouge et UV
•
Doses : selon les indications.
120 mn à 2500 lux ou 30 mn à 10 000 lux
•
Horaires selon pathologie (cf. supra)
•
Déconseillé en cas de cataracte, DMLA, rétinopathies, …
 Cs oph. Systématique > 75 ans
www.cet.org (centre de thérapies environnementales)
www.passeportsante.net
Autres approches: environnementales
•
Eviter psychostimulants (thé, café, médic., …)
après 14h00
•
Café en institution : oui le matin ;
Discutable à midi (retard d’absorption?)
 déca?
• Pas de repas trop copieux le soir …
mais ne pas se coucher le ventre vide
• Température:
18 – 20 °C
Autres approches (2)
•
Chambre aérée
•
Chambre = lieu de sommeil et pas d’autre chose
•
Importance de la literie +++ ("Cliniplot" en EHPAD !)
•
Activité agréable et relaxante avant le coucher,
•
Absence de bruit
•
•
Discussion entre soignants 26 %
Autres résidnts (TV; …)
Chariot de soin / sols
Bruits diurnes
Autres approches (3)
Psychothérapies, soutien, écoute, …
•
Deuil,
•
Dépression,
•
Troubles anxieux, …
•
Institutionnalisation récente,
Médicaments
•
Ttt étiologiques: insuffisance cardiaque, …
•
Ttt symptomatique:
•
•
•
Hypnotiques "purs" (Zopiclone / Zolpidem)
Benzodiazépines (BZD)
Autres psychotropes
Médicaments (2)
•
Le caractère chronique de l’insomnie du SA est
incompatible (en théorie) avec la prescription
d’hypnotiques (4 à 6 semaines!)
•
BZD : Inconvénients lors d’un usage à long terme :
Inefficacité ! (tolérance, disparition de l’effet)
•
Les insomniaques traités n’ont pas de meilleure
qualité de sommeil que les insomniaques traités
(Ohayon, 1995)
Médicaments (3)
Zolpidem et Zopiclone :
• Attention, de + en + d’effet BZD-like décrits
(sevrage , tolérance…)
•
Epuisement de l’effet : ttt discontinu (2 – 3 prise / sem.)
ou en alternance ?
•
Attention, délai d’action bref : juste avant le coucher
•
Effets paradoxaux non rares (excitation, hyperonirisme)
Activité ppale
Fix. Protéique
Demi-vie
Métab. Actif
Vd
1er passage hépatique
TEMESTA
AX
93
10-20
NON
1
NON
SERESTA
AX
85
8
NON
1-1,5
NON
Xanax
AX
80
15
+ (faible, 15h)
?
+
Lexomil
AX
74
20
+ (faible)
?
+
Lysanxia
AX
?
65
+ (70h)
?
+
Tranxene
AX
98
2
+ (70h)
1
+
Urbanyl
AX, AC
85-90
20
+ (50h)
?
+
Valium
AX, AC
97
37
3 (70h)
?
+
Hypnovel
Anesth.
98
2-3
+ (T½ < Hypno.)
?
+
Halcion
H
?
2,7
+
?
+
Rohypnol
H
78
20
+ (35h)
?
+
NOCTAMIDE
H
85
10
NON
?
+
NORMISON
H
?
5-8
+ (faible, oxazépam)
?
NON
Rivotril
AC
?
32-38
+
?
+
Myolastan
M
?
20-30
+ (faiblement)
?
?
Hypnotiques
IMOVANE
STILNOX
7,5
10
H
45
3,5-6
+ (T½ 5h)
1,6
?
H
92
2,4
NON
?
?
Activité ppale
Fix. Proteique
Demi-vie
Métab. Actif
Vd
1er passage hépatique
TEMESTA
AX
93
10-20
NON
1
NON
SERESTA
AX
85
8
NON
1-1,5
NON
Xanax
AX
80
15
+ (faible, 15h)
?
+
Lexomil
AX
74
20
+ (faible)
?
+
Lysanxia
AX
?
65
+ (70h)
?
+
Tranxene
AX
98
2
+ (70h)
1
+
Urbanyl
AX, AC
85-90
20
+ (50h)
?
+
Valium
AX, AC
97
37
3 (70h)
?
+
Hypnovel
Anesth.
98
2-3
+ (T½ < Hypno.)
?
+
Halcion
H
?
2,7
+
?
+
Rohypnol
H
78
20
+ (35h)
?
+
NOCTAMIDE
H
85
10
NON
?
+
NORMISON
H
?
5-8
?
NON
Rivotril
AC
?
32-38
+
?
+
Myolastan
M
?
20-30
+ (faiblement)
?
?
+ (faible, oxazépam)
Hypnotiques
IMOVANE
STILNOX
7,5
10
H
45
3,5-6
+ (T½ 5h)
1,6
?
H
92
2,4
NON
?
?
Médicaments (4)
Autres toujours dans un but hypnotique :
• Petites doses d’AD sédatif:
Miansérine, Paroxétine, Fluvoxamine
•
Petites doses de NRL
TJS REDISCUTER DE L’OPPORTUNITE DU TTT ++
Médicaments (5)
Avenir :
• Mélatonine et agonistes mélatoninergiques :
•
•
Nbreux travaux, peu chez le SA (et encore moins en
cas de démence)
Résultats très disparates et discutés ++…
… plutôt décevants
Vivez dans des pièces très lumineuses
Évitez les repas trop riches
Soyez modéré dans votre consommation de vin
Offrez-vous des massages, prenez des bains, faites de l’exercice
Combattez l’insomnie en vous berçant doucement
ou en écoutant le son de l’eau qui coule
Changez votre environnement et faites de longs voyages
Éviter rigoureusement les idées effrayantes
Laissez-vous aller à des conversations gaies et à des divertissements
Écoutez de la musique
CELSE (1er siècle après Jésus Christ)