Transcript Radiologie interventionnel du rachis lombaire

Radiologie interventionnel du rachis
lombaire
Dr. Vincent Mougenot
Généralités

Imagerie pré-thérapeutique récente importante à réaliser (Rx, scanner,
IRM)

Radiologie interventionnel sur le disque lombaire après traitement médical
bien conduit (rapport bénéfice/risque)

Permet de sélectionner le meilleur traitement interventionnel, le type de
guidage et la voie d’abord

En 2009 : guidage scanner > guidage scopique

« 100 000 sciatiques/an en France, 37 000 opérées. Après échec de 6
semaines de TTT conservateur bien conduit, chirurgie reste le TTT de
référence »
MEDIANE
DISQUE ET CORPS VERTEBRAL
PARAMEDIANE
POSTEROLAT
FORAMINALE
EXTRA-FORAM
MASSIF
ARTICUL.
SAC DURAL
Indications / contre-indications

Syndrome facettaire : infiltration articulaire postérieure
(scopie/scanner)

Lombo-radiculalgie : infiltration foraminale (périradiculaire) ou épidurale (scanner ++)

Arthro-distension de KAP (scanner)

Nucléolyse (à réserver aux sciatiques rebelles, malgré
TTT médical + infiltrations)
Indications / contre-indications

Contre-indications potentielles :






Syndrome infectieux en cours (corticoïdes retard)
Troubles de l’hémostase (bilan de coagulation recommandé hors
articulaires postérieures)
Signes neurologiques déficitaires (ne pas retarder la chirurgie)
Allergie
Non compréhension du geste
Canal lombaire étroit ?
Procédure

Ambulatoire le plus souvent (hors nucléolyse)

Bilan de coagulation récent

Pas d’anesthésie locale systématique (aiguille 22G)

15 minutes de procédure maximum

Possibilité de faire 2 étages, infiltration bilatérale…etc.

Information du patient ++ (risques, bénéfices)

Possibilité de programmer une seconde infiltration 1-3 mois
Infiltration péri-radiculaire

Cible : la racine dans le foramen (décalage entre conflit et site d’injection
possible) : « une infiltration doit être douloureuse »…

Scanner > scopie > aveugle : visualisation du conflit, de l’anatomie locale, de
la racine…etc.

Aiguille 22G (9cm ou 15cm) par voie postéro-latérale jusqu’au contact de
la racine : contrôle à l’iode du bon positionnement), puis une ampoule
d’hydrocortancyl (préférable à l’Altim).

Block-test : pas indispensable (comme AL) (Ropivacaïne)

Résultats variables (pas/peu d’études prospectives randomisées) : 65-75%
de bons résultats surtout dans les 2 premiers mois
But : soulager la racine. Pas d’effet sur le caractère mécanique mais uniquement sur la
composante inflammatoire. Un conflit postéro-latéral L3-L4 avec retentissement L4 sera au
mieux infiltré en topographie L4 péri-radiculaire (trou de conjugaison L4-L5).
Concept : infiltré la racine qui souffre (concordance clinique souhaitable).
Critère de réussite : reproduction de la douleur à l’infiltration. Bonne diffusion du contraste
en péri-radiculaire / épidural.
DISQUE ET CORPS VERTEBRAL
MASSIF
ARTICUL.
SAC DURAL
Infiltration épidurale




Guidage scanner ++
Même principe mais abord inter-lamaire postérieure,
transligamentaire.
Concept : être au contact du conflit sur hernie canalaire.
Indication : Fibrose post-opératoire. Hernie intracanalaire.
Risque : ponction du sac dural. Ponction discale. Ponction sous-durale
Surtout si patient opéré, canal lombaire étroit. Retirer l’aiguille. Contraste autorisé : iomeron voie sousarachnoidienne (sinon méningite chimique).
DISQUE ET CORPS VERTEBRAL
MASSIF
ARTICUL.
SAC DURAL
Ponction articulaire postérieure

Arthrose postérieure : syndrome facettaire, douleurs d’un
massif articulaire, radiculalgie d’origine postérieure, KAP

Infiltration si possible intra-articulaire ou péri-radiculaire
(rameau postérieur sur la face latéral du massif
articulaire)

Efficacité variable, assez efficace si indication bien posée,
très efficace si KAP(récidive possible) : 60 à 90% selon les
études à court terme mais 30-50% à long terme.
Si douleurs chroniques, infiltrations multiples, si
douleurs ciblée sur un massif articulaire et block-test
positif mais plus risquée : risque d’atteinte de la
racine motrice (faire deux étages) et plus onéreuse :
radio-fréquence : rhyzolyse.
70% de bons résultats de 3mois à 3 ans.
Imagerie pré-thérapeutique pour confirmer le diagnostic : IRM > Scanner
Peut entraîner des conflits radiculaires intra-canalaires, importants à dépister
Contenu variable : Fibrose, air, calcium, liquide
Deux abords : Inter-lamaire ou intra-articulaire
Distendre le kyste (douleurs++) pour le rompre et réaliser une infiltration dans le même
temps : KAP, massif articulaire et épidurale (hydrocortancyl)
DISQUE ET CORPS VERTEBRAL
MASSIF
ARTICUL.
SAC DURAL
Nucléotomie



Différentes visées : scopie > scanner (hauteur du disque,
positionnement de l’aiguille)
Abord postéro-latéral
Différentes écoles : alcool absolu, radio-fréquence, laser
(papaïne plus utilisée), mécanique (vis, pinces)

Principe : créer une rétraction discale après avoir vérifier
l’absence de communication avec l’espace épidural
(composante hydraulique du nucleus).

Effet mécanique + effet thermique (>70°)
Icono : Pr. Gangi (Strasbourg) – JFR 2007
Nucléotomie




Radiculalgie > lombalgie
6 semaine de TTT médical bien conduit avec inefficacité d’une
infiltration sélective
Hernie sous-ligamentaire
Hauteur du disque conservée > 5mm

Facteur économique : 1000€ (aiguille chère) pour une
radiofréquence de 1 minute…6 à 12 passages dans le disque :
cavitation et chute de pression

Complications rares : douleurs ++ à court terme
(hospitalisation 48h, morphine), spondylodiscite thermique
(AINS ++)
Icono : Pr. Gangi (Strasbourg) – JFR 2007
Résultats
Icono : Pr. Gangi (Strasbourg) – JFR 2007
Laser = Radio-Fréquence : 75% de bons résultats en moyenne
Annuloplastie




Indication : discalgie
Même principe : destruction et rétraction
Peu de recul sur la technique
Réservée aux gros CH (matériel, temps, expérience)
Icono : Pr. Gangi (Strasbourg) – JFR 2007
Conseils pratiques

Imagerie pré-thérapeutique utile (diagnostic différentiel,
anatomie locale)

Respecter le traitement médical bien conduit avant d’envisager
le palier « infiltration » puis le palier « nucléoplastie »

Connaître les contre-indications

Autres techniques : école du dos, kiné, ostéopathie, éducation
des patients (perte de poids, musculature…etc.) à ne pas
négliger : infiltrations parfois miraculeuses mais efficacité
inégale à intégré aux autres TTT.