Transcript Presentatie dhr. Hans André Schuppers

Kinderorthopaedie
Hans-André Schuppers
19 november 2014
CV Hans-André Schuppers (1959)
•
Geneeskunde RU Groningen
•
Vooropleiding Heelkunde MST Enschede
•
Agnio Orthopaedie UMCG/Wilhelmina Kinderziekenhuis
•
Orthopaedie opleiding OLVG Amsterdam
•
Sedert 1995 3e orthopedisch chirurg SMT Hengelo (later ZGT)
•
Sedert 2011 lid Orthopedisch Centrum Oost Nederland (OCON) binnen ZGT, 16 orthopeden
•
50% kinderorthopaedie, samen met Bergink en Buchholz
•
Tot 1½ jaar geleden bestuurslid Werkgroep Kinderorthopaedie van de NOV
•
Lid van European Pediatric Orthopaedic Society
•
Lid CBO Richtlijnwerkgroep Klompvoet (2014 afgerond)
15.10
The Art and Practice of Children’s Orthopaedics
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Verschil kinderorthopeadie vs. andere disciplines
Zichtbaarheid
Omgaan met familie
Ruis uit omgeving
Autoriteit dokter
Schuldgevoel ouders
Diagnostiek
Erkenning probleem
Attitude
Historie
Verwachtingsmanagement
The Art and Practice of Children’s Orthopaedics
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Verschil kinderorthopeadie vs. andere disciplines
Zichtbaarheid
Omgaan met familie
Ruis uit omgeving
Autoriteit dokter
Schuldgevoel ouders
Diagnostiek
Erkenning probleem
Attitude
Historie
Verwachtingsmanagement
‘Recept’ Dennis Wenger bij onschuldige afwijkingen:
•
•
•
•
1. Ja, uw kind heeft een probleem
2. Gelukkig is het geen ernstig probleem
3. Dit zal er gebeuren (uitleg, verwijzing naar informatie)
4. Bied controle aan over 1-2 jaar
‘Recept’ Jan Visser bij onschuldige afwijkingen:
Spreekuur
15.20
Casus 1: Brian, 7 jaar, manken
Wat wil je weten?
Anamnese
•
•
•
•
•
Trauma?
Duur klachten?
Belastingsafhankelijk?
Andere klachten?
Uitstraling? Neurologische verschijnselen?
Welk onderzoek?
Lichamelijk onderzoek:
•
•
•
Looppatroon
Functie heup/knie/enkel
Onderzoek LWK, neurologisch
Aanvullend onderzoek:
•
•
•
Bij specifieke afwijking bij LO: foto – echo
Bij ‘vage’ pijn hele been geen foto’s: insturen
Evt lab bij verdenking ontsteking
Welke differentiaal diagnose:
•
•
•
•
•
“Hele been”: CP, C1-2 instabiliteit (Down), spondylolisthesis, discitis, neurologie
Heup: dysplasie, coxitis fugax, Perthes, epifysiolyse
Knie: OD, Osgood-Slatter, discoide meniscus, tumor
Onderbeen: stress #, botcyste
Voet: Köhler, tarsale coalitie, apofysitis, accessoir naviculare
•
NB: surmenage, zeldzaamheden, functioneel
Welke adviezen?
•
•
Korte duur (1-2 weken): enkele weken expectatief, rust
Langer bestaand/progressief: insturen
15.25
Casus 2: Caroline, 8 jaar,
scheefstand.
Wat wil je weten?
Anamnese
•
•
•
•
Trauma?
Duur klachten?
Rugpijn?
Familie-anamnese?
Welk onderzoek?
Lichamelijk onderzoek:
•
•
Bekkenscheefstand (beenlengte verschil)
Forward Bending Test (FBT), evt met plankje
Welke differentiaal diagnose?
•
•
•
•
Scoliose
Beenlengteverschil (anisomelie)
Fracturen
Infectie/tbc/ osteoid osteoom
Welke adviezen?
•
•
Gibbus bij FBT > 1cm: doorsturen
Beenlengteverschil > 1cm: doorsturen
•
(scoliose opnames en lange been opnames in 1e lijn niet zinvol)
15.30
Casus 3. Arno, 12 jaar, pijn linker
knie bij voetballen
Wat wil je weten?
Anamnese
•
•
•
•
Trauma?
Duur van de klachten?
Zwelling, roodheid?
Slotklachten?
Welk onderzoek?
Lichamelijk onderzoek
Functie onderzoek knie en HEUP!
Aanvullend onderzoek?
Afhankelijk van verdenking knie- of heup afwijking : foto’s bekken of knie.
Welke differentiaal diagnose?
•
•
•
OD, meniscuslesie (!), Osgood-Slatter
Perthes, dysplasie, epifysiolyse
(tumor, infect)
Welk advies?
Dit bestaat al 3-4 maanden, en is progressief:
Doorsturen
15.35
Casus 4.Jelmer, 13 jaar, afwijkende
thorax
Wat wil je weten?
Anamnese
•
•
•
•
Pijn?
Moeheid?
Benauwdheid?
Impact van cosmetische bezwaren?
Welk onderzoek?
•
•
Inspectie thorax en rug
Evt. afwezige musculus pectoralis
Aanvullend onderzoek?
Geen consequenties voor beleid
Differentiaal diagnose?
•
•
Pectus excavatum
Poland syndroom (pectoralis aplasie)
Advies?
•
Bij psychische of lichamelijke klachten naar kinderthoraxchirurg voor operatie.
•
Bij afwezigheid van klachten: expectatief 15.40
Bespreking 4
topics
1. Hypermobiliteit (HM)
•
•
•
•
•
Synoniem: hyperlaxiteit
Relatief begrip: in den beginne bij iedereen
Neemt na geboorte af in de tijd
2-10% bevolking heeft overmatige HM
Meer bij vrouwen en in bepaalde families
Klachten
•
•
•
•
•
Subluxaties (o.a. schouders, knieschijven)
Veelvuldig zwikken (enkels)
‘Clicks and clunks’ in diverse gewrichten
Pijn
Moeheid
Lichamelijk onderzoek
•
•
•
•
Platvoeten
Overstrekte knieen
Lateralisatie knieschijven
Multidirectionele instabiliteit
Differentiaal diagnose
•
•
•
•
Ehlers-Danlos (vaten,huid)
Down (heupen)
Marfan (ogen, hart, scoliose)
Larsen (luxaties heupen/knieen)
Diagnostiek
•
•
Klinische testjes HM
Evt. consult klinisch geneticus
Behandeling
•
•
•
•
Niets verandert beloop HM!
Bij zwikken/subluxaties: evt. FTh voor trainen beschermende reflexen
Adviezen voor sport
Evt. tijdelijk steunzolen/bracejes
Prognose
•
•
•
•
Men groeit erover heen (behalve syndromen)
Meer blessures bij zware sporten
Mogelijk iets meer arthrose bij veel sub-luxaties
Sommige sporten gaan juist beter: turnen?
15.50
2. Triggerduim
•
•
•
Meestal vanaf geboorte, of in loop van 2 jaar
25% tweezijdig
Vaak aangezien voor post-traumatisch
Onderzoek
•
•
Gefixeerde flexiestand (soms met klik op te heffen)
Knobbeltje palmair thv A1-pully
•
Aanvullend: X/foto bij twijfel
Differentiaal diagnose
•
•
Post-traumatisch
Congenitale aplasie extensor pollices brevis
Behandeling
•
•
Spalkje meestal zeer moeilijk en niet effectief
Klieven A1-pully vóór 4e jaar
•
NB 5% recidiefkans
15.55
3. Heupen
Leeftijdsverdeling
0 -----------------dysplasie----------------------------18
---(2)-3-fugax---6--------------------(12)----------------(2)----4---Perthes--8-----------------(13)----------------------------(6)-------------11-epifysiolyse-15-(18)
---------------------------------(10)--12-snapping hip-18
Heupdysplasie
CB-arts stuurt kind naar huisarts met briefje:
“beenlengteverschil/abductiebeperking”.
Wat doe je?
Je kúnt:
•
•
•
•
Anamnese: familie, stuit, syndroom
Beenlengte beoordelen
Abductie meten
Handgrepen uit boekje  :Ortolani, Barlow, Galleazi,enz
Maar……
Indien CB-arts reeds verdenking heeft uitgesproken……
……….beter gelijk echo/foto aanvragen:
- indien niet afwijkend > retour CB
- indien afwijkend > insturen
16.00
NB: kind met dysplasie kan altijd klachten ontwikkelen!
Take home: bij verdenking > echo
Coxitis fugax (3-6)
‘verkoudheid van de heup’
•
•
•
Pijn, manken, stijve heup
Niet echt ziek, geen hoge koorts
Mogelijk periode ervoor viraal infect
Diagnose per exclusionem:
•
•
•
Bij twijfel: lab, echo
Indien gb: week expectatief, NSAID, rust
Bij koorts/ziek: insturen
NB 2-3 % van coxitis fugax krijgt Perthes!
16.03
Take home: na 3 maand X-bekken
Perthes (4-8)
•
Avasculaire necrose epifyse femurkop
•
Van asymptomatisch tot onbelastbaar
•
Nog steeds geen duidelijke oorzaak
•
Veel indelingen/classificaties: weinig nut
Historie van behandelingen
•
•
•
•
•
•
2 jaar tractie (in revalidatie centrum)
2 jaar abductie-brace
2 jaar gipsbroek
2 jaar rolstoel
2 jaar krukken, onbelast
Stand veranderende operaties kop/kom
Uitkomst behandelingen
•
•
onset < 6-8 jaar: 95% goed resultaat
onset > 6-8 jaar: 60% goed resultaat
Conclusies:
• Geen enkele behandeling heeft geen invloed op natuurlijk beloop, dus supervised
neglect
• Geen indicatie voor routine MRI enz. gewone foto’s volstaan om stadium in te
schatten
Take home:
Verwijzen voor uitleg en begeleiding
Geen spoed, tussentijds symptomatisch behandelen
16.08
Epifysiolyse (11-15)
•
Verglijden femurkopepifyse
•
Meisjes >> jongens, meestal kniepijn!
•
20% tweezijdig
•
Overgewicht: ”an obese adolescent with a limp has epiphysiolysis until proven
otherwise”
Behandeling
Afhankelijk van acute of chronische vorm repositie of fixatie in situ
(soms preventief ook andere kant)
Take home:
Manken en vage knieklachten: onderzoek heup!
16.13
CASUS: T.M., jongen 14 jaar
“Geachte collega,
Langdurig klachten van knie gehad bij
patellofemoraal pijnsyndroom,
maandenlang pijn rond knie R gevoeld, X en
MRI verricht, behoudens rest NOF gb.
Wegens persisterende klachten X heup
verricht > epifysiolyse.
Vraag: graag uw beoordeling/behandeling.”
•
•
•
•
•
•
•
Al bijna 2 jaar klachten, gevoel dat knie naar buiten staat
Kan voetballen, zelfs keepen niet volhouden: kritiek teamgenoten
Spijbelen/ziekmelden, vermoeid, slechter op school door ‘last been’.
Onrustige slaap > neuroloog > PSG: ‘”doorslaapstoornis, geen verklaring
pijn been/heup”.
Conclusie: ”tussen de oren”. Patient gefrustreerd/verdrietig.
Vader (orthopedisch schoenmaker) ziet BLV, geeft hakverhoging. I.v.m.
manken toch aangedrongen op heupfoto.
X-foto: epifysiolyse. HA maakt afspraak voor orthopeed 3 weken
later……
Snapping hip (12-16)
•
“heup steeds uit de kom”, “knappen”, “pijn”
•
Relatieve verkorting tr.liotibialis of iliopsoas
Onderzoek
•
•
•
Bij lich.onderzoek in rugligging meestal gb
Patient kan meestal zelf demonstreren/zijlig
Evt. echo
Beleid
•
•
•
•
•
Uitleg
Rust
FTh (rekken pees)
Z.n NSAID’s
Zeer zelden operatie
Take home:
Onschuldig, alleen bij onrust verwijzen!
16.15
4.Pectus excavatum
•
•
‘trechterborst’ , ‘deuk’
i.t.t Pectus carinatum: ‘kippenborst’, ‘bult’
Beloop
•
Zelden benauwdheid , vermoeid
•
Meestal cosmetisch, klacht in puberteit
•
Door toename subcutis, beharing, spieren, borsten vaak minder opvallend in loop
der jaren
Behandeling
•
•
Excavatum : expectatief of thoraxchirurg
Carinatum: brace met pelotte, thoraxchirurg
16.20
Take home:
Asymptomatisch: expectatief
Symptomatisch: kinder-thoraxchirurg
Varia?
Torticollis
•
Intramusculair hematoom sternocleidomastoideus bij bevalling
•
90% verdwijnt vanzelf, mag jaar afwachten
•
Acuut ontstaan kan bij trauma of luchtweginfect
•
Nut FTh/braces niet aangetoond
Beleid
Take home:
Indien na 3 jaar niet beter: operatie
Cave: gelaats-asymmetrie
16.25
Platvoeten
• “Als je bij ieder kind dat op je spreekuur komt eerst
de steunzolen verwijdert, dan heb je die dag in ieder
geval één goede daad gedaan” Jan Douwes Visser)
• ‘If children with flatfeet were to walk on their
vhands, they would be called flathanded” (Robert
Salter)
Beleid
•
•
Soepel/asymptomatisch: expectatief
Stug/symptomatisch: doorsturen voor:
stevige contrefort
hielbakje
inlays
‘kegeltjes’
Cave: behandelde kinderen ‘lower selfesteem’!
Take home:
Stug/symptomatisch: doorsturen
16.30
Toeing in
•
•
•
•
Meestal niet voet/onderbeen, maar endo heupen
Geen klinische consequenties
98-99% corrigeert vóór 12e jaar
Enige effectieve behandeling is osteotomie!
NB Topsprinters hebben meer dan gemiddeld toeing-in
16.35
Take home:
Tot 12e jaar expectatief
X- en O-benen
•
•
•
0-1 jaar varus
2-7 jaar valgus
7-12 jaar naar neutraal
•
Controleer afstand tussen knieen en enkels (DIC/DIM)
•
Bij onvoldoende correctie hemi-epifysiodese
X- en O-benen
16.40
Os tibiale externum
Os tibiale externum
•
•
•
•
•
Synoniem: accessoir os naviculare
Pijnlijke knobbel binnenkant voet
X-foto: ‘extra botje’
Evt. tijdelijk inlay
Soms excisie accessoir botje
Take home:
Als steunzool niet helpt: opereren
16.45
www.kinderorthopaedie.nl
www.kinderorthopedie.nl
www.ocon.nl
Samenvatting
Kinderorthopaedie is voor 90% geruststelling
Bij twijfel dokter of ouders: verwijzing
Geneeskunde = beter maken
Geneeskunst = beter laten voelen
Meest gevraagd product:
Erkenning en geruststelling