Transcript Kinderorthopaedie

Kinderorthopaedie
Hans-Andre’ Schuppers
CV Hans-André Schuppers (1959)
Geneeskunde RU Groningen
Voorpopleiding Heelkunde MST Enschede
Agnio Orthopaedie UMCG/Wilhelmina Kinderziekenhuis
Orthopaedie opleiding OLVG Amsterdam
Sedert 1995 3e orthopedisch chirurg SMT Hengelo (later ZGT)
Sedert 2011 lid Orthopedisch Centrum Oost Nederland (OCON) binnen ZGT,
16 orthopeden
50% kinderorthopaedie, samen met Bergink en Buchholz
Tot 1½ geleden bestuurslid Werkgroep Kinderorthopaedie van de NOV
Lid van European Pediatric Orthopaedic Society
Lid CBO Richtlijnwerkgroep Klompvoet (2014 afgerond)
The Art and Practice of Children’s Orthopaedics
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Verschil kinderorthopeadie vs. andere disciplines
Zichtbaarheid
Omgaan met familie
Ruis uit omgeving
Autoriteit dokter
Schuldgevoel ouders
Diagnostiek
Erkenning probleem
Attitude
Historie
Verwachtingsmanagement
‘Recept’ Dennis Wenger
bij onschuldige afwijkingen:
• 1. Ja, uw kind heeft een probleem
• 2. Gelukkig is het geen ernstig probleem
• 3. Dit zal er gebeuren (uitleg, verwijzing naar
informatie)
• 4. Bied controle aan over 1-2 jaar
Recept Jan Visser
bij onschuldige afwijkingen:
Spreekuur
Casus 1: Brian, 7 jaar, manken
Wat wil je weten?
Anamnese
•
•
•
•
•
Trauma?
Duur klachten?
Belastingsafhankelijk?
Andere klachten?
Uitstraling? Neurologische verschijnselen?
Welk onderzoek?
Lichamelijk onderzoek:
• Looppatroon
• Functie heup/knie/enkel
• Onderzoek LWK, neurologisch
Aanvullend onderzoek:
• Bij specifieke afwijking bij LO: foto – echo
• Bij ‘vage’ pijn hele been geen foto’s: insturen
• Evt lab bij verdenking ontsteking
Welke differentiaal diagnose:
• “Hele been”: CP, C1-2 instabiliteit (Down),
spondylolisthesis, discitis, neurologie
• Heup: dysplasie, coxitis fugax, Perthes, epifysiolyse
• Knie: OD, Osgood-Slatter, discoide meniscus, tumor
• Onderbeen: stress #, botcyste
• Voet: Köhler, tarsale coalitie, apofysitis, accssoir
naviculare
• NB: surmenage, zeldzaamheden, functioneel
Welke adviezen?
• Korte duur (1-2 weken: enkele weken
expectatief, rust
• Langer bestaand/progressief: insturen
Casus 2: Caroline, 8 jaar,
scheefstand.
Wat wil je weten?
Anamnese
•
•
•
•
Trauma?
Duur klachten?
Rugpijn?
Familie-anamnese?
Welk onderzoek?
Lichamelijk onderzoek:
• Bekkenscheefstand (beenlengte verschil)
• Forward Bending Test (FBT), evt met plankje
Welke differentiaal diagnose?
•
•
•
•
Scoliose
Beenlengteverschil (anisomelie)
Fracturen
Infectie/tbc/ osteoid osteoom
Welke adviezen?
• Gibbus bij FBT > 1cm: doorsturen
• Beenlengteverschil > 1cm: doorsturen
• (scoliose opnames en lange been opnames in
1e lijn niet zinvol)
Casus 3. Arno, 12 jaar, pijn linker
knie bij voetballen
Wat wil je weten?
Anamnese:
•
•
•
•
Trauma?
Duur van de klachten?
Zwelling, roodheid?
Slotklachten?
Welk onderzoek?
Lichamelijk onderzoek:
• Functie onderzoek knie en HEUP!
Aanvullend onderzoek?
Afhankelijk van verdenking knie- of heup
afwijking : foto’s bekken of knie.
Welke differentiaal diagnose?
• OD, meniscuslesie (!), Osgood-Slatter
• Perthes, dysplasie, epifysiolyse
• (tumor, infect)
Welk advies?
Dit bestaat al 3-4 maanden, en is progressief:
Doorsturen
Casus 4.Jelmer, 13 jaar,
afwijkende thorax
Wat wil je weten?
Anamnese
•
•
•
•
Pijn?
Moeheid?
Benauwdheid?
Impact van cosmetische bezwaren?
Welk onderzoek?
• Inspectie thorax en rug
• Evt. afwezige musculus pectoralis
Aanvullend onderzoek?
Geen consequenties voor beleid
Differentiaal diagnose?
• Pectus excavatum
• Poland syndroom (pectoralis aplasie)
Advies?
• Bij lichamelijke of psychische klachten:
verwijzing naar gespecialiseerde kinderthoraxchirurg voor evt. operatie.
• Indien geen klachten: expectatief.
Bespreking 4 topics
1.Hypermobiliteit (HM)
•
•
•
•
•
Synoniem: hyperlaxiteit
Relatief begrip: in den beginne bij iedereen
Neemt na geboorte af in de tijd
2-10% bevolking heeft overmatige HM
Meer bij vrouwen en in bepaalde families
Klachten:
•
•
•
•
•
Subluxaties (o.a. schouders, knieschijven)
Veelvuldig zwikken (enkels)
‘Clicks and clunks’ in diverse gewrichten
Pijn
Moeheid
Lichamelijk onderzoek
•
•
•
•
Platvoeten
Overstrekte knieen
Lateralisatie knieschijven
Multidirectionele instabiliteit
Differentiaal diagnose:
•
•
•
•
Ehlers-Danlos (vaten,huid)
Down (heupen)
Marfan (ogen, hart, scoliose)
Larsen (luxaties heupen/knieee0
Diagnostiek:
• Klinische testjes HM
• Evt. consult klinisch geneticus
Behandeling:
• Niets veranderd beloop HM!
• Bij zwikken/subluxaties: evt. FTh voor trainen
beschermende reflexen
• Adviezen voor sport
• Evt. tijdelijk steunzolen/bracejes
Prognose:
• Men groeit erover heen (behalve syndromen)
• Meer blessures bij zware sporten
• Mogelijk iets meer arthrose bij veel subluxaties
• Sommige sporten gaan juist beter: turnen?
2.Triggerduim
• Meestal vanaf geboorte, of in loop van 2 jaar
• 25% tweezijdig
• Vaak aangezien voor post-traumatisch
Onderzoek:
• Gefixeerde flexiestand (soms met klik op te
heffen)
• Knobbeltje palmair thv A1-pully
• Aanvullend: X/foto bij twijfel
Differentiaal diagnose
• Post-traumatisch
• Congenitale aplasie extensor pollices brevis
Behandeling
• Spalkje meestal zeer moeilijk en niet effectief
• Klieven A1-pully vóór 4e jaar
• NB 5% recidiefkans
3.Heupen
Leeftijdsverdeling
0 -----------------dysplasie----------------------------18
---(2)-3-fugax---6--------------------(12)----------------(2)----4---Perthes--8-----------------(13)----------------------------(6)-------------11-epifysiolyse-15-(18)
---------------------------------(10)--12-snapping hip-18
Heupdysplasie
CB-arts stuurt kind naar huisarts met briefje:
“beenlengteverschil/abductiebeperking”.
Wat doe je?
Je kúnt:
•
•
•
•
•
Anamnese: familie, stuit, syndroom
Beenlengte beoordelen
Abductie meten
Handgrepen uit boekje  :Ortolani/Barlow
Enz.
Maar……
Indien CB-arts reeds verdenking heeft uitgesproken……
……….beter gelijk echo/foto aanvragen:
- indien niet afwijkend > retour CB
- indien afwijkend > insturen
NB: kind met dysplasie kan altijd klachten ontwikkelen!
Take home: bij verdenking > echo
Coxitis fugax (3-6)
‘verkoudheid van de heup’
• Pijn, manken, stijve heup
• Niet echt ziek, geen hoge koorts
• Mogelijk periode ervoor viraal infect
Diagnose per exclusionem:
• Bij twijfel: lab, echo
• Indien gb: week expectatief, NSAID, rust
• Bij koorts/ziek: insturen
NB 2-3 % van coxitis fugax krijgt Perthes!
Take home: na 3 maand X-bekken
Perthes (4-8)
• Avasculaire necrose epifyse femurkop
• Van asymptomatisch tot onbelastbaar
• Nog steeds geen duidelijke oorzaak
• Veel indelingen/classificaties: weinig nut
Historie van behandelingen
•
•
•
•
•
•
2 jaar tractie (in revalidatie centrum)
2 jaar abductie-brace
2 jaar gipsbroek
2 jaar rolstoel
2 jaar krukken, onbelast
Stand veranderende operaties kop/kom
Uitkomst behandelingen
• onset < 6-8 jaar: 95% goed resultaat
• onset > 6-8 jaar: 60% goed resultaat
Conclusies:
• Geen enkele behandeling heeft geen invloed
op natuurlijk beloop, dus supervised neglect
• Geen indicatie voor routine MRI enz. gewone
foto’s volstaan om stadium in te schatten
Take home:
Verwijzen voor uitleg en begeleiding
Geen spoed, tussentijds symptomatisch behandelen
Epifysiolyse (11-15)
• Verglijden femurkopepifyse
• Meisjes >> jongens, meestal kniepijn!
• 20% tweezijdig
• Overgewicht: ”an obese adolescent with a limp has
epiphysiolysis until proven otherwise”
Behandeling
Afhankelijk van acute of chronische vorm
repositie of fixatie in situ (soms preventief ook
andere kant)
Take home:
Manken en vage knieklachten: onderzoek heup!
Snapping hip (12-16)
• “heup steeds uit de kom”, “knappen”, “pijn”
• Relatieve verkorting tr.liotibialisof iliopsoas
Onderzoek
• Bij lich.onderzoek in ligging meestal gb
• Patient kan meestal zelf demonstreren
• Evt. echo
Beleid
•
•
•
•
•
Uitleg
Rust
FTh (rekken pees)
Z.n NSAID’s
Zeer zelden operatie
Take home:
Onschuldig, alleen bij onrust verwijzen!
4.Pectus excavatum
• ‘trechterborst’ , ‘deuk’
• i.t.t Pectus carinatum: ‘kippenborst’, ‘bult’
Beloop
• Zelden benauwdheid , vermoeid
• Meestal cosmetisch, klacht in puberteit
• Door toename subcutis, beharing, spieren,
borsten vaak minder opvallend in loop der
jaren
Behandeling
• Excavatum : expectatief of thoraxchirurg
• Carinatum: brace met pelotte, thoraxchirurg
Take home:
Asymptomatisch: expectatief
Symptomatisch: kinder-thoraxchirurg
Varia?
Torticollis
• Intramusculair hematoom sternocleidomastoideus
bij bevalling
• 90% verdwijnt vanzelf, mag jaar afwachten
• Acuut ontstaan kan bij trauma of luchtweginfect
• Nut FTh/braces niet aangetoond
Beleid
Take home:
Indien na 3 jaar niet beter: operatie
Cave: gelaats-asymmetrie
Platvoeten
• “Als je bij ieder kind dat op je spreekuur komt
eerst de steunzolen verwijderd, dan heb je die
dag in ieder geval één goede daad gedaan”
Jan Douwes Visser)
• ‘If children with flatfeet were to walk on their
vhands, they would be called flathanded”
(Robert Salter)
Beleid
• Soepel/asymptomatisch: expectatief
• Stug/symptomatisch: doorsturen voor
- stevige contrefort
- hielbakje
- inlays
- ‘kegeltjes’
Cave: behandelde kinderen ‘lower selfesteem’!
Take home:
Stug/symptomatisch: doorsturen
Toeing-in
•
•
•
•
Meestal niet voet/onderbeen, maar endo heupen
Geen klinische consequenties
98-99% corrigeert vóór 12e jaar
Enige effectieve behandeling is osteotomie!
NB Topsprinters hebben meer dan gemiddeld toeing-in
Take home:
Tot 12e jaar expectatief
X- en O-benen
• 0-1 jaar varus
• 2-7 jaar valgus
• 7-12 jaar naar neutraal
• Controleer afstand tussen knieen en enkels (DIC/DIM)
• Bij onvoldoende correctie hemi-epifysiodese
Take home:
DIC/DIM > 8 cm :doorsturen
Os tibiale externum
•
•
•
•
•
Synoniem: accessoir os naviculare
Pijnlijke knobbel binnenkant voet
X-foto: ‘extra botje’
Evt. tijdelijk inlay
Soms excisie accessoir botje
Take home:
Als steunzool niet helpt: opereren
Samenvatting
Kinderorthopaedie is voor 90% geruststelling
Bij twijfel dokter of ouders: verwijzing
Geneeskunde = beter maken
Geneeskunst = beter laten voelen
Meest gevraagd product:
Erkenning en geruststelling
Bedankt!