Transcript De powerpointpresentatie

Artrose,
Einde oefening?
dr HJCM Pleumeekers
Huisartsgeneeskunde
NHG congres 19 November 2010
Verwachting deelnemers
 Nieuwe, diagnostische mogelijkheden.
6,3%
 Nieuwe, medicamenteuze interventies.
10,3%
 Het nut van fysiotherapie en niet-medicamenteuze therapieën.
39,6%
 Nieuwste, chirurgische interventies.
2,9%
 Een meer actieve rol als huisarts.
39,7%
 Ik vind alle workshops interessant en heb op goed geluk gekozen.
1,1%
4 deskundigen
 dr Bèr Pleumeekers, huisarts
 dhr Sven Bonardt, fysiotherapeut
 dr Koen Bos, orthopedisch chirurg
 prof dr Sita Bierma-Zeinstra, onderzoek artrose/bewegingsapparaat
10 stellingen
 U stemt voor of tegen
 Discussie
 Achtergrondinformatie
 Take-home
Diagnostiek artrose knie en heup
60%
53%
Stelling 1.
50%
De kans op radiologisch aantoonbare
gonartrose bij een 55 jarige man met een
pijnlijke rechter knie en ochtendstijfheid
gedurende 10 minuten en crepitaties in de
knie bij lichamelijk onderzoek is…
 Laag (< 25%)
 Hoog (> 50%)
40%
30%
20%
10%
0%
47%
Gonartrose ACR
Kniepijn +
§
Leeftijd > 50 jaar ×
§
Ochtendstijfheid < 30 min
§
Crepitaties
§
Gevoelige benige structuren
§
Verbreding benig deel van de knie
§
Geen temp verhoging knie
•
Bij ≥ 3 criteria
kans op
gonartrose > 62%
•
Bij ≤ 2 criteria
kans op
gonartrose < 4%
×
×
Diagnostiek artrose knie en heup
90%
83%
80%
Stelling 2.
70%
MRI onderzoek van de knie is een welkome
aanvulling bij de diagnostiek van artrose van
heup of knie door de huisarts …
60%
50%
40%
30%
 Juist
 Onjuist
20%
10%
0%
17%
MRI onderzoek
1.
Onduidelijke relatie tussen MRI en kliniek
2.
Gebrek aan onderzoeken naar doelmatigheid
3.
Beperkte capaciteit van MRI
4.
Relatief duur
Take-home
• Gebruik klinische criteria om artrose van heup of knie uit te
sluiten dan wel te bevestigen
• Laat alleen een röntgenfoto maken bij differentiaal
diagnostische onzekerheid of onvoldoende informatie op basis
van klinische criteria
• Laat MRI-onderzoek van knie of heup bij verdenking artrose
voor de tweede lijn
Medicamenteuze behandeling
90%
82%
Stelling 3.
80%
Bij patiënten met pijn of een functiebeperking
als gevolg van heup- of knie artrose dient
men eerst te starten met een
proefbehandeling van de maximale dosis
paracetamol gedurende minimaal 2 weken.
70%
60%
50%
40%
30%
20%
 Juist
 Onjuist
10%
0%
18%
Paracetamol vrs placebo
1.
Pijn
PCM beter dan placebo
(8/11)
2.
Stijfheid
PCM niet beter dan placebo
(0/3)
3.
Functie
PCM beter dan placebo
(4/5)
4.
Overall
PCM beter dan placebo
(1/2)
NSAID’s vrs Paracetamol
1.
Pijn
NSAID beter dan pcm
(11/14)
2.
Stijfheid
NSAID beter dan pcm
(5/6)
3.
Functie
NSAID beter dan pcm
(2/3)
4.
Overall
NSAID beter dan pcm
(5/9)
Echter bij milde klachten: NSAID = Paracetamol
Medicamenteuze behandeling
70%
65%
60%
Stelling 4.
Locale toepassing van NSAID’s in de vorm
van crèmes zijn effectief in de behandeling
van patiënten met artrose van de knie of
het heupgewricht…
50%
40%
30%
20%
 Juist
 Onjuist
10%
0%
35%
Topicale NSAID’s vrs placebo
1.
Pijn
t-NSAID beter dan placebo
(7/13)
2.
Stijfheid
t-NSAID beter dan placebo
(2/4)
3.
Functie
t-NSAID beter dan placebo
(4/8)
4.
Overall
t-NSAID beter dan placebo
(3/4)
Echter, alleen bekend voor knie en handartrose
Topicale capsaicine vrs placebo
1.
Pijn
t-Caps beter dan placebo
(7/10)
2.
Stijfheid
t-Caps niet beter dan placebo
(0/1)
3.
Functie
t-Caps beter dan placebo
(2/4)
4.
Overall
t-Caps beter dan placebo
(3/3)
Take-home
• Bij patiënten met artrose van de knie of heup is de
behandeling gericht op: vermindering van de pijn, verbeteren
van de functionaliteit en verminderen van de stijfheid.
• Experimenteer in het beginfase met zalven die NSAID’s of
capsaicine bevatten. Ze geven een redelijke pijnstilling en
verbeteren de functie bij patiënten met artrose van knie of
hand.
• Begin bij patiënten met artrose van heup of knie, alvorens te
starten met NSAID’s, met een proefbehandeling paracetamol
van 4 dd 1 gram gedurende 2 weken.
Fysiotherapie
100%
90%
Stelling 5.
Het nut van oefentherapie kan bij de
behandeling van artrose niet voldoende
benadrukt worden…
86%
80%
70%
60%
50%
40%
 Juist
30%
 Onjuist
20%
10%
0%
14%
Fysiotherapie
80%
Stelling 6.
70%
De effecten van oefentherapie zijn groter,
naarmate de artrose uitgebreider is…
60%
67%
50%
40%
33%
30%
 Juist
 Onjuist
20%
10%
0%
Fysiotherapie & voorlichting
 Het is voor de patiënt moeilijk om alle informatie te bevatten wanneer die in
één sessie gegeven wordt.
 De voorlichting moet afgestemd worden op de individuele patiënt, rekening
houdend met illness beliefs, controllability en durability
Oefentherapie
 Oefentherapie moet bestaan uit:
- Spierversterkende oefeningen
- Verbeteren uithoudingsvermogen

Patiënten moeten worden gestimuleerd de oefentherapie zo lang
mogelijk vol te houden
- zo nu en dan herhaalsessies
Take-home
• Geef reeds in een vroeg stadium bij artrose van
knie of heup, voorlichting aan de patiënt over de
invloed van Lifestyle op het beloop.
• Begin zo vroeg mogelijk met oefentherapie, dan is
het effect het grootst
• Motiveer de patiënt om door te gaan met
oefentherapie om zodoende de effecten langer te
behouden
Braces en zooltjes
60%
52%
Stelling 7.
50%
Braces en zooltjes zijn een nuttige aanvulling
op de behandeling van patiënten met artrose
van de heup of de knie…
40%
30%
20%
 Juist
10%
 Onjuist
0%
48%
Take-home
• Braces en zooltjes zijn altijd duur en meestal
waardeloos
Chirurgische behandeling
90%
Stelling 8.
Artroscopie met lavage van de knie
heeft in het algemeen een
gunstige invloed op de pijn en
verbetert de functie bij patiënten
met gonartrose…
70%
60%
50%
40%
30%
22%
20%
10%
Juist
Onjuist
78%
80%
0%
Artroscopische lavage knie
 Artroscopische lavage en nettoyage van de knie hebben
geen positief effect op pijnscore en de kwaliteit van leven
 Alleen bij slotklachten met grote fragmenten kan AL
overwogen worden.
Chirurgische behandeling
80%
Stelling 9.
70%
Het is aangetoond dat een valgiserende tibiakoposteotomie bij gonartrose beter is dan
conservatieve behandeling…
60%
76%
50%
40%
30%
 Juist
20%
 Onjuist
10%
0%
24%
Tibiakop-osteotomie
 Valgiserende TKO leidt tot pijnreductie en functieverbetering
 Er is geen bewijs dat TKO beter is dan conservatieve behandeling
 75% is pijnvrij gedurende 10 jr
 Activiteiten niveau en levensverwachting bepalen mede de keus van HTO
of UKP
 UKP is definitief en heeft minder complicaties
Chirurgische behandeling
80%
Stelling 10.
70%
Bij een patiënt, met een heupartrose, die jonger is
dan 55 jaar, is de kans om 10-jaar na een
correctieve osteotomie nog pijnvrij te zijn,
minder dan 50% …
60%
68%
50%
40%
32%
30%
 Juist
20%
 Onjuist
10%
0%
Heup Osteotomie
 HO geïndiceerd bij jonge mensen met lichte coxartrose met
corrigeerbare afwijkingen
 Bij jonge patiënten met HO is de 10-jaar pijnvrije interval >
80%
 Bij oudere patiënten met vergevorderde klachten Total Hip
Operatie
Take-home
• Verwijs patiënten met gonartrose voor lavage
alleen bij evidente slotklachten
•Verwijs patiënten met gonartrose en een actieve
levensstijl die therapieresistent zijn voor een
Tibiakop-osteotomie
•Verwijs jonge, therapie resistente patiënten met
coxartrose voor een correctie osteotomie
Actieve rol huisarts
• Vakmanschap
• Terughoudendheid bij de prescriptie
• Helder over bewegen en afvallen
• Gericht verwijzen