Transcript 心理病(變)態者
再論性侵害加害人的評估與處遇： 心理病(變)態者 名詞中譯 • 英文原意為『心理有病的人』 – – – – 請參考電影『鵝毛筆(Quills)』 該片演出法國拿破崙時代的薩德侯爵(Sade) SM: Sadism & Masochism 當時的Asylum(療養院)居住的人都稱為 psychopath，包括： • 流浪漢 • 精神失常的人 • 道德失常的人(手法殘忍的犯人與性變態犯人) 心理變態 在西方社會是一般人朗朗上口的字 日本人稱為『心理变态』 香港譯為『心理變態』 在我們文化中最相近的字眼卻是『變態』 或『心理變態』，但這個字眼有汙辱、貶 低的意味。 • 所以採取原意，譯為『心理病態(者)』 • 精神科醫師翻譯為『精神病態』 • • • • 心理病態性 -Psychopathy- • 目前在臨床心理學中的病理研究發現 – 可能是一種障礙，甚至是缺陷 – 未必然是一種人格疾患(目前認為是一種人格障 礙) • 建議譯為『心理病態性』 心理病態診斷的重要貢獻者 • Dr. Cleckley (1941) – A psychiatrist in U.S.A – BOOK -“The Mask of Sanity” • Dr. Hare (1985, 1991, 2003) – A clinical psychologist (Forensic) in Canada – Test -“Psychopathy Checklist (PCL)” Cleckley’s Psychopathy Hare’s Psychopathy 診斷與衡鑑 心理病態 • 台灣的精神科醫師翻譯為精神病態 • 不是醫學診斷 • 法律名詞 – 在歐美國家有Sexual Psychopathy Act • Mental disorders • Psychopathic personality • Paraphilias • 心理學的一種診斷或者心理診斷 心理病態(性)的心理診斷 • Dr. Hare, Roberts D. • 常用的工具 – PCL-R (Psychopathy Checklist- Revised, 2nd ed.)(Hare, 1985, 1991, 2003) – PCL:SV (Psychopathy Checklist: Screen Version)(Hart, 1995) – PCL:YV (Psychpathy Checklist: Youth Version)(Forth, 2003) • 近20年的用在臨床與研究上的黃金標準 – 近一兩內有爭議 PCL • PCL(1985) – 22 items • PCL-R(1991) – 20 items • PCL-R(2nd ed.) (2003) – 20 items – Criterion updated 心理病態(性)的心理診斷 • 根據上述20項診斷標準去評分 – – – – 0=完全沒有 1=部分資料支持 2=符合 X=無法評估 • 常模與切點 – 向度評估：心理病態性的程度 – 類別評估：心理病態的診斷 心理診斷資料的來源 • PCL系統評估工具，所需要的資料來源 – 會談(提供建議的會談結構) – 檔案資料 – 犯罪資料 • 需要受過訓練的臨床心理師或精神科醫師 – 為了避免誤診 – 其他人員可以接受訓練，並在臨床心理師與精 神科醫師的督導下才可用於研究或臨床 PCL-R的切截分數 • 以研究為目的的主要切截分數為30分 • 以司法為目的的切截分數為30分 • 以臨床為目的的切截分數為25分 PCL-R的結構 • 二因素結構 • 三因素結構 • 四因素結構 三因素模式 • 三階層因素(Cooke et al. 2004) – 因素一: 傲慢欺瞞人際型態 – 因素二: 情感缺損型態 – 因素三: 衝動與不負責行為型態 – 僅保留原有20項評分中的13項 • 7 items were deleted due IRT (ICCs) • 11, 12, 13, 17, 18, 19, 20 四包裹因素模式 • 利用結構分析 PCL-R的效度 • 預測效度 – – – – – 監獄中的違規與暴力攻擊 假釋後與刑期後較快再犯 假釋後違規次數 預測暴力與攻擊 家庭暴力的攻擊 • 心理變態罪犯釋放五至六年的再犯率約為 非心理變態罪犯的四至五倍(Quinsey, Harris, & Rice, 1995; Serin & Amos; 1995) (再犯約為60%~80%) 心理病態與反社會性人格疾患 • APD的最大問題 – 信度：高診斷者間信度 – 效度：就有待考驗 – 類化性：??? • 心理病態是嚴重的反社會性人格違常 • 心理病態確認是人格問題，反社會性人格 疾患確認是行為問題，但不一定人格有問 題 心理病態的分類 Cleckley’s Psychopathy • Two types: – Idiopathic (primary) vs Neurotic(secondary) • Idiopathic psychopath – Classic – Explosive – Manipulative • Secondary psychopath – Pseudopsychopath or Sociopath Low- & High- Anxious Psychopaths • Cleckley’s Psychopathy • Hare’s Psychopathy • New research paradigm – Distinct of low & hi Linguistic differences among psychopaths • WISC or WAIS PIQ>VIQ aggressive • WISC or WAIS VIQ>PIQ manipulaitve Herve’s Psychopathy • • • • The classic psychopaths The explosive psychopaths The manipulative psychopaths The pseudopsychopaths (sociopaths) Frick’s Psychopathy • Applied to children or teenagers – Thepsychopathic conduc/high psychopathys group (The classic psychopaths) – The Callous-unemotional group (The explosive psychopaths) – The Pure Narcissistic type (The manipulative psychopaths) – The impulsive conduct-pure manipulative group (The pseudopsychopaths; sociopaths) 心理病態 • 在犯罪心理學中的地位 – – – – 暴力犯 毒品犯 性侵 家庭暴力 • 發顯的問題(犯罪)為其主要的臨床問題 心理病態的流行率 • 一般人口約佔1-2% • 在監獄或矯治機構約佔15%-30% – – – – 性侵害犯15%-30% 暴力犯15%-30% 毒品犯12% 家暴犯15-40% 心理病態的其他特徵 • • • • • • • 智能與一般人差不多(有些研究指出較高) 測謊逃不過 工具性暴力與情緒性暴力 冷血手段比較殘忍冷血 殺人與非心理病態罪犯差不多 是戰鷹?或騙子?都是 犯罪枯竭效應(burn-out effect)?沒有 預測犯罪行為的特徵 • • • • • • 陌生人受害者 工具性暴力、性侵、家暴 報復手段 容易酒醉出事 易於使受害者受苦 工具性衝動犯行(instrumental impulsivity) 病因 心理病態的病因論 • 目前對犯罪成因的看法是『路西佛效應』 Lucifer effect- – 後天環境與教養為主因 • 心理病態也是一樣 心理病態病因：後天環境與教養 • 後天環境中的『家庭教養』為主因 • 家庭教養 – 父親為關鍵 – 教養方式為~嚴厲且溺愛 McCord & McCord (1964) 自律神經系統低反應性假說 -Autonomic Hypo-reactivity Hypothesis- • 基本上生理體質上自律神經系統的低反應 性是更容易造成心理病態的原因之一 – 爬蟲類狀態(reptilian state) • Snake in Suit 心理病態的形成 • 後天家庭教養與自律神經系統低反應性， 形成了兩類不同的心理病態 – 原發性(primary) • 生理體質與後天家庭教養 – 次發性(secondary) • 後天家庭教養 • 表現型上焦慮與否是鑑別原發與次發的主 要關鍵 病理 心理病態的病理理論 • • • • • • 低恐懼假說(low fear hypothesis) 低焦慮假說(low anxiety hypothesis) 無良知假說(without-conscience hypothesis) 被動學習不佳假說(poor avoidant learning hypothesis) 反應調控理論(response modulation hypothesis) 無情感假設(callousness hypothesis) Newman的反應調控理論 • 賭博遊戲-『獎賞與懲罰同時出現時，才會 出現一直持續選擇獎賞』 • 心理病態個案在訊息處理上的瑕疵 – 當有個案所需要的東西出現時，會不顧一切地 (不管週遭是否出現一些重要訊息) 去得到他所 需要的東西。 – 具有具體特定意義(vs模糊抽象意義)、不具情感 意義(vs有情感意義)以及具視覺意義(vs語意意 義)的刺激，較會吸引個案的主要注意力 – 研究中只要把刺激呈現的間隔時距加長，「一 直選擇獎賞」的這個現象就會不見 無情感假說 -Callousness or Unemtionality Hypothesis- • Theory of mind of others, but no theory of mind of their own • 無情感或無法覺察自身情感 – alexithymia • No empathy • Mirror neuron??? 心理病態的處置與治療 心理病態的法律處遇 • 法律處遇 – 加重刑期 – 單獨監禁請參考療效研究的”監獄教育” – 法律監護社區治療最需要的 • 由於心理病態的診斷會影響法律判決 – 所以在USA與UK體系，可以使用此量表來進行 診斷的人員是極度受限制的。 目前心理治療的成效 • Seto & Barbaree (1999)的研究 • Hare, Clark, Grann, and Thornton(2000)的研 究 • Looman et al. (2005)的研究 • Thornton & Blud (2007)的回顧性文獻 Seto & Barbaree (1999)的研究 • 研究治療者對接受治療之心理病態受刑人的療效 評估與之後再犯的關係 – X：高低心理病態組×治療評估療效好壞 – Y：再犯率(所有犯罪與嚴重犯罪) • 採用團體認知行為治療，每天進行，持續至少五 個月 • 研究結果 – 高心理病態性且治療者療效評估佳組，在所有犯罪再 犯率表現上是其他三組的3倍 – 高心理病態性且治療者療效評估佳組，在嚴重犯罪再 犯率表現上是其他三組的5倍 Looman et al. (2005)的研究 • 研究治療者對接受治療之心理病態受刑人 的療效評估與之後再犯的關係 – X：高低心理病態組×治療評估療效好壞 – Y：再犯率 • 採用團體認知行為治療，每天進行，持續 至少五個月 • 研究結果 – 高心理病態組>>低心理病態 – 高心理病態性且治療者療效評估佳組再犯率>> 其他三組(三組間沒有差異) Hare, Clark, Grann, and Thornton(2000) 的研究 • 研究目的比較高心理病態受刑人參加治 療與未參加治療的療效 • 治療內容為憤怒控制與社交技巧團體心理 治療 • 用統計控制年齡與一些犯罪史的資料 • 追蹤再犯率 – 未參加治療再犯率：58.8% – 參加治療者再犯率：85.7% Thornton & Blud (2007)的文獻回顧(1) (1)以一般學界與實務界認為個別認知行為治 療可能是有效治療心理病態成人個案的方 法，這個看法不一定是對的。對高心理病 態性的成人個案，短期個別認知行為治療 反應不佳。長期認知行為治療療效研究呈 現衝突結果：密集性長期認知行為治療有 降低再犯的效果，但一般長期認知行為治 療卻出現增加再犯的情況。 Thornton & Blud (2007)的文獻回顧(2) (2)治療社區(therapeutic community，常採用 團體心理治療)會增加高心理病態性成人個 案的再犯。 (3)監獄教育(Prison Education)會增加將近快一 半的高心理病態性成人個案的再犯。 (4)表達性心理治療(expressive psychotherapy) 對高心理病態性成人個案不會增加再犯。 Thornton & Blud (2007)的文獻回顧(3) (5)高頻率的折衷心理健康服務(eclectic mental health services)對高心理病態性成人個案有 些許的行為療效，但沒有針對再犯進行統 計。 (6)上述這些療法或處遇對低心理病態性成人 個案均有降低再犯的效果。 Thornton & Blud (2007)的文獻回顧(4) (1)密集長期認知行為治療對於心理病態性得分高與 得分低的兒童及青少年罪犯有同樣的治療效果， 且可降低再犯。而且並無任何資料可以支持密集 長期的認知行為治療會對兒童及青少年罪犯有負 面影響。 (2)其他處遇，如法律監護與家長管束，均會增加高 心理病態性兒童與青少年個案增加再犯；這些非 認知行為治療的處遇，對於低心理病態性之兒童 及青少年個案卻有助於降低再犯率。 一些學者的看法(1) • Hare(1996)認為由於心理病態在團體中會學 會更多操弄他人的方法與能力，因此建議 不應進行團體心理諮商與治療以及也不應 進行領悟性(insight)取向的心理治療 • Rice et al (2001)建議應該採用個別治療，而 且必須在法律監護下進行 一些學者的看法(2) • Meloy (1998, 2002) 建議採用個別深度心理 動力性心理治療(沒有實證為依據) 對PCL-R>30以上的個案不建議治療 一些學者的看法(3) • Thornton & Blud (2007)等人認為 – 1.應該從兒童青少年開始治療 – 2.應該採個別長期密集認知行為治療???? • Abracen, Looman, & Langton (2008) – 基本上同意Thornton & Blud的看法 – 但認為個別長期密集認知行為治療是有問題 的??? – 他們認為表達性心理治療 Meloy對心理病態心理治療的看法 • PCL-R≧30的個案不應在社區中進行任何心 理治療。 • PCL-R ≧30的個案若要進行治療，一定要在 限制性的環境中進行，如住院治療、環境 治療或法律監護 下列個案禁忌任何形式的心理治療 • Meloy認為下列個案，禁忌任何形式的心理 治療： 1.個案史中出現導致受害者受傷、殘障或死亡的 虐待攻擊行為出現 2.對自身行為完全沒有懊悔、辯白與合理化者 3.智能超過平均數兩個標準差(優秀與智能障礙) 4.個案史中沒有能力或傾向去與他人形成羈絆或 情感依附 5.當個案沒有任何明顯外顯行為就讓有經驗的治 療者感覺有深層害怕被侵害的恐懼(atavistic fear) 治療方向與方式(一) • 應在法律監護下進行心理治療 – 多利用轉移性機構來延長法律監護 • 採用密集、長期個別心理治療 – 不要用團體心理治療 – 表達性心理治療或認知行為心理治療 治療方向與方式(二) • 不要去治療心理病態有關的特質 – 去治療與心理病態無關卻與臨床問題有關的變 項 – 去處理心理病態在治療中出現的干擾行為 • 團隊教育、督導以及定義清楚的操作程序 用以維持界線以及避免被操弄 • 從兒童、青少年期就開始治療 新的治療方法 • 基於反應調控理論(訊息處理模式)心理病理 研究之認知行為治療 – 將它當成一種缺陷、障礙、疾病來處置 – 設計電腦程式來操弄治療並評估效果 • 素材設計的問題 • 類化到真實情境的問題 摘要 • 心理病(變)態 – 是特定心理診斷類別，不是心理有病的簡稱 – 矯正機關中五個受刑人有一個是(不是少數) – 再犯個案中兩個有一個是(高再犯個案) – 需督導或同儕督導的協助(有高超欺騙操弄技巧) – 不易治療且不應進行以團體方式的任何處遇 – 心理治療時需要法律高度監護