Transcript Kinderen met leer en gedragsproblemen

Opvoeding of ADHD ?
Mode gril of lijdensdruk ?
Kinderen met leer- en/of
gedragsproblemen
Drukke kinderen
Overeindse dagen 2012
Marijke Nelissen Huisarts
Anne-Marie Thomaes psychiater
Tom Hendriks Kinderarts
Programma
aan de hand van een doorlopende
casus
 Diagnostiek
 Wanneer verwijzen, waarheen
 Behandeling
 Terugverwijzing
 Discussie:
 ADHD in de 1e lijn
 is ADHD een mode ziekte?
Bart-Jan, 7 jaar
 groep 3.
 Oudste uit gezin met twee kinderen. Zijn zus Marie
Claire is 4 jaar.
 Tot nu weinig bijzonders bekend. Alcohol gebruik tijdens
zwangerschap, normale bevalling na 36 wk, apgar 8-10
Anamnese door de huisarts
 Hyperactiviteit
 Impulsiviteit
 Concentratie en aandacht
 School: gedrag, leerprestaties, omgang met anderen

Thuis: gezin, opvoeding, ouder-kindrelatie, life-events
 ontwikkelingsanamnese
 Familie
 Comorbiditeiten / Overige ziekten
Plan na dit 1e consult:
 Bart Jan zelf ook een keer zien: eigen indruk en LO
 Verzamel informatie: contact met school evt schoolarts
via GGD
 Verwijzing?
ontwikkelingsanamnese

Zwangerschap / geboorte

Voedingsanamnese:

Slaapanamnese:

Spraak / taal ontwikkeling

Motorische ontwikkeling

Zindelijkheid

Sociale ontwikkeling: hechting / contact met andere kinderen

Seksualiteit

Familie: contact en opvoedproblemen

Activiteiten
Verwijsmogelijkheden
 Opvoedings problematiek
 Bureau jeugdzorg
 Centrum jeugd en gezin
 1e lijns psycholoog
Bureau Jeugdzorg.
 Bij opvoedingsproblemen (0-18 jaar) met kenmerken
van
ADHD, en vermoeden van rol van
systeemfactoren of complexe
gezinssituatie
BartJan , 12 jaar
 groep 8
 Journaal: wond aan voorhoofd en gebroken been. Verder
wat BLWI, waarbij de laatste keer naar voren kwam dat
hij af en toe rookt
Verwijsmogelijkheden
 E/ Ongecompliceerde ADHD
 1e lijns psycholoog
 Kinderarts
 Vrijgevestigd psychiater
ADHD modeziekte!!
 Wie draaft er nou door? Diagnostiseer eerst de
omgeving, daarna het kind
NRC 2012
 Amerikaanse ADHD-scholieren krijgen wiet
voorgeschreven Algemeen dagblad 9 april 2012
 'Wie niet in de maat loopt, krijgt Ritalin‘
volkskrant 2012
Adhd
problemen in de zelfregulatie
Ontwikkelingsstoornis van de excecutieve
functies
Adhd
klinisch beeld
 Problemen met aandacht en concentratie
 Hyperactiviteit
 Impulsiviteit
 Beperkingen in functioneren op school, sociaal en/of
thuis
Klinisch beeld ADHD
Verloop van de stoornis – psychosociale verslechtering
3 Symptomen
• Aandachtstekort
• Hyperactiviteit
• Impulsiviteit
+
Comorbiditeiten
• Psychiatrische:
- CD en ODD
- Angst- en
stemmingsstoornissen
- ASS problematiek
- Drugsmisbruik
- Tics etc.
• Niet-psychiatrische:
-Dyslexie
-Dyspraxie
- Leerproblemen etc.
Functionele beperkingen
• Eigen:
-
Laag zelfbeeld
Ongelukken en verwondingen
Drugsmisbruik
Criminaliteit
• School:
- Leerproblemen/ onderprestatie
• Thuis:
- Stress onder familieleden
- Invloed op broers, zussen en ouders
• Sociaal:
-
Afwijzing door peers
Minder vrienden en ‘slechte’ vrienden
Moeite met behouden van vriendschappen
Sociaal isolement
16
Adhd
etiologie

Herediteit van 80% . Wisselwerking tussen aanleg en omgeving

Hogere activiteit van dopamine transporter:
 Onvoldoende afgifte in synapsspleet
 Te snelle heropname uit synapsspleet

Anatomische verschillen zichtbaar in
 prefrontale cortex,
 subcorticale gebieden
 cerebellum
Adhd
prevalentie
2-8% van schoolgaande kinderen tot 14 jaar.
4x zo vaak bij jongens op kinderleeftijd. Bij volwassenen
is ratio 2:1
Twee derde van deze kinderen blijft symptomen houden
op volwassen leeftijd, waarvan een derde ernstig
Adhd
behandeling
 Behandeling ADHD berust op 2 pijlers1,2:
– Gedragstherapeutische of psychosociale interventies:
• Kennis en praktische ondersteuning
• Gedrags/gezinstherapie
– Medicatie:
• Helpen bij herstel dopamine balans
• In combinatie met psychologische, gedrags- en
educatieve adviezen en therapieën2
• MTA-studie 2004: Medicatie bleek gelijk aan
combinatietherapie, maar beiden bleken superieur tov
gedragstherapie3
medicatie
 Stimulantia :
Methylfenidaat
Dexamfetamine
langwerkende stimulantia
 Atomoxetine
 Tricyclische antidepressiva
 clonidine
Bioavailability van verschillende medicatie
Mean d,l-methylphenidate
plasma levels (ng/mL)
20
Ritalin 20mg bid20 mg BID
Concerta® 54 mg
Equasym® XL 60 mg
15
Ritalin® LA 40 mg
10
5
0
0
Time (h)
5
Gonzalez MA, et al. Int J Clin Pharmacol Ther. 2002;40:175-184.
.
10
15
Adhd-medicatie
bijwerkingen
 Verminderde eetlust
 Gewichtsverlies
 groeivermindering
 Inslaapproblemen
 Palpitaties
 Hoofdpijn
 Buikpijn
 Somberheid
 Gebrek aan spontaniteit
 tics
Adhd
controles
 0m de 6 maanden
 Effectiviteit, therapietrouw
 Bijwerkingen
 Lengte en gewicht
 Tensie
 Comorbiteit , drugsgebruik
 Medicatiestops
BartJan 16 jaar
Uit het journaal:
 Behandeld met methylfenidaat
 Daarmee enkele jaren goed gegaan
 De laatste controle ontbreekt
 Er is geen nieuw recept aangevraagd
Verwijsmogelijkheden

Gecompliceerde ADHD

GGZE

Herlaarhof

Apanta
 ADHD met co-morbiditeit
 Psychiatrische problematiek
 Forse invloed
omgevingsfactoren
 Antares

Vrijgevestigd psychiater
ggze
 Wat gebeurt er met Bart Jan ?
 Telefonische screening
 Intake
 Wederik
 Catamaran
 policatamaran
Adhd
co-morbiditeit
40 - 60% odd en cd
25 - 60% dwang, angst en stemmingsklachten
40 - 60% Middelenmisbruik ( adolescenten)
20 - 30% leerstoornissen
10% tics
Autisme spectrum stoornissen
Odds ratio bij volwassen met adhd: 6.3%
Gecombineerde type > onoplettende type
Discussie: terugverwijzing
 Wie kan er terugverwezen worden naar de huisarts ?
 Wat wilt u aan informatie weten ?
ADHD zonder co-morbiditeit:
te behandelen in de 1e lijn?
 Psychoeducatie van kind en zijn omgeving: ELP of POHGGz
 Medicatie: huisarts
- creatief en fantasierijk
- energiek
- kan goed oplossingen bedenken
- enthousiast
- beweegt graag en snel
- eerlijk en rechtvaardig
- groot gevoel voor humor
- heeft originele ideeën
- is vrolijk en spontaan
- doet direct wat er gevraagd wordt
- meelevend
- onderneemt en onderzoekt van alles
- kan intens en onbezorgd genieten
- is stoer en durft veel
- scherpzinnig: hoort en ziet alles
- is gek op een feestje
Take work messages
 ADHD komt veel voor
 Aandacht hiervoor van huisarts van groot belang. Hij/zij
kan keuze maken welk traject gelopen gaat worden
 Diagnose moet gesteld worden door iemand die het
beheerst en de kennis heeft om diagnose zorgvuldig te
stellen
 Mode ziekte en gedragsproblemen met lijdensdruk uit
elkaar houden
 De huisarts zou in begeleiding een grotere rol kunnen
spelen
 Samenwerking huisarts GGzE verbeteren
ADHD video
http://www.youtube.com/watch?v=RsMgIocbNPU&feature=related