חולה עם יתר לחץ דם קשה לאיזון
Download
Report
Transcript חולה עם יתר לחץ דם קשה לאיזון
חולה עם יתר לחץ דם
קשה לאיזון
ד"ר רום קשת
פנימית ב'
בת ,70א ,4+מתגוררת בביתה עם בנה .עצמאית
וצלולה.
ברקע יתר לחץ דם הידוע מזה 6שנים ,סוכרת ואי
ספיקה כלייתית כרונית (ערכי קראטינין סביב .)1.8
אשפוז ראשון עקב severe hypertension
( .)260/100בשנה אחרונה לחץ הדם קשה לאיזון
(מטופלת בחסמי ,ACEחסמי תעלות סידן ,חסמי
ביתא ואלפא-אגוניסטים מרכזיים) ,סובלת מכאבי
ראש ולחץ בעיניים.
בבדיקתה ללא ממצא מכוון .בפונדוס ללא
פפילאדמה ,שינויים שפורשו כSevere -
.non-proliferative diabetic retinopathy
בירור ראשוני :באקו לב נמצאה מחלת לב
היפרטנסיבית ( LVHואי ספיקה דיאסטולית),
ב US-דרכי שתן :כליות קטנות ,ללא .RAS
באשפוז הועלה מינון תרופותיה -לחץ הדם
התייצב סביב .160/70החמרה חולפת בתפקוד
כלייתי באשפוז – יוחס לירידה מהירה בלחץ הדם
או להעלאת מינון ,ACE-Iאשר הופסק .רושם אז
להיענות נמוכה לטיפול תרופתי ,שוחררה להמשך
בירור בקהילה.
3חודשים מאוחר יותר – אשפוז נוכחי:
לחצי דם עד 250/110המלווים בכאבי ראש,
טשטוש ראיה ,בחילה והקאה וכן כאבי בטן
אפיגסטריים המוכרים לה מס' שנים .בעבר בירור
שכלל ככל הנראה גסטרוסקופיה ,נבדקה ע"י
כירורג שלא התרשם מבעיה כירורגית חריפה.
ברקע
מחלת לב מסתמית MILD MR -
סוכרת – ידועה מזה מס' שנים ,מטופלת פומית.
Cr. – CRFבסיס ~1.8
היפותירואידיזם – מטופלת תרופתית.
היפרליפידמיה – מטופלת תרופתית.
מחלה פפטית
– COPDעל רקע עישון כבד -ללא טיפול.
תרופות
T. SLOW K 600 mg x 1/d
T. CLONIDINE 150 mcg x 3/d
T. BISOPROLOL 10 mg x 1/d
T. DISOTHIAZIDE 25 mg x 1/d
T. SIMVASTATIN 20 mg x 1/d
T. ELTROXIN 75 mcg x 1/d
T. GLIBENCLAMIDE 5 mg x 1/d
מחלות במשפחה -אם -יל"ד וסוכרת.
הרגלים -מעשנת 40שנות קופסא .לא שותה
אלכוהול.
רגישות לתרופות -לא ידועה.
בבדיקה
255/107
לחץ דם
דופק סדיר ,60
חום ,36.8קצב נשימה 12
במצב כללי טוב ,בהכרה מלאה ,ללא כחנ"צ
ללא גודש בורידי הצוואר ,ללא אוושות מעל
הקרוטידים ,בלוטת התריס אינה מוגדלת
פונדוס – HRדרגה ,IIIללא פפילאדמה
ריאות -נשימה בועית תקינה עם כניסת אוויר
טובה ושווה דו"צ ,ללא חרחורים או צפצופים.
לב -קולות צלולים ,סדירים ,ללא אוושות.
בטן -רכה ,רגישות דיפוזית ,הכבד והטחול אינם
מוגדלים ,ללא אוושות וללא סימני גירוי צפקי.
גפיים -ללא בצקות ,רגישות בכפות הרגליים
ובשוקיים.
נוירולוגית – בהכרה מלאה ,ללא הפרעה מוטורית
או תחושתית
דפקים – תקינים דו"צ
מעבדה
גלוקוז – ,235נתרן – ,133אשלגן – ( 3בהמשך
האשפוז ערכים סביב ,2.9 – CR ,43 – BUN ,)4
עמילאז – 170
,11.4 – WBC ,14.6 – HBטסיות – 280
26.5 – PTT ,10 – PT
24 – BIC ,40 – PCO2 ,7.4 – PH
שתן כללית– חלבון> ,300מעט ,RBCללא WBC
1.2 – FT4 ,2 – TSH
. שעות24 בCC 2000 סה"כ: איסוף שתן
CCT 13
PROTEIN IN URINE/ 24h 620mg
בדיקות ובירורים
א.ק.ג NSR -
צילום חזה ב.מ.פ.
צילום בטן ריק -צואה ,גזים ,יתכן הרחבת
TRANSVERSE LOOP
אקו לב – ,LVHהרחבת MILD+ MR ,E>A ,LA
USכליות :כליות קטנות ( 8 ,7.4ס"מ) בדיקת
הדופלר תת מיטבית -בעורקים התוך כלייתים
הודגמה זרימה בתבנית תקינה ללא סימני
.RASערכי RIגבוהים בשתי הכליות כ0.85 -
משמאל ו 0.81 -מימין.
מיפוי כליות (:)TC 99M dmsa spect
ירידה ברזרבה תפקודית של שתי הכליות ,בולטת
יותר מימין ,פגם מילוי קורטיקלי בכליה שמאלית
(צלקת /ציסטה)
)9-90( 20 mcg – 24h קורטיזול בשתן
153 pg/ml – ALDOSTERONE
)75-190 upright( )25-125 supine(
0.1ng/ml/hr - PLASMA RENIN ACTIVITY
)1.9-3.9 upright( )0.5-1.9 supine(
המהלך במחלקה
200/90 במחלקה – לחצי דם סביב
T. CARDILOC 10mg X 1/d
T. CARDORAL 4mg X 2/d
T. VASODIP 20mg X 1/d
T. NORMOPRESSAN 0.15mg X 3/d
T. FUSID 80mg X 2/d
2.2 2.9 CR ,↔ BUN – תפקודי כליות
לסיכום
חולה בת 70עם יתר לחץ דם אקססיבי ועמיד
לטיפול עם עדות לפגיעה כלייתית ,לבבית ועינית.
בירור ראשוני לסיבות שכיחות ליתר לחץ דם משני
– ללא ממצא ברור.
למרות טיפול משולב מרבי – ללא הצלחה
טיפולית.
Resistant
Hypertension
defined as BP >140/90 mmHg in
patients <60 and >160/90 mmHg in
>60, despite intake of ≥3
antihypertensive medications.
suboptimal therapy or poor compliance
with medical or dietary therapy
office or "white coat" hypertension
pseudohypertension
extracellular volume expansion
ingestion of substances that can elevate
the BP
secondary hypertension
יתר לחץ דם משני
Renal Parenchimal Disease
)2-5%( הגורם השכיח ביותר ליל"ד משני
:לדוגמא
Diabetic Nephropathy
Chronic Glomerulonephritis
Chronic Interstitial Nephritis
Polycystic Disease
Renovascular Hypertension
חשד כשברקע עישוןocclusive vascular ,
/ IHD( diseaseמחלה צרברווסקולרית (PVD /
באוושה מעל העורק הכלייתי ,עלייה מתמידה של
קראטינין /עלייה תחת ,ACEIאסימטריה בגודל
הכליות ב.US-
2/3מהמקרים – אתרוסקלרוזיס (גיל> ,50יותר
בגברים)Fibromuscular dysplasia – 1/3 .
(גיל< ,50יותר בנשים).
אבחנה – + USזרימות ,מיפוי כליות ,מבחן
קפטופריל.MRA ,
Primary Aldosteronism
חשד ביל"ד +היפוקלמיה (↑ Kבשתן)
בסרום :אלדוסטרון↑ ורנין↓ עם יחס > .30
בחשד גבוה :אלדוסטרון בשתן ,חוסר דיכוי
אלדוסטרון לאחר הידרציה ( )2L Salineאו מנת
,ACEIהיעדר עלייה של רנין לאחר מנת פוסיד
והליכה של שעתיים.
מבחנים חיוביים – הדמיית אדרנלים.
Cushing Syndrome
חשד קליני (השמנה טרונקלית ,חולשת שרירים,
אוסטאופורוזיס ועוד)
: Screeningאיסוף שתן לקורטיזול או מבחן דיכוי
דקסאמתזון.
Pheochromocytoma
חשד בפלקטואציות של ל"ד ,טכיקרדיה ,הזעה
ורעד.
:Screeningאיסוף שתן לקטכולאמינים.
בחזרה לחולה
הועברה לנוירוכירורגיה.
נכרת תהליך צרבלרי שמאלי – בביופסיה:
מנינגיומה.
לאחר הניתוח :לחצי דם קלים לאיזון.
גידול מוחי כסיבה ליתר לחץ דם משני
Chronic arterial hypertension as unique
symptom of brainstem astrocytoma (Pallini
et al. 1995)
Cerebellar tumor causing hypertensive
crisis (Yagil et al., 1989)
Cerebellar haemangioblastoma presenting
as malignant phase hypertension (Mackay
et al. 1978)
Increased Intracranial Pressure
Cerebral Perfusion ↓
Vasomotor Centers
Sympathetic Nervous System Discharge
Blood Pressure ↑
Cerebral Perfusion ↑
לסיכום
למחלקה הנוירוכירורגית
לד"ר יונית מרקוס ,המכון האנדוקריני